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Artículo Original

Análisis de N2 insospechado en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas estadio clínico IA: impacto de la estadificación actual y localización del tumor

Leonardo Pankl, Gustavo Lyons, Matias Lescano, Domingo Chimondeguy

Revista Fronteras en Medicina 2013;(01):0015-0019 


Antecedentes. La correcta estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es esencial para definir el tratamiento apropiado, siendo primordial la afección ganglionar mediastinica (N2). Para ello, se cuenta con diferentes métodos de imágenes e invasivos. Los datos son confusos porque pacientes con características particulares (p. ej.: tamaño del nódulo o localización) son seleccionados por diferentes procedimientos de estadificación. El propósito de este estudio fue determinar la incidencia de afección insospechada N2, de acuerdo a la nueva subdivisión de los tumores T1 en T1a y T1b, y localización lobar, en pacientes con estadio clínico I con CPCNP.
Materiales y métodos. Diseño: estudio de cohorte retrospectivo. Se analizaron pacientes operados en un servicio de cirugía torácica con intención curativa en forma consecutiva, presentando un nódulo pulmonar de hasta 3 centímetros de diámetro mayor, sin adenomegalias hiliares ni mediastinicas en la tomografía computada ni en la región supraclavicular al examen físico, con diagnóstico final de CPNCP entre los años 2000 y 2010. La incidencia de enfermedad N2 insospechada fue analizada de acuerdo con el tamaño tumoral (hasta 2 cm, más de 2 a 3 cm), lado, localización lobar (lóbulos superiores, medio e inferiores), sexo, edad, histología e historia de tabaquismo.
Resultados. Fueron intervenidos 115 pacientes. Tamaño promedio del nódulo: 17,4 mm (6-30), 66 (57,3%) con nódulos hasta 20 mm (T1a) y 49 (42,7%) mayores de 20 mm (T1b); 18 pacientes del grupo T1a presentaron nódulos subcentimétricos. Hombres: 54,7%. Edad promedio: 61 años (44-85). Histología: adenocarcinoma (82,6%), escamoso (6,1%), bronquioloalveolar (5,2%), indiferenciado de células grandes (3,5%), adenoescamoso (1,7%) y neuroendocrino de células grandes (0,9%). Se realizó lobectomía en 101 pacientes (87,8%) y resección sublobar en 14 (12,2%); 55,2% eran fumadores, 21% ex-tabaquistas y 23;8% nunca fumaron; el 97,9% era asintomático. Compromiso insospechado N2 presente en 9 (7,8%) pacientes. Al dividir estos 9 en subgrupos, 3 fueron T1a (4,5% de este subgrupo) y 6 T1b (12,2% de los T1b) (p=0,14). Todas las afecciones N2 se observaron en tumores de lóbulos superiores o medio (9/80, 11,2%), y ninguna en lóbulos inferiores (0/35, 0%) (p=0,03). Ningún nódulo menor a 10 mm mostró enfermedad N2. Lado, edad, sexo e histología no se correlacionaron con afectación inesperada de N2 (p=ns). Supervivencia a 5 años (T1a): 91%
Conclusión. En pacientes con estadio clínico IA (T1a) el N2 insospechado es muy bajo (4,5%). La resección quirúrgica obtuvo una tasa de supervivencia a 5 años satisfactoria (91%) en este grupo de pacientes. Nódulos subcentimétricos y de localización en lóbulos inferiores no presentaron metástasis N2 inesperadas.

Background. Accurate staging in non small cell lung cancer (NSCLC) is essential to define the appropriate treatment, primary being the affection of mediastinal lymph node groups (N2). For this, many imaging and invasive mediastinal staging tests are available. The data are confusing because patients with particular characteristics (ie, node size or location) are selected for different staging procedures. The purpose of this study was to determine the incidence of unexpected N2 compromise, according the new subdivison of T1 tumors in T1a and T1b, and lobe tumor location, in patients with clinical stage I NSCLC whose initial staging evaluation included computerized tomography (CT) scans of the chest and upper abdomen, bone scans, and magnetic resonance imagery scans or CT of the brain.
Methods. This study was designed as a retrospective cohort. Analysis of consecutive patients operated on with curative intent in a single thoracic surgery department, presenting pulmonary nodule up to 3 cm in diameter, with no hilar or mediastinal lymphadenopathy on computed tomography or clinical examination in supraclavicular region, with final histological diagnosis of NSCLC between 2000 and 2010. Incidence of unsuspected N2 disease was analyzed according the tumor size (up to 2 cm, more than 2 to 3 cm), side, lobe location (upper and midde, lower lobes), sex, age, tumor type and smoking history.
Results. There were 115 patients. The average nodule size was 17.4 mm (6-30), including, 66 (57.3%) patients with nodules up to 20 mm (T1a) and 49 (42.7%) greater than 20 mm (T1b). 18 patiens of the T1a group presented subcentimeter nodules. Men: 54.7%. Mean age 61 years (44-85). Histology: adenocarcinoma (82.6%), squamous (6.1%), bronchioloalveolar (5.2%), large cell undifferentiated (3.5%), adenosquamous (1.7%) and large cell neuroendocrine (0.9%). Lobectomy was performed in 101 patients (87.8%) and sublobar resection in 14 (12.2%). 55.2% were smokers, 21% former smokers and 23.8% never smoked. 97.9% were asymptomatic. Unsuspeted N2 compromise was present in 9 (7.8%) patients. When divided into subgroups, 3 (4.5%) were T1a and 6 (12.2%) were T1b (p=0.14). All the unsuspected N2 was observed un tumors located un upper or middle lobes (9/80, 11.2%), and none in lower lobes (0/35,0%) (p= 0.03). No nodules less than 10 mm showed N2 disease. The side, age, sex, tumor type and histology does not correlates with unsuspected N2 (P=NS). N1 was observed in 11 (9.6%) patients, 5 (7.6%) in T1a and 6 (12.2%) in T1b most T1b. The five years survival was 91% in T1a, and 84% in T1b patients (p=0.12). 8 patients (12.1%) have a recurrence in T1a group and 11 (22.4%) in T1b (p=0.01).
Conclusion. In patients with clinical stage IA with nodules up to 2 cm (T1a) the incidence of unsuspected N2 disease is very low (4.5%). The surgical resection, without invasive staging, achieves a satisfactory 5 years survival (91%) in this group of patients. Subcentimeter and lower lobes nodules nodules showed no unsuspected N2 nodal metastastasis.




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Hospital Británico de Buenos Aires. Para solicitudes de reimpresión a Revista Fronteras en Medicina hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2013-03-29

Tabla 1. Características de los pacientes de acuerdo a sexo, edad, tamaño del tumor, localizació...

Tabla 2. Estaciones ganglionares afectadas según tamaño tumoral.

Tabla 3. Afectación mediastinal según localización tumoral.

Tabla 4. Estadio pTNM de acuerdo con el tamaño.

Introducción

Para el correcto tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es esencial la estadificación, siendo primordial la afección ganglionar mediastinica (N2).

Para detectar el compromiso neoplásico de los ganglios mediastinales se cuenta con diferentes métodos de imágenes o invasivos como la tomografía axial computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (PET-FDG), fibrobroncoscopia con punción transbronquial, ultrasonografía transbronquial, mediastinoscopia (MTC) y videotoracoscopia (CTVA). Sin embargo, los datos hallados en la literatura son confusos dado que pacientes con características particulares (p. ej., tamaño del nódulo o localización) son seleccionados por diferentes procedimientos de estadificación.1,2

Si bien la afectación mediastinal en pacientes con CPCNP en cT1N0M0 ha sido estimada como menor del 20%, no existen publicaciones que analizen dicha incidencia en la actual subdivisión entre estadios T1 en T1a y T1b propuesta por la séptima edición de estadificación de cáncer de pulmón.3,4

El propósito de este estudio fue determinar la incidencia de afección insospechada N2, de acuerdo a la nueva subdivisión de los tumores T1 en T1a y T1b, y localización lobar, en pacientes con estadio clínico IA con CPCNP.

Materiales y métodos

El diseño fue el de un estudio de cohorte retrospectivo.

Se analizaron pacientes intervenidos por el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Británico de Buenos Aires con cáncer de pulmón de células no pequeñas estadio clínico IA, siendo los criterios de inclusión aquellos que:

• fueron operados en forma consecutiva con intención curativa entre los años 2000 y 2010.

• presentaban un nódulo pulmonar de hasta 3 centímetros de diámetro mayor rodeado por parénquima sano, sin asociarse a adenomegalias hiliares ni mediastinicas en una tomografía computada de tórax actual. Considerándose adenomegalia a aquel ganglio mayor a 10mm en su diámetro menor y tomografía actual a aquella realizada en un período menor a 30 días previo a la cirugía.

• no poseían adenomegalias en la región supraclavicular

• no se observaban lesiones compatibles con enfermedad a distancia en la tomografía de abdomen superior.

• no poseían enfermedad a distancia en el centellograma óseo y/o resonancia magnética o tomografía de cerebro cuando fueron solicitadas (por síntomas neurológicos, dolores óseos, aumento de la Fosfatasa Alcalina en el laboratorio o por criterio de su médico de cabecera derivante)

• presentaron diagnóstico final de cáncer de pulmón de células no pequeñas con márgenes libres (resección completa) en el informe definitivo de Anatomía Patológica

• no presentaron tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia

• tuvieron un seguimiento mínimo posoperatorio de 6 meses

Posteriormente se evaluó principalmente la incidencia de enfermedad ganglionar insospechada en mediastino (N2) de acuerdo al informe definitivo de Anatomía Patológica, correlacionando la misma con:

• tamaño tumoral, de acuerdo a la nueva clasificación TNM de cáncer de pulmón (7° clasificación, 2010, según la Union Internationale Contre le Cancer [UICC] y la American Joint Committee on Cancer [AJCC]) en donde se establece como T1a: nódulo hasta 2 cm y T1b: mayor de 2 cm y menor de 3 cm.4

• lado, localización lobar (lóbulos superiores, medio e inferiores), sexo, edad, histología e historia de tabaquismo.

Análisis estadístico

Las variables continuas fueron comparadas mediante test t de Student y las variables categóricas mediante Chi cuadrado y test exacto de Fisher según corresponde. Se analizaron las curvas de sobrevida mediante el método de Kaplan-Meyer.

El seguimiento se realizó en forma periódica en conjunto con un oncólogo a la semana del egreso hospitalario, al primer, tercer, sexto, noveno y décimo segundo mes postoperatorio, con radiografía en el primero, tercero y noveno mes, y tomografía de tórax y abdomen superior en el sexto mes y al año postoperatorio. Posteriormente se continuó con control semestral y luego anual a partir del quinto año posoperatorio (siendo variable en aquellos casos que requieran un control diferente de acuerdo a su evolución clínica).

Los datos obtenidos fueron cargados en una base de datos del Servicio, la cual se completa en forma periódica hasta la actualidad.

Resultados

En el período analizado fueron intervenidos 115 pacientes en forma consecutiva que cumplían con los criterios de inclusión descriptos. El tamaño promedio del nódulo fue 17.4 mm (6-30), al subdividirlo en grupos, según la clasificación actual de acuerdo al tamaño, encontramos 66 pacientes, que representan el 57,3%, con nódulos hasta 20 mm (T1a) y 49 (42.7%) mayores a 20 mm (T1b), a su vez 18 pacientes del grupo T1a presentaron nódulos subcentimétricos.

La mayoría de los pacientes fue del sexo masculino (54.7%), con una edad promedio de 61 años (44-85). Según la historia de tabaquismo, 55.2% eran fumadores, 21% ex-tabaquistas y 23.8% nunca fumó (Tabla 1).

Casi la totalidad (97,9%) de los pacientes eran asintomáticos, siendo el nódulo un hallazgo en estudios de imágenes pedidos por otras casusas o simplemente por control de salud.

Todos los tumores fueron resecados en forma completa (márgenes libres en el estudio anátomo-patológico), y la lobectomía con vaciamiento ganglionar mediastínico fue la cirugía oncológica de elección; sin embargo, en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico elevado determinado por un equipo multidisciplinario, se decidió efectuar una resección sublobar con el vaciamiento mediastínico correspondiente, realizándose entonces lobectomia en 101 pacientes (87,8%) y resección sublobar en 14 (12,2%).

El compromiso insospechado N2 estuvo presente en 9 pacientes del total de los 115, representando el 7,8%. Al dividir estos 9 de acuerdo con el tamaño, 3 fueron T1a (correspondiendo al 4,5% de este subgrupo) y 6 eran T1b (12,2% de este subgrupo) (p=0,14) (Tabla 2).

Ningún nódulo menor a 10 mm mostró enfermedad N2. Analizando los ganglios intrapulmonares o hiliares (N1) afectados, encontramos que se presentaron en 11 (9,6%) pacientes, subdivididos.

Todas las afecciones N2 insospechadas se observaron en tumores localizados lóbulos superiores o medio (9/80, 11,2%), y ninguna en lóbulos inferiores (0/35, 0%) (p=0,03). en 5 en T1a (7,6% de estos) y 6 en T1b (12,2% de este subgrupo). De los 9 pacientes con compromiso mediastinal en 6 (5,2%) se encontraba comprometida una estación única y en 3 (2,6%) dos estaciones. (Tabla 3).

El lado, la edad, el sexo y la histología no se correlacionaron con la afectación inesperada de N2 (p=ns).

Se logró un seguimiento completo en el 82,6% de los pacientes. La supervivencia global fue del 85,3% (promedio 3 años, 0,5-10 años); estaba libre de enfermedad hasta la fecha del análisis el 80,9% y 14,7% falleció, pero la muerte por progresión correspondió al 11,6% del total.

Evaluando específicamente por subgrupos de acuerdo al tamaño, se observó una supervivencia a 5 años del 91% en T1a, y 84% en pacientes T1b (p=0,12); 8 pacientes (12,1%) presentaron recurrencia en el grupo T1a y 11 (22,4%) en el T1b (p=0,01).

El estadio posoperatorio se describe en la Tabla 4.

Discusión

La expectativa de vida de los pacientes con carcinoma broncogénico es pobre. Aunque los pacientes con enfermedad resecable en Estadio I alcanzan una supervivencia a 5 años del 80%,5,6 los pacientes con afectación metastásica de los ganglios medistínicos tiene una sobrevida muy breve. Las estrategias actuales del tratamiento recomiendan no ofrecer resección quirúrgica aislada como terapia de primera línea para estos pacientes.7 Esto significa que la estadificación cuidadosa del mediastino es esencial para evitar cirugías innecesarias. Los nuevos métodos para determinar el compromiso metastásico del mediastino, tal como las nuevas técnicas no invasivas (principalmente biopsia endoscópica transbronquial dirigida por ultrasonido y PET-FDG) son muy promisorias como métodos que mejoren la actual exactitud de la estadificación, pero son metodologías que no están fácilmente disponibles en muchos contextos clínicos. Además la mayoría de los estudios publicados para evaluar la sensibilidad y especificidad de estos procedimientos se basan en poblaciones que mayoritariamente presentan N2 clínico.8-11

Por otro lado, la realización de una mediastinoscopia en todos los pacientes con CPCNP sospechado o probado no es ni clínica ni económicamente costo-efectiva.12-17

Los resultados de estudios recientes que usan la exploración del PET-FDG han convencido a muchos expertos de considerar que la mediastinoscopia en los pacientes con CPCNP en Estadio I definidos por TAC y por PET-FDG puede ser obviada debido a la baja incidencia de metástasis ganglionares ocultas en mediastino cuando se agrega el uso del PET-FDG.20 Sin embargo, ya que esta técnica es costosa, es deseable generar recomendaciones para su uso racional y no indiscriminado a fin de evitar un aumento exponencial en los costos de salud relacionados con la estadificación del cáncer de pulmón.

En este sentido, es de gran relevancia la propuesta de subdividir a los pacientes con CPCNP en cuatro grupos de acuerdo con su presentación radiológica: grupo A, infiltación mediastinal extensa; grupo B, adenomegalias en la TAC; grupo C, sin adenomegalias pero tumores centrales o con N1 clínico; y grupo D, sin adenomegalias y tumores periféricos.3 Esto permitirá evaluar la incidencia de compromiso mediastinal en cada grupo e indicar en forma más eficiente la realización de estudios de estadificación desde el punto de vista de costo-beneficio.

El tamaño tumoral ha sido establecido en varios estudios como un factor predictivo del hallazgo de N2 insospechado en pacientes con estadio clínico I. Makoto Oda y cols. reportaron una incidencia de N2 insospechado en 0% de pacientes con lesiones subcentimétricas, 11% en lesiones entre 11 y 20 mm, y del 14% en aquellos con tumores entre 21 y 30 mm.19 Estos hallazgos y los de la presente serie avalan la subdivisión de los tumores T1 en T1a y T1b propuesta por la nueva estadificación TNM de CPCNP, y deberán ser tenidas en cuenta en las futuras recomendaciones de procedimientos de estadificación.20

Los tumores de localización central se correlacionan con una elevada incidencia de N2, como fue reportado por Frank Detterbeck.3 En esta serie, el 36% de los tumores de localización central presentó compromiso de ganglios mediastinales. Al ser un factor pronóstico detectado en la estadificación clínica como presentación radiológica correspondiente al grupo C, una agresiva estadificación mediastinal incluyendo mediastinoscopia debe ser realizada en este grupo de pacientes. Sin embargo es necesario generar consenso para establecer una definición clara y reproducible de lo que se consideran tumores centrales en base a los hallazgos endoscópicos, proximidad al hilio y/o compromiso proximal de vasos pulmonares.

De los 45 pacientes con tumores localizados en el pulmón izquierdo, en los tres únicos pacientes con N2 insospechado, los ganglios afectados fueron los de la ventana aortopulmonar, en coincidencia con los hallazgos publicados por Robert Cerfolio.21

La mediastinoscopia cervical no permite el acceso a las estaciones ganglionares subaórtica ni paraaórtica, que pueden afectarse por diseminación de cánceres izquierdos, sobre todo del lóbulo superior y del hilio. Tradicionalmente, estas estaciones se han explorado mediante mediastinotomía paraesternal izquierda22,23 y, en menor medida, por videotoracoscopia izquierda. Para evitar una segunda incisión, añadida a la de la mediastinoscopia, Ginsberg y cols., en 1987,24 revivieron una vía de acceso descrita por Specht en 1965.25 Desde la misma incisión de mediastinoscopia, mediante disección digital, se desarrolla un paso por encima del cayado aórtico. Aunque esta vía de acceso a las estaciones subaórtica y paraaórtica ha ofrecido resultados consistentes en todas las publicaciones,26-29 su uso no se ha difundido a causa de las dificultades técnicas y riesgos que plantea.

Actualmente, la combinación de mediastinoscopia cervical y videotoracoscopia izquierda es el método más utilizado para evaluar las estaciones de la ventana aorto-pulmonar y es el método de elección en todos los pacientes con indicación de estadificación invasiva con tumores localizados en el lóbulo superior izquierdo.

En coincidencia con lo observado por Schuchert y cols., no se observó afectación mediastinal en ningún paciente con lesiones subcentimétricas.2 Esta observación es de relevancia para el manejo de pacientes de alto riesgo candidatos a resecciones sublobares.

Conclusión

En pacientes con estadio clínico IA (T1a), el N2 insospechado es muy bajo (4,5%). La resección quirúrgica obtuvo una tasa de supervivencia a 5 años satisfactoria (91%) en este grupo de pacientes. Nódulos subcentimétricos y de localización en lóbulos inferiores no presentaron metástasis N2 inesperadas.

Las nuevas guías de recomendación de procedimientos para estadificación mediastinal deben tener en cuenta la subdivisión del estadio IA en T1a y T1b, para indicar en forma más eficiente la realización de estudios de estadificación desde el punto de vista de costo-beneficio

Abstract

Unsuspected N2 in patients with clinical stage IA Non-Small Cell Lung Cancer: impact of current staging and tumor location

Background. Accurate staging in non small cell lung cancer (NSCLC) is essential to define the appropriate treatment, primary being the affection of mediastinal lymph node groups (N2). For this, many imaging and invasive mediastinal staging tests are available. The data are confusing because patients with particular characteristics (ie, node size or location) are selected for different staging procedures. The purpose of this study was to determine the incidence of unexpected N2 compromise, according the new subdivison of T1 tumors in T1a and T1b, and lobe tumor location, in patients with clinical stage I NSCLC whose initial staging evaluation included computerized tomography (CT) scans of the chest and upper abdomen, bone scans, and magnetic resonance imagery scans or CT of the brain.

Methods. This study was designed as a retrospective cohort. Analysis of consecutive patients operated on with curative intent in a single thoracic surgery department, presenting pulmonary nodule up to 3 cm in diameter, with no hilar or mediastinal lymphadenopathy on computed tomography or clinical examination in supraclavicular region, with final histological diagnosis of NSCLC between 2000 and 2010. Incidence of unsuspected N2 disease was analyzed according the tumor size (up to 2 cm, more than 2 to 3 cm), side, lobe location (upper and midde, lower lobes), sex, age, tumor type and smoking history.

Results. There were 115 patients. The average nodule size was 17.4 mm (6-30), including, 66 (57.3%) patients with nodules up to 20 mm (T1a) and 49 (42.7%) greater than 20 mm (T1b). 18 patiens of the T1a group presented subcentimeter nodules. Men: 54.7%. Mean age 61 years (44-85). Histology: adenocarcinoma (82.6%), squamous (6.1%), bronchioloalveolar (5.2%), large cell undifferentiated (3.5%), adenosquamous (1.7%) and large cell neuroendocrine (0.9%). Lobectomy was performed in 101 patients (87.8%) and sublobar resection in 14 (12.2%). 55.2% were smokers, 21% former smokers and 23.8% never smoked. 97.9% were asymptomatic. Unsuspeted N2 compromise was present in 9 (7.8%) patients. When divided into subgroups, 3 (4.5%) were T1a and 6 (12.2%) were T1b (p=0.14). All the unsuspected N2 was observed un tumors located un upper or middle lobes (9/80, 11.2%), and none in lower lobes (0/35,0%) (p= 0.03). No nodules less than 10 mm showed N2 disease. The side, age, sex, tumor type and histology does not correlates with unsuspected N2 (P=NS). N1 was observed in 11 (9.6%) patients, 5 (7.6%) in T1a and 6 (12.2%) in T1b most T1b. The five years survival was 91% in T1a, and 84% in T1b patients (p=0.12). 8 patients (12.1%) have a recurrence in T1a group and 11 (22.4%) in T1b (p=0.01).

Conclusion. In patients with clinical stage IA with nodules up to 2 cm (T1a) the incidence of unsuspected N2 disease is very low (4.5%). The surgical resection, without invasive staging, achieves a satisfactory 5 years survival (91%) in this group of patients. Subcentimeter and lower lobes nodules nodules showed no unsuspected N2 nodal metastastasis.

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  30. Schuchert MJ, Abbas G, Pennathur A. Sublobar Resection for Early-Stage Lung Cancer. Semin Thoracic Surg 22:22-31

Autores

Leonardo Pankl
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina..
Gustavo Lyons
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina..
Matias Lescano
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina..
Domingo Chimondeguy
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina..

Autor correspondencia

Leonardo Pankl
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina..

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Análisis de N2 insospechado en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas estadio clínico IA: impacto de la estadificación actual y localización del tumor

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Revista Fronteras en Medicina, Volumen Año 2013 Num 01

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Revista Fronteras en Medicina

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Titulo
Análisis de N2 insospechado en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas estadio clínico IA: impacto de la estadificación actual y localización del tumor

Autores
Leonardo Pankl, Gustavo Lyons, Matias Lescano, Domingo Chimondeguy

Publicación
Revista Fronteras en Medicina

Editor
Hospital Británico de Buenos Aires

Fecha de publicación
2013-03-29

Registro de propiedad intelectual
© Hospital Británico de Buenos Aires

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