Figura 1. orazón explantado, corte transversal. B. Aspecto histológico del corazón explantado, co...

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 46 años oriundo de la provincia de Chaco con antecedentes de serología positiva para enfermedad de Chagas que debuta con disnea de esfuerzo. Fue evaluado inicialmente en su ciudad de origen con estudio de perfusión miocárdica, que demostró necrosis apical. Se realizó cinecoronariografía con coronarias angiográficamente normales. Inicialmente con buena respuesta al tratamiento médico, evolucionó con miocardiopatía dilatada con deterioro severo de la función ventricular, colocándose cardiodesfibrilador implantable (CDI) como prevención secundaria por taquicardia ventricular sostenida.

Presentó en el seguimiento varias internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada ingresando a la institución por presentar múltiples choques del CDI por taquicardia ventricular acompañado de signos de insuficiencia cardíaca a predominio derecho.

Evolucionó en dicha internación con dependencia inotrópica y requerimiento de soporte mecánico con balón de contrapulsación intraórtico. En dicho contexto es evaluado para trasplante cardíaco (TxC), ingresando en lista de espera inscripto en emergencia nacional.

A los 5 días se llevó a cabo el TxC ortotópico biatrial. El explante cardíaco presentó un peso de 460 gramos, con dilatación de ambos ventrículos (Figura 1A) y lesión apical fibrótica (Figura 1C). En el estudio histológico se observó una miocarditis severa, difusa (Figura 1B), con fibrosis intensa a nivel apical (Figura 1D).

Recibió tratamiento inmunosupresor con ciclosporina, azatioprina y esteroides. En el posoperatorio no presentó episodios de rechazo en los controles por biopsia endomiocárdica (BEM) (Figura 1E). El seguimiento seriado inicial por método de Strout fue negativo.

Para el diagnóstico molecular del ADN parasitario se utilizaron técnicas con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de diferente grado de sensibilidad: PCR ADNk, que amplifica la región hipervariable de los minicírculos del genoma kinetoplastídico (1 célula de parásito / 10 ml sangre), y PCR SL-ADN, PCR para ADN de la región intergénica del miniexón (200 células de parásitos / 10 ml sangre).

El paciente presentó PCR ADNk positiva desde la primera semana post-TxC, mientras que la de PCR SL-ADN se positivizó el día 33. El día 78 post-TxC presentó signos de reactivación clínica por dos lesiones eritematosas en tercio anterior de ambos miembros inferiores sin otra sintomatología asociada. Concomitantemente, presentó Strout positivo como expresión de parasitemia.

Ante la sospecha de reactivación se realizaron tomas de biopsia cutánea, las cuales evidenciaron formaciones pseudoquísticas con amastigotes de Trypanosoma cruzi en su interior (Figuras 1F y G). El análisis molecular mediante PCR permitió determinar la presencia de unidades discretas de tipificación (UDT) correspondientes a T. cruzi I tanto en los tejidos del corazón explantado como en las muestras de sangre y cutáneas, correspondientes a la reactivación (Figura 1H).

Se inició tratamiento con benznidazol por 60 días con adecuada respuesta. Posteriormente se realizó BEM de control en la que no se objetivó rechazo ni compromiso parasitario miocárdico. Presentó en el seguimiento pruebas negativas de detección de T. cruzi en sangre (Strout y PCR). El paciente evolucionó favorablemente, otorgándose su egreso institucional. Actualmente, a diez años del trasplante, se encuentra en buena clase funcional y sin haber presentado rechazo ni nueva reactivación en el seguimiento.

DISCUSIÓN

El TxC es considerado en la actualidad una medida válida para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada por enfermedad de Chagas.1 Nuestro centro, en 15 años de iniciado el programa de TxC en Chagas, tiene un 7% (29 pacientes) de chagásicos de un total de 431 pacientes.

La reactivación de la infección por T. cruzi en el injerto como en cualquier otro órgano constituye una posibilidad secundaria a la inmunosupresión por el trasplante. Se reporta que la tasa de reactivación de los pacientes chagásicos sometidos a TxC ronda entre el 26%2 y 42%,3 y el porcentaje en nuestra institución es de 31%. Los episodios de reactivación pueden presentarse con síntomas inespecíficos (fiebre, astenia, anorexia), síntomas cutáneos (nódulos subcutáneos dolorosos o chagoma), miocarditis (debe ser diferenciada del rechazo agudo)4 y, menos frecuentemente, como encefalitis. Es frecuente también que la reactivación sea asintomática, y es detectada por la presencia de parasitemia por el método de Strout.

Se recomienda la búsqueda de parásitos en sangre de manera reglada en el post-TxC. El método de rutina es el Strout, aunque la PCR demostró valor en diagnosticar más precozmente la presencia de carga parasitaria del T. cruzi y el subtipo involucrado.3 En este caso, el diagnóstico por PCR se adelantó en 71 días a la presentación clínica de la paniculitis cutánea y al Strout.

La droga de elección para el tratamiento es el benznidazol (5 mg/kg/día) por 30 días como mínimo, preferentemente 60 días. La respuesta al tratamiento es buena, con negativización de la parasitemia tanto por Strout como PCR. Existen reportes de reactivaciones tardías más allá del año del trasplante, aunque lo frecuente es que ocurran más tempranamente.

El uso del mofetil micofenolato se asoció con mayor tasa de reactivación5 por lo que se sugiere el uso de azatioprina en el esquema inmunosupresor inicial, junto a inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) y esteroides. Muchos de los casos de reactivación están precedidos del aumento de la dosis de inmunospresores para tratar rechazos celulares.

La supervivencia reportada en los centros con más experiencia en TxC en Chagas es similar a la población de trasplante cardiaco de etiología no chagasica.1 La reactivación del Chagas es una complicación frecuente y tratable no asociada a mayor mortalidad. La reducción de la terapia inmunosupresora durante los episodios de reactivación debe realizarse con suma precaución debido al mayor riesgo de rechazo agudo y muerte.

CONCLUSIÓN

El TxC constituye una opción válida de tratamiento en pacientes con miocardiopatía chagásica avanzada. En la evolución se pueden presentar episodios de reactivación de la enfermedad de base ligados a la inmunosupresión. Es importante destacar la buena respuesta de estos episodios al tratamiento específico antiparasitario y la buena evolución de estos pacientes con respecto a la población general de trasplantados cardíacos.

1. Bocchi E, Fiorelli A. The Paradox of survival results after heart transplantation for cardiomyopathy caused by Trypanosoma cruzi. Ann Thorac Surg 2001;71:1833-1838.

2. Campos SV, Strabelli TM, Amato Neto V, et al. Risk factors for Chagas’ disease reactivation after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2008;27:597.

3. Diez M, Favaloro L, Bertolotti A, et al. Usefulness of PCR strategies for early diagnosis of Chagas’ disease reactivation and treatment follow-up in heart transplantation. Am J Transplant 2007;7:1633.

4. The Chagas’ Disease Argentine Collaborative Transplant Consortium, Casadei D. Chagas’ disease and solid organ transplantation. Transplant Proc 2010;42(9):3354-3359.

5. Bacal F, Pereira Silva C, Bocchi E, et al. Mychophenolate mofetil increased Chagas disease reactivation in heart transplanted patients: Comparison between two different protocols. Am J Transplant 2005;5:2017-2021.

6. Burgos JM, Begher S, Freitas JM, et al. Molecular diagnosis and typing of Trypanosoma cruzi populations and lineages in cerebral Chagas disease in a patient with AIDS. Am J Trop Med Hyg 2005;73:1016-1018.

7. Fiorelli A, Stolf N, Honorato R, et al. Later evolution after cardiac transplantation in Chagas’ disease. Transplant Proc 2005;37:2793-2798.

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Insuficienca cardíaca avanzada por miocardiopatía chagásica: ¿es válido pensar en trasplante cardíaco?

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