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Artículo de Revisión

Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabéticos: desafíos actuales y perspectivas futuras

Pablo Salinas, Carlos H Salazar

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2018;(04):0198-0203 


El intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabéticos se asocia a enfermedad multivaso, escenarios anatómicos más complejos y mayores retos técnicos. Aunque gracias a la evolución de las técnicas y materiales han mejorado los resultados, siempre han sido inferiores a los pacientes no diabéticos. En el terreno de la investigación, la evidencia todavía se basa en gran medida en análisis de subgrupos, contando con escasos estudios específicos de diabéticos. En esta revisión se analizan cuáles son los desafíos a los que se afronta el cardiólogo intervencionista, los recursos disponibles para enfrentarlos de acuerdo con la evidencia actual, y las perspectivas futuras sobre esta materia.


Palabras clave: diabetes, stents, cirugía coronaria , enfermedad coronaria,

Percutaneous coronary intervention in diabetic patients is associated with multivessel disease, highly complex coronary anatomy and greater technical challenges. Although thanks to the evolution of techniques and devices the results have been improved, they have always been inferior to non-diabetic patients. Data from research is still largely based on subgroup analysis, with few specific studies of diabetics. In this review we analyze which are the current challenges that the interventional cardiologist have to confront, the resources available to face them according to current evidence and the future perspectives on this matter


Keywords: diabetes, stetnt, CABG, coronary disease,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. Pablo Salinas ha recibido honorarios como orador en conferencias educativas para Alvimedica, Biomenco, Terumo, Boston Scientific.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2018-12-31

Figura 1. Mecanismos implicados en la aterosclerosis acelerada en el paciente diabético.

Figura 2. Mecanismos asociados a fallo del stent. A: mecanismos acrecentados en pacientes diabético...

Tabla 1. Principales estudios realizados con stents en población diabética

Tabla 2. Estudios en fase de diseño o reclutamiento en pacientes diabéticos con enfermedad corona...

INTRODUCCIÓN

El paciente diabético tiene una gran relevancia en los laboratorios de hemodinámica. Actualmente representan entre el 20-30% de los pacientes que son referidos a intervención coronaria percutánea (ICP) a nivel mundial1. La proyección de la enfermedad diabética, especialmente la diabetes tipo 2, es de amplio crecimiento. En el último informe de la organización mundial de la salud (OMS) se calcula que 422 millones de adultos tenían diabetes en 2014, con un ascenso de la prevalencia llegando al 8,5%2.

Aunque las guías de práctica clínica tienden a recomendar la revascularización quirúrgica sobre el ICP3, en la práctica clínica existen numerosos factores de hacen que el ICP sea el tratamiento finalmente realizado. Estos factores son: la presentación clínica como infarto agudo de miocardio con elevación del ST, la enfermedad monovaso o multivaso sin compromiso de la descendente anterior, malos lechos distales, tratamiento de injertos fallidos, comorbilidades que condicionan un elevado riesgo quirúrgico, o incluso la preferencia del paciente. Es difícil ofrecer cifras fiables por la falta de estudios específicos, pero se estima que entre un 40-60% de los pacientes con indicación de revascularización son finalmente tratados por ICP. En nuestro centro hemos analizado una serie consecutiva de primer diagnóstico de enfermedad coronaria en 5370 pacientes diabéticos no valvulares (2004-2018) y el tratamiento finalmente realizado fue la cirugía en un 13%, ICP en un 63% y tratamiento médico en un 24% (datos no publicados).

El ICP en pacientes diabéticos presenta un escenario de gran complejidad por diversos factores (Figura 1). Las características anatómicas de la enfermedad coronaria del paciente diabético son de mayor dificultad: afectación difusa (multivaso, multisegmento), vasos finos con enfermedad difusa y escasos segmentos libres de enfermedad, mayor presencia de fibroateroma de cápsula fina y mayor calcificación. Estas complejidades anatómicas demandan altos requerimientos técnicos para el ICP (manejo de bifurcaciones, oclusiones crónicas, enfermedad difusa, técnicas de modificación de placa calcificada, etc.). La enfermedad tiene un desarrollo precoz con un aumento de la probabilidad futura de nuevas intervenciones, y con una progresión acelerada comparada con pacientes no diabéticos. La respuesta a las terapias intracoronarias como angioplastia con balón y stent presenta peores resultados tanto clínicos como angiográficos en el medio y largo plazo, incrementando las tasas del fallo del stent (trombosis y reestenosis), y por tanto las tasas de nueva revascularización. Los pacientes diabéticos se acompañan de otros factores de riesgo y comorbilidades (obesidad, dislipemia, enfermedad renal) que de forma sinérgica contribuyen a potenciar los factores previamente comentados. Este acúmulo de factores interrelacionados y que se favorecen entre sí conduce a peores resultados clínicos (evento combinado definido clásicamente como muerte, infarto, nueva revascularización), no ya solo del ICP sino también del tratamiento médico o quirúrgico de la enfermedad coronaria.

De todos estos desafíos a los que nos enfrentamos cuando debemos tratar la enfermedad coronaria en el paciente diabético, en esta revisión nos centraremos en aquellos con los que específicamente debe lidiar el cardiólogo intervencionista, proponiendo un enfoque práctico y ofreciendo soluciones acordes a la evidencia actual.

COMPLEJIDAD ANATÓMICA

La anatomía compleja de la enfermedad coronaria en los pacientes diabéticos es un hallazgo no modificable en el momento del diagnóstico y frecuentemente dirige el paciente hacia cirugía de revascularización coronaria (en las últimas guías de la AHA / ACC sólo los pacientes con enfermedad de uno o dos vasos en la que no participe la descendente anterior son dirigidos a intervencionismo).

Sin embargo, en el ICP no diabético tenemos evidencia firme que el uso sistemático de guía de presión puede reducir los eventos combinados en pacientes multivaso4,5. Si bien no disponemos de estudios específicos de ICP multivaso guiada por fisiología coronaria en pacientes diabéticos, la presencia de diabetes no parece modificar la capacidad diagnóstica de los índices de reserva de flujo. El primer razonamiento lógico se dirige hacia optimizar el número de vasos necesarios a tratar; las técnicas de fisiología intracoronaria (iFR / FFR) son capaces de reclasificar pacientes con enfermedad de tres vasos angiográfica en enfermedad monovaso o sin indicación quirúrgica, reduciendo considerablemente el número de vasos a tratar y el número de stents a implantar. Por ejemplo, en el estudio SYNTAX II realizado en pacientes con enfermedad de tres vasos elegibles para ICP, se evaluaban por protocolo todas las lesiones consideradas angiográficamente graves5. En este estudio, partiendo de 3,49 lesiones por paciente inicialmente seleccionadas para ICP por angiografía, solo un 74,6% (2,64 lesiones por paciente) fueron funcionalmente significativas, motivando que solo un 37,2% de los pacientes precisaran ICP en los tres vasos. El número de stents por paciente, comparado con el estudio SYNTAX I fue también significativamente menor (3,78 en SYNTAX II frente a 5,19 en SYNTAX I, p< 0,001). Los resultados del evento combinado fueron mejores que la cohorte histórica de intervencionismo en SYNTAX I y comparables a la cohorte histórica de cirugía coronaria en SYNTAX I. Entendiendo la limitación que no es un estudio específicamente realizado en diabéticos (el estudio contaba con un 30,3% de diabéticos y no halló heterogeneidad de resultados según el paciente fuese diabético o no), la aplicación de estas estrategias de fisiología podría reducir el número de vasos y lesiones a tratar con seguridad y de esta manera simplificar el ICP. En opinión de los autores, el intervencionismo guiado por fisiología coronaria debería tener un papel crucial en la selección de las lesiones a tratar, sobre todo en pacientes multivaso, e independientemente de la severidad angiográfica de la lesión6. El avance de la fisiología en los laboratorios de cardiología intervencionista aún no tiene el impacto suficiente entre la comunidad, pero está en aumento gracias a las mejoras tecnológicas que facilitan la evaluación sin adenosina como lo es el iFR7, e incluso sin instrumentación intracoronaria (QFR)8. Estas técnicas pueden ayudar también en la evaluación de enfermedad multisegmento y difusa, logrando reducir el número y longitud de los stents a implantar9.

Una vez seleccionadas y delimitadas las lesiones a tratar se debería optimizar adecuadamente la implantación de los stents. Para ello es fundamental la preparación de la placa, elegir buenas zonas de aterrizaje de los stents y valorar correctamente los diámetros de referencia. Cuanto mejor sea la preparación de placa menor será la probabilidad de infraexpansión; se sabe que mayores diámetros intraluminales se asocian con menor tasa del fallo del stent. Eligiendo adecuadamente las “landing zones” y evaluando adecuadamente los diámetros evitaremos la elección inadecuada del tamaño del stent y minimizaremos las zonas de malaposición. Dado que la angiografía puede ser limitada para estimar correctamente los diámetros de referencia en presencia de enfermedad difusa, la imagen intracoronaria cobra especial relevancia. El uso de ecografía intravascular (IVUS) guiando el implante de stents liberadores de fármaco (DES) puede reducir la tasa combinada de eventos cardiovasculares, especialmente el componente de nueva revascularización10. La tomografía de coherencia óptica se ha mostrado no inferior al IVUS en la optimización del implante de DES11.

PROGRESIÓN ACELERADA

DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

En la población general, los casos de angina recurrente son más frecuentemente causados por la progresión de enfermedad aterosclerótica que por fallo de la revascularización previa12. Tras un procedimiento de revascularización, ¿cómo podemos frenar la progresión de aterosclerosis? La primera medida serían las líneas generales de prevención secundaria según las guías actuales de práctica clínica: antiagregación, estatinas de alta potencia, betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (o inhibidores del receptor de angiotensina), entre otros, en sus indicaciones apropiadas13.

Requiere una atención especial el tratamiento hipolipemiante, uno de los factores de riesgo modificables donde la intervención farmacológica ha logrado mejores resultados en reducción de eventos cardiovasculares, con evidencia procedente de más de 75.000 pacientes evaluados en múltiples estudios14. La presencia de enfermedad cardiovascular establecida en pacientes con diabetes obliga a buscar un objetivo de colesterol-LDL < 70 mg/dl inicialmente con altas dosis de estatinas14,15. En los pacientes que no se logra el objetivo, la combinación con otros agentes como ezetimibe, inhibidores de PCSK9 (especialmente evolocumab) o anacetrapib han demostrado reducir los eventos cardiovasculares, confirmándose los hallazgos en subanálisis de pacientes diabéticos16-18. Específicamente relacionado con la progresión de enfermedad aterosclerótica, el inhibidor de PCSK9 evolocumab asociado a estatinas logró una mayor regresión de placa que el grupo control solo con estatinas19.

Como segunda medida se debe realizar un adecuado control glicémico. De forma genérica para pacientes no embarazadas se recomienda un objetivo de hemoglobina glicada < 7%. Los pacientes con menor edad y tiempo de evolución de diabetes, sin historia de hipoglucemias y sin ateroesclerosis avanzada o comorbilidades graves podrían beneficiarse de un control más estricto20. La demostración de reducción de eventos o muerte cardiovascular con tratamiento intensivo ha sido más compleja, pero si bien existe cierta heterogeneidad entre estudios21, se ha logrado demostrar reducción de eventos cardiovasculares en el seguimiento extendido de al menos dos estudios22,23.

Más allá del objetivo de hemoglobina glicada (que debe ser individualizado), existen antidiabéticos específicos que han demostrado reducción de eventos cardiovasculares. En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida, acompañando a la modificación de estilo de vida24 y a la metformina, se recomienda uno de los tres fármacos que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares: empaglifozina, liraglutide, canaglifozina. Especialmente interesantes parecen la empaglifozina y liraglutide, que redujeron la mortalidad cardiovascular y el liraglutide además el infarto de miocardio25.

Otro fármaco atractivo por su novedosa diana terapéutica es el canakinumab, un inhibidor de la interleukina 1b que ha demostrado reducir eventos cardiovasculares en pacientes con infarto previo y elevación de proteína C reactiva. Si bien no logró demostrar la hipótesis de reducción de nuevo diagnóstico de diabetes, los resultados fueron comparables en el subgrupo de diabéticos26.

FALLO DEL STENT

El término fallo del stent (“stent failure”) comprende la trombosis, la reestenosis y la oclusión crónica intrastent (en este último caso el mecanismo puede ser indeterminado). En los pacientes diabéticos cualquiera de estas formas es mucho más frecuente que en pacientes no diabéticos, principalmente motivado por factores protrombóticos y proproliferativos que se resumen en la Figura 2A27. Los factores mecánicos están presentes en un grandísimo porcentaje de casos de fallo del stent, y se ven indirectamente favorecidos por la diabetes al tener lesiones más complejas y por tanto obteniendo con mayor frecuencia resultados subóptimos (Figura 2B).

Si bien el fallo del stent es un concepto fácil de entender, su cuantificación en los estudios es más compleja. La trombosis se ha definido según la Academic Research Consortium con unos criterios ampliamente aceptados. En cuanto a la reestenosis, los estudios clásicos que realizaban seguimiento angiográfico definieron reestenosis como una estenosis ≥50% intrastent o en los 5 mm del borde, independientemente de que causara o no síntomas. Sin embargo, este hallazgo generaba en un alto porcentaje de casos una nueva revascularización no necesariamente justificada28. En los estudios más modernos se suele utilizar como evento la “nueva revascularización de lesión diana clínicamente indicada” o bien el más amplio evento combinado “fallo de lesión diana” que usualmente comprende nueva revascularización de lesión diana, infarto de miocardio (no atribuible a vaso no-diana) o muerte cardiaca. Estos eventos, más pragmáticos y con mayor traducción clínica, sin embargo, no cuantifican los fallos del stent silentes (casos asintomáticos que se pueden detectar en un cateterismo posterior) o aquellos en los que no se decide una nueva revascularización (por ejemplo, por su elevada complejidad como puede ser una reestenosis oclusiva completa.

En cuanto a la trombosis del stent, las estrategias actuales para evitarla se podrían resumir en tres. La primera sería elegir una plataforma de última generación, con polímero biocompatible, diseño de celda abierta y strut fino29,30. La segunda sería usar, dentro de sus indicaciones, nuevos inhibidores P2Y12 como ticagrelor o especialmente prasugrel (mayor eficacia en diabéticos, con NNT más bajo que en no diabéticos) en lugar de clopidogrel31,32. Finalmente, y especialmente en lesiones complejas, el uso de imagen intracoronaria para guiar la ICP podría reducir los factores mecánicos asociados con la trombosis (malaposición, distorsión de la arquitectura del stent, etc.)33,34.

En cuanto a la eficacia medida en términos de reestenosis o nueva revascularización de vaso diana, hemos visto cómo las nuevas tecnologías de ICP han mejorado los resultados en el contexto del paciente diabético. El salto desde la angioplastia con balón al stent convencional redujo las tasas de restenosis de casi un 60% a un 25%, y la aparición de la primera generación de DES la redujo a su vez hasta cerca de un 10%. La segunda generación de DES, si bien ha reducido las tasas de trombosis30 comparado con la primera, arroja resultados no claramente superiores en términos de eficacia. En la Tabla 1 se muestran los resultados más relevantes de estudios con DES de segunda generación en diabéticos.

Una de las razones de esta aparente meseta en la reducción de la restenosis que han encontrado los DES puede estar en la resistencia relativa de la célula endotelial diabética a la rapamicina. Actualmente los análogos de la rapamicina (-limus) son los fármacos utilizados en la práctica totalidad de los stents comercializados actualmente debido a su eficacia inhibiendo la proliferación endotelial. Sin embargo, existen datos que demuestran que la célula endotelial diabética tiene, comparada con la célula no diabética, una resistencia relativa a los análogos de rapamicina que parece mediada por una disregulación de la proteína mammalian target of rapamycin (mTOR)35. Se estima que se necesitarían casi 10 veces más dosis de rapamicina para obtener una respuesta similar a la célula no diabética. La leptina, una hormona liberada en mayor cantidad en pacientes con sobrepeso u obesidad (comorbilidad presente en un 85% de diabéticos36), tiene efectos directos facilitando la proliferación celular, limitando el efecto antiproliferativo de los análogos de la rapamicina37.

¿Cómo podremos mejorar las tasas de restenosis? Una de las estrategias más lógicas sería intentar afrontar la “resistencia al -limus” de la célula diabética intentando aumentar la dosis de droga que recibe la célula endotelial. Esta estrategia tiene la dificultad de que variar la proporción polímero/droga tiene los riesgos potenciales de aumentar el grosor del polímero y por tanto del strut y/o afectar a la cinética de liberación de la droga, lo que podría modificar negativamente la eficacia y seguridad del stent (dos soluciones innovadoras en estudio se describen más abajo en el artículo). Adicionalmente se debe recomendar la optimización tanto del número de stents (por ejemplo, con fisiología coronaria) como del propio implante del stent (por ejemplo, con imagen intracoronaria en casos complejos) para contribuir a reducir la reestenosis. Finalmente, se debe insistir en que es necesario un esfuerzo de investigación dirigido específicamente a pacientes diabéticos si queremos continuar mejorando los resultados de la ICP en diabéticos para continuar compitiendo con la cirugía de revascularización.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Varias terapias farmacológicas se están evaluando en pacientes diabéticos para mejorar la evolución de la cardiopatía isquémica y los resultados de la revascularización percutánea. Nuevas dianas celulares relacionadas con la aterogénesis51 y con la proliferación de células endoteliales52,53, así como nuevas técnicas de modificación de placa54 podrán mejorar los resultados también en pacientes diabéticos.

En relación con los estudios de intervencionismo (Tabla 2) resulta interesante, aunque existen pocos datos aún, el estudio de estrategia híbrida en el que la se implanta una mamaria en la descendente anterior y se revasculariza el resto del árbol coronario con stents (estrategia de revascularización híbrida). En cuanto a los estudios con stents en diabéticos, se ensayan dos tecnologías dirigidas a incrementar la dosis de -limus en la célula endotelial. Una es con el Abluminus DES (Envision Scientific) en el que un stent convencional recibe un recubrimiento abluminal de sirolimus que también se aplica en las partes expuestas y en los extremos (0.5 mm) del balón de liberación. De esta manera se logra aplicar una dosis mayor de sirolimus en el implante.

Otra tecnología es el amphilimus, una formulación de sirolimus unida a ácidos grasos. Esta formulación tiene un diseño “inteligente”, ya que al estar incrementada la actividad de los receptores de ácidos grasos en la membrana celular de las células diabéticas, se logra incrementar la dosis de sirolimus de forma diferencial a la célula no diabética que recibiría una dosis estándar55. Esta tecnología, aplicada en el stent Cre8Evo(Alvimedica), que es un strut sin polímero con arquitectura de celda abierta y strut fino, ha demostrado eficacia similar o superior a los actuales DES en un extenso programa de desarrollo clínico. En el estudio SUGAR actualmente en reclutamiento, se comparará con el stent Resolute Onyx (Medtronic) con objetivos clínicos de mejora de la eficacia medida como fallo de lesión diana. Próximo a iniciarse también está el estudio Diab8 en el que el mismo stent se enfrentará al stent Xience (Abbott Vascular), también con objetivos clínicos (revascularización de lesión diana) Los resultados de estos estudios constituirán uno de los mayores volúmenes de datos contemporáneos de ICP en paciente diabético con DES de segunda generación.

CONCLUSIÓN

El intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabéticos es complejo y un área donde se deben superar los resultados actuales. Tres áreas fundamentales son objeto de investigación: la complejidad anatómica, la aterosclerosis acelerada y el fallo del stent. El manejo del paciente multivaso (dónde y cómo tratar), los nuevos tratamientos médicos acompañantes al tratamiento revascularizador y la continua investigación en tecnología de stents aseguran un futuro prometedor del intervencionismo percutáneo en el paciente diabético.

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Autores

Pablo Salinas
Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España..
Carlos H Salazar
Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España..

Autor correspondencia

Pablo Salinas
Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España..

Correo electrónico: salinas.pablo@gmail.com.

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Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabéticos: desafíos actuales y perspectivas futuras

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 04 | Volumen 8 | Año 2018

Titulo
Intervencionismo coronario percutáneo en pacientes diabéticos: desafíos actuales y perspectivas futuras

Autores
Pablo Salinas, Carlos H Salazar

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2018-12-31

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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