Figura 1. Radiografía de tórax que muestra radioopacidades difusas bilaterales.

Figura 2. Tomografía de tórax.

Gráfico 1. Evolución de la Pa/Fi durante la internación en UTI.

Figura 3. Anatomñia patológica de pulmón post mortem.

Introducción

El ingreso en Terapia Intensiva de los pacientes con infección por VIH/SIDA ha disminuido desde la aparición del tratamiento antirretroviral (TARV). Sin embargo, aquellos sin diagnóstico o que no cumplen con el tratamiento pueden ingresar por múltiples causas, una de ellas, la insuficiencia respiratoria aguda. A dicho diagnóstico se debe el 25-50% de los ingresos y si bien las etiologías infecciosas responsables pueden ser múltiples, la provocada por Pneumocystis jirovecii y la neumonía bacteriana son las más comunes. El sarcoma de Kaposi (SK) pulmonar se presenta casi exclusivamente en pacientes homosexuales en contexto de valores bajos de CD4. De evolución lenta, en semanas o meses, puede progresar agresivamente asociándose a una infección oportunista y provocar raramente un síndrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA).

Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de SDRA, HIV y sarcoma de Kaposi sin ningún otro aislamiento ni en el lavado bronquioalveolar (BAL) ni en la biopsia pulmonar post mortem.

Caso clínico

Paciente masculino de 47 años, con antecedentes personales de: tabaquista (70 paquetes/ año), cardiopatía isquémica, HIV/SIDA diagnosticado 22 años antes, en TARV con mala adherencia al tratamiento presentando enfermedad marcadora (tuberculosis pulmonar) siete años antes por lo que recibió tratamiento específico por 9 meses.

En enero de 2014 se realiza test de genotificación sin detectarse resistencias virales, CD4+ 200 cél/mm3, carga viral 73900 copias RNA/ml. En febrero de 2014 presentó neumonía con rescate en lavado bronquioalveolar: 104 UFC/ml Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) y Haemophilus influenzae, completó tratamiento antibiótico dirigido. Durante dicha internación se diagnosticó sarcoma de Kaposi cutáneo se estadificó: biopsia cutánea positiva para SK y videoendoscopia digestiva alta (VEDA) que reveló lesión gástrica compatible con SK. Inició quimioterapia en marzo con primer ciclo de doxorrubicina. Se realizó TC de tórax que revela múltiples opacidades nodulares bilaterales asociadas a áreas de vidrio esmerilado dispersas en ambos pulmones, algunas de ellas con cavitación central.

Continuó en seguimiento por Oncología. En abril de 2014 se realizó segundo ciclo de doxorrubicina liposomal con buena tolerancia. En mayo de 2014 acude para tercer ciclo de quimioterapia que se suspendió por encontrarse neutropénico. Se reprogramó el tercer ciclo a los 14 días, que nuevamente se suspendió por presentar neumonía bilateral (Figura 1). Requirió ingreso a sala general e inició ceftriaxona y claritromicina. Recibió oxígeno suplementario por hipoxemia y se realizó TC de tórax que reveló infiltrados parcheados bilaterales con tendencia a la cavitación, patrón peribroncovascular y progresión de lesiones en comparación con estudios previos (Figura 2).

En su segundo día de internación, por progresión de la insuficiencia respiratoria, se decidió su internación en Terapia Intensiva. Se realiza FBC, observándose mácula rojo vinosa en mucosa del bronquio del lóbulo inferior izquierdo, y se realizó BAL en dicho lóbulo. Requiere ventilación no invasiva (VNI), se rotó antibiótico a vancomicina, claritromicina, cefepime, y continuó terapia antirretroviral con tenofovir, lamivudina, atazanavir y ritonavir. Al tercer día de internación en UTI, requirió intubación orotraqueal (IOT), conexión a asistencia respiratoria mecánica (ARM), soporte hemodinámico con drogas vasoactivas, sedoanalgesia y relajación neuromuscular, por SDRA severo. En las siguientes 36 horas persiste con evolución tórpida, relación entre presión arterial de O2 / fracción inspirada de O2 (Pa/Fi) en descenso. Se agrega al esquema anfotericina B liposomal. Resultados de hemocultivos, detección de antígeno de cryptococcus neoformans, detección de antígeno de aspergillus spp., IFD para Pneumocystis jirovecii, antígenos virales respiratorios en lavado bronquealveolar y BAL: negativos. Se recibió recuento de CD4 91 cél/mm3. Sin respuesta a tratamiento, continuó con Pa/Fi baja (Gráfico 1), con mayores requerimientos de vasoactivos y falla multiorgánica. Al décimo día falleció a pesar del esfuerzo terapéutico realizado.

Se tomó biopsia pulmonar post mortem que confirmó el diagnóstico de SK pulmonar (Figura 3); presencia de virus herpes humano 8 (VHH-8), y ausencia de infección concomitante en dicha muestra: cultivos, coloración de Zihel Neelsen, directo calcoflúor, coloración de Giemsa, galactomananos, IFD para para Pneumocystis jirovecii, antígenos virales respiratorios: negativos.

Discusión

Los pacientes con infección por HIV desarrollan enfermedad por tres procesos clínicos básicos: 1) infecciones oportunistas o tumores que se desarrollan por la inmunosupresión inducida por el HIV, 2) el efecto directo del HIV sobre órganos específicos y 3) síndrome de reconstitución inmnune1.

El SK que se desarrolla en este grupo de pacientes puede tener afectación local, limitándose a la piel o presentar compromiso visceral. El compromiso pulmonar único está presente en solo el 15% de casos y cuando se produce diseminación pulmonar el resultado es casi siempre fatal2. El VHH-8 se ha encontrado en todos los casos de SK, relacionado o no al HIV. La oncogénesis viral más citoquinas inductoras de crecimiento en contexto de inmunosupresión son necesarios para el desarrollo de SK .El recuento de linfocitos CD4+ sigue siendo un indicador excelente del riesgo para predecir el desarrollo de infecciones oportunistas o neoplasias. Los recuentos de CD4+ inferiores a 100 cél/mm3 en pacientes con cuadro clínico de enfermedad respiratoria, sugieren diagnóstico de neumonía causada por Streptococcus pneumoniae, Pneumocistis jirovecii, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Criptococcus neoformans, Pseudomona aeruginosa, Toxoplasma gondii o sarcoma de Kaposi pulmonar.

Las enfermedades pulmonares asociadas a HIV, inclusive el SK, pueden acompañarse de tos, disnea o dolor torácico pleurítico, o de una combinación de estos. En el SK la radiografía de tórax puede demostrar densidades lineales y un patrón nodular de distribución variable, la TAC de tórax demuestra distribución peribroncovascular característica con nódulos asociados mayores de 1 cm de diámetro y con patrón en “llama”. Se observa además derrame pleural uni- o bilateral (30-50%) y adenopatías hiliares y mediastínicas (16%)5-7. Es necesario recordar que las imágenes pueden ser similares a las que se desarrollan en otras afecciones pulmonares comunes en este grupo de pacientes como pneumocistosis, linfoma, entre otras. La fibrobroncoscopia es un pilar del diagnóstico de la enfermedad pulmonar asociada al HIV5, y debería considerarse en todo paciente que requiera diagnóstico etiológico. Es un estudio indicado con suma frecuencia en estos huéspedes, debido a la amplia gama de agentes etiológicos que requieren tratamiento específico. Cuando en la FBC se observan lesiones típicas de SK pulmonar en el contexto clínico adecuado se consideran diagnósticas de la enfermedad. El BAL es clave, permitiendo identificar infecciones concomitantes con alta sensibilidad. En un estudio en el que se realizó BAL a 1066 pacientes inmunocomprometidos por diversos mecanismos, el porcentaje de infecciones fue más alto en los pacientes infectados por HIV comparado con los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido8.

A partir de 2003 se perfeccionó la estadificación del SK asociado a HIV, tomando en cuenta la influencia de la TARV en la evolución de la enfermedad. Se determinaron dos categorías de riesgo de muerte: a) alto riesgo T1S1 y b) bajo riesgo: T0S0, T1S0, T0S1 (donde T: tamaño del tumor y S: enfermedad sistémica). Un estudio realizado en Italia demostró que la afectación pulmonar predice la supervivencia mejor que la extensión del tumor, e identifica la categoría de mayor riesgo mejor que la afectación sistémica9,10. La afectación pulmonar conlleva mal pronóstico, y la supervivencia media reportada es de entre 3 y 10 meses11.

La evolución del SK cambió radicalmente desde el inicio de tratamiento del HIV con TARV. La incidencia de SK, y especialmente SK visceral, ha caído considerablemente desde el advenimiento de la TARV. Este efecto es probablemente debido a la reconstitución inmune, en lugar de un efecto específico sobre el proceso tumoral5,9,11,12. En algunos pacientes con SK moderado o avanzado de comportamiento agresivo, la TARV usada aisladamente puede no ser suficiente para el tratamiento del tumor a pesar de la adecuada reconstitución inmunitaria, por lo que se implementa terapia adyuvante con quimioterapia sistémica9. Se han probado diversos esquemas entre los que se destacan la doxorrubicina liposomal pegilada y el paclitaxel. La doxorrubicina es segura y eficaz para el tratamiento de sarcoma de Kaposi relacionado con el SIDA, y demuestra beneficio clínico en la mayoría de los pacientes y diminución de la masa tumoral, o ambos13. Tanto el paclitaxel como la doxorubicina parecen producir mejoras significativas en el dolor y la inflamación en pacientes con SK asociado con el HIV en TARV14.

El SK pulmonar puede progresar con rapidez de forma indistinguible a una infección oportunista. De hecho, un gran porcentaje de los pacientes se presentan con una infección oportunista concomitante. Esta posibilidad debe considerarse, estudiarse y tratarse.

Un estudio prospectivo observacional de tres años de duración en pacientes con diagnóstico de HIV e internación mostró que el 12% era admitido en UTI, siendo la causa más frecuente de admisión la falla respiratoria. La tasa de mortalidad en UTI fue del 29,6%, las causas inmediatas de la muerte fueron en orden de frecuencia: infecciones bacterianas, infecciones no bacterianas, pancreatitis, encefalitis de etiología indeterminada, hemorragia intracraneal, insuficiencia renal, hiperpotasemia, falla hepática, sarcoma de Kaposi y embolia pulmonar. En ese mismo estudio, la presencia de SDRA mostró mayor mortalidad, 54% en comparación con 23% de aquellos que no lo desarrollaron18.

Conclusiones

El SDRA constituye un cuadro clínico de características catastróficas para el paciente con HIV-SIDA; las causas son generalmente infecciosas, en nuestro caso se desarrolló SDRA en un paciente con SK pulmonar sin infección demostrable, ni en el BAL ni en la biopsia post mortem inmediata. Evolucionó sin ningún tipo de respuesta al esfuerzo terapéutico efectuado y si bien los cultivos obtenidos pueden haber sido negativos por los antibióticos previos, creemos que el compromiso pulmonar y la progresión del SK fueron responsables del cuadro de insuficiencia respiratoria que lo llevo a la muerte. Existen reportes muy aislados de SK como causante exclusivo de SDRA, creemos por tanto que es importante tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial sobre todo si no se alcanza una respuesta terapéutica adecuada.

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Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto en un paciente con sarcoma de Kaposi pulmonar y HIV. Reporte de un caso

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