Tabla 1. Resumen de clasificación de las respuestas positivas al test de inclinación.

Figura 1. Evaluación poblacional de acuerdo al tipo de respuesta y género.


Figura 2. Antecedentes de los pacientes estudiados.


Figura 3. Indicación del tilt test.


Figura 4. Tipo de respuesta observada.


Introducción



El tilt test (TT) es una herramienta no invasiva que contribuye al diagnóstico de diversos cuadros tales como síncope, cuadros presincopales, cuadros pseudosincopales o para diferenciar síncopes de cuadros convulsivos por epilepsia, en pacientes en los cuales se ha descartado la presencia de cardiopatías estructural, funcional o arritmias1,2.


Pese a la moderada sensibilidad y especificidad, variable reproducibilidad y la positividad en un bajo porcentaje de casos control, se ha utilizado este método en la investigación del síncope desde su descripción en 19863.


Con el objetivo de establecer la frecuencia y características de los pacientes atendidos con un TT positivo, se realizó el presente trabajo.



Materiales y métodos



Diseño


Estudio retrospectivo descriptivo. Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires.



Población


Se incluyeron pacientes atendidos en Hospital Británico entre 2011 y 2016, que fueron derivados al laboratorio de TT por cuadros tales como síncope, presíncope, mareos, caídas de causa no aclarada, síntomas de intolerancia al ortostatismo y convulsiones de etiología no aclarada, con edad mayor o igual a 16 años con prueba de inclinación o TT positiva.



Protocolo de TT


El TT se basa en el estrés pasivo ortostático para evaluar la susceptibilidad a una inadecuada respuesta vasovagal al cambio postural del decúbito supino a la posición de pie a 70 grados durante 30 a 45 minutos. La prueba puede “sensibilizarse” con agentes como isoproterenol o nitritos sublinguales que mejoran la sensibilidad, pero disminuyen la especificidad. En nuestra población se eligieron los nitritos sublinguales.


La positividad del TT sugiere una predisposición a un cuadro vasovagal, pero no necesariamente define la etiología del síncope u otro cuadro similar en estudio4.
Para realizar este procedimiento el paciente debe concurrir con 3 horas de ayuno.



Tilt-test no sensibilizado.
Con el uso de una camilla basculante y partiendo de la posición de cero grados, se dejó al paciente en reposo en decúbito dorsal durante el lapso de 10 minutos. Durante los mismos se efectuaron registros basales electrocardiográficos, de tensión arterial y frecuencia cardiaca. Posteriormente se llevó al paciente a la posición de pie a 70 grados, durante 45 minutos, con monitoreo continuo de la presión arterial, frecuencia cardiaca y haciéndose registros electrocardiográficos en forma seriada. Por último, se llevó nuevamente al paciente a la posición de cero grados durante 10 minutos, y hasta obtener los registros basales.



TT sensibilizado.
Se procedió inicialmente como el TT no sensibilizado; en la segunda fase del estudio se administran 1.25 mg de dinitrato de isosorbide. Por último, se lleva nuevamente al paciente a la posición de cero grados durante 10 minutos, y hasta obtener los registros basales.
Se interpretaron los resultados del TT en función de las respuestas observadas en la Tabla 1.



Variables registradas


Se registraron datos siguientes datos clínicos y demográficos considerando además antecedentes personales (presencia o ausencia de episodios sincopales, síntomas prodrómicos o consumo de fármacos precipitantes); familiares (presencia o ausencia); signos vitales (TA y FC) al inicio de la prueba, a los 70° y al término misma; síntomas ocurridos durante la prueba (primer y último síntoma); correlación con la fase de la misma y tipo de respuesta (POTS, vasovagal, intolerancia ortostática).



Análisis estadístico


Se realizó un análisis univariado descriptivo, con medidas de frecuencia absoluta y relativa; de tendencia central y de variación; test de Fisher y ANOVA de dos colas de comparaciones múltiples. Se utilizó el software Graph Pad Prism-7.



Resultados



En el período correspondiente a este estudio, se realizaron 1052 pruebas de TT, de las cuales se estudiaron 442 pacientes (85% sensibilizados) ya que se excluyeron los pacientes con TT negativos y edad menor de 16 años (n: 610).


Un 63.1% de los pacientes estudiados fueron mujeres (n: 279), con una edad promedio de 50.8±20.9 años (rango entre 16 y 91 años). En la Figura 1 se detallaron los tipos de respuesta obtenidos a partir del TT.


El análisis de los antecedentes demostró que las dos variables más representativas en una población fueron sedentarismo e hipertensión 40.5% (n: 179) vs. 24.7% (n: 109). Se observaron también, aunque en menor proporción enolismo, tabaquismo, dislipidemia entre otros. Hubo un incremento estadísticamente significativo en grupo de pacientes con sedentarismo respecto del grupo hipertenso (p< 0.001) (Figura 2).


Los hallazgos de este estudio revelaron que la mayoría de los pacientes tuvieron indicación para la realización TT por síncope (83% (n: 365); p< 0.05). Otras indicaciones fueron presíncope 13.6% (n: 60), pérdida de conciencia 1,1% (n: 5), caídas a repetición 0,9% (n: 4), mareos 0,9% (n: 4), hipotensión ortostática 0,2% (n: 1), taquicardia postural ortostática 0,2% (n: 1) y convulsiones 0,4% (n: 2) (Figura 3).


La evaluación del tipo de respuesta permitió observar que las respuestas mayoritarias fueron de tipo mixta (vasopresora y cardiohibitoria) con el 46.8% (207 de 442); seguida por la respuesta vasopresora 27.8% (123 de 442) y finalmente la respuesta cardioinhibitoria 16.1% (71 de 442). Se observó un incremento en la proporción de pacientes con respuesta mixta respecto de la proporción de pacientes con vasopresión (p< 0.001) (Figura 4).


En cuanto al consumo de fármacos, el 15.8% de los pacientes, se encontraban bajo tratamiento con psicofármacos, 14.2% estaban medicados con vasodilatadores, mientras que un 2.04% se encontraban recibiendo un segundo vasodilatador y finalmente un 12.2% se encontraban bajo tratamiento vasobloqueante. El 5.9%, 5.4%, 5.2% y 2.5%, recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, calcio-antagonistas, diuréticos y antiarrítmicos, respectivamente.


Ningún paciente presentó complicaciones graves ni requirió internación después del estudio. Dos pacientes debieron ser trasladados a la guardia para observar su total recuperación espontánea en un lapso menor a dos horas.


Finalmente, el análisis estadístico por género demostró no hay diferencias significativas entre los hombres y las mujeres según su edad (53.4±1.6 vs. 49.4±1.3, respectivamente; p=0.07).


Los antecedentes mostraron un incremento significativo en el enolismo en los hombres (42.3% vs. 25.8%; p< 0.001). A pesar de que los hombres resultaron menos sedentarios que las mujeres, no hubo diferencias estadísticamente significativas (36.6% vs. 44.1%; p=0.16). Respecto del resto de los antecedentes, no se observaron diferencias según el género.



Discusión



No disponiendo de un gold standard, y aun siendo debatida su utilidad, el tilt test permite en muchos casos una aproximación diagnóstica en pacientes que presentan episodios sincopales, presincopales o “convulsiones” de etiología no esclarecida, para su posterior abordaje terapéutico5-11.


Partiendo de lo anterior, se analizaron 1.052 pruebas de tilt test, de las cuales 442 (42.01%) cumplían los criterios de inclusión, observándose respuesta vasovagal (cardioinhibitoria o vasopresora) en el 46,8% de los casos, datos similares a los objetivados en el estudio de Solís-Ayala y García-Frade Ruiz, donde el 43% de las pruebas evaluadas se interpretó como reacción vasovagal. Caso contrario, es lo que respecta a intolerancia ortostática y taquicardia postural ortostática, donde los resultados distan de los obtenidos en el presente estudio, con un 38% vs. 5,2%, y 4% vs. 0,45%.


El 60% de los casos de hipotensión ortostática ocurrió en la población femenina, lo cual es compatible con los hallazgos observados por Suarez J. et al.12 en cuyo estudio el 61.07% de los pacientes con HO, fueron mujeres, con una relación de 1.7 mujeres por cada hombre, mientras que el 67% de las respuestas vasovagales ocurrió en mujeres, con una relación de 2:1.


Para concluir, la respuesta vasovagal y la intolerancia postural ortostática con o sin síncope representan una de las principales presentaciones en falla autonómica en nuestro medio, por lo que la identificación de síntomas es indispensable para el tratamiento específico de los mismos.


Este estudio fue conducido en una muestra de pacientes del Hospital Británico de Buenos Aires. Se requieren nuevos estudios con mayor número de pacientes para confirmar nuestros hallazgos.



1. Macedo PG, Leite LR, Santos-Neto L, Hachul D. Test de inclinación (Tilt-test): de lo necesario a lo imprescindible. Arq. Bras. Cardiol 2011;96(3):246-54.


2. Solís-Ayala E, García-Frade Ruiz LF. Análisis del comportamiento hemodinámico durante la prueba de inclinación de acuerdo con los distntos pos de respuesta disautonómica. Med Int Méx, 2016;32(3):307-17.


3. Ruíz GA, Scaglione J, González Zuelgaray J, López C. Sensibilidad y especificidad del TT en pacientes con sincope de causa no aclarada. Rev. Arg. Cardiol 1994;62(4):389-95.


4. Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A, et al. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond the VASIS classification. Analysis of the pre-syncopal phase of the TT without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International Study. Europace 2000;2:66-76.


5. Sheldon RS, Grubb BP, Olshansky B, et al. 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Treatment of Postural Tachycardia Syndrome, Inappropriate Sinus Tachycardia, and Vasovagal Syncope.Heart Rhythm, 2015;12(6):41-54.


6. Thieben MJ, Sandroni P, Sletten DM, Benrud-Larson LM, Fealey RD, Vernino S, Lennon VA, Shen WK, Low PA. Postural orthostatic tachycardia syndrome: the Mayo clinic experience. Mayo Clin Proc 2007;82:308-13.


7. Low PA, Sandroni P, Joyner M, Shen WK. Postural tachycardia syndrome (POTS). J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:352-58.


8. Low PA, Opfer-Gehrking TL, Textor SC, Schondorf R, Suarez GA, Fealey RD, Camilleri M. Comparison of the postural tachycardia syndrome (POTS) with orthostatic hypotension due to autonomic failure. J Auton Nerv Syst 1994;50:181-8.


9. Olshansky B, Sullivan RM. Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coll Cardiol 2013;61:793-801.


10. Grubb B. Neurocardiogenic syncope. N Engl J Med 2005;352:1004-10.


11. Weimer L, Williams O. Syncope and orthostatic intolerance. Med Clin North Am 2003;87:835-65.


12. Suarez J, Pineda R, Medina F, Jiménez S. Hipotensión ortostática en el adulto mayor: Frecuencia y factores asociados. Rev Med Hered 2014;25:30-36.

Para descargar el PDF del artículo
Descripción y análisis de las características de 442 pacientes con tilt test positivos

Haga click aquí