Tabla 1. Caracterización valvular.

Figura 1. A y B. Clasificación valvular.

Figura 2. Ilustración esquemática de los criterios mayor y menor para el tamaño de balón del ani...

Figura 3. Imágenes angiográficas de cine de los criterios mayor y menor para el tamaño de balón...

Tabla 2. Características generales.

Tabla 3. Características de las válvulas.

Tabla 4. Grados de insuficiencia aórtica.

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Introducción

El implante valvular aórtico transcatéter (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) se ha convertido en el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica grave considerados inoperables, con mejores resultados que con el manejo conservador, incluida la valvuloplastia aórtica. En otro grupo de pacientes, aquellos con alto riesgo quirúrgico, el TAVI se ha demostrado no inferior al recambio valvular aórtico quirúrgico (RVAo). En este registro se describe una serie de procedimientos exitosos con técnica de balloon sizing en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática con válvula bicúspide degenerativa e implante valvular percutáneo, así como la experiencia reportada.

Marco teórico

Actualmente, la estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular más frecuente en los países desarrollados, dado el aumento de las expectativas de vida. Corresponde mayoritariamente a EA calcificadas en pacientes mayores (2-7% de la población mayor de 65 años)1. El reemplazo valvular quirúrgico es aún el tratamiento de elección para pacientes con EA severa sintomática (recomendación Clase I, con nivel de evidencia B, guías ACC/AHA, Circ. 2008;118:e523-e661).

Sin cirugía, el pronóstico es extremadamente ominoso, con una tasa de sobrevida a 3 años inferior a 30%; sin embargo, en el 33% de todos los pacientes mayores de 75 años con EA severa se descarta la cirugía2. La mortalidad para pacientes de alto riesgo con EA severa sintomáticos es superior a 50-60% a los 2 años. De aquellos que finalmente llegan a cirugía de reemplazo valvular, una proporción significativa tiene elevada morbimortalidad asociada al procedimiento3.

La valvuloplastia percutánea con balón fue la primera técnica basada en catéter para resolver este problema. Luego de resultados iniciales promisorios4,5, los datos del seguimiento a largo plazo demostraron una alta tasa de reestenosis así como ausencia de mejoría clínica significativa en el tiempo6. Por ello, la valvuloplastia con balón es hoy considerada solo como una opción de emergencia, como puente hacia la cirugía o el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) y como tratamiento compasivo para algunos pacientes. El TAVI, inicialmente descrito por Andersen7, fue introducido en el año 2008 por Cribier para pacientes mayores y de alto riesgo quirúrgico, con estenosis aórtica severa sintomática8. Las primeras series de centros únicos demostraron la viabilidad y eficacia de la prótesis balón-expansible Sapien EdwardsTM (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, USA)9, así como de la válvula auto-expandible CoreValveTM, ahora Medtronic CoreValveTM (Medtronic Core-Valve, Irvine, CA, USA)10-12. Esto fue confirmado por un gran registro multicéntrico de la CoreValve de Medtronic13. Los promisorios resultados a nivel mundial han determinado una rápida penetración de esta técnica en la práctica clínica habitual, con un rápido crecimiento de implantes de ambas prótesis14.

El tamaño apropiado de la válvula cardíaca transcatéter (THV) es un factor importante para minimizar y prevenir las complicaciones relacionadas con el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR), tales como embolización valvular, ruptura anular, regurgitación aórtica paravalvular (PAR) y trombosis valvular temprana o tardía.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) y la tomografía computarizada (TAC) multicorte son las herramientas establecidas para la medición del anillo aórtico antes del procedimiento, fundamentalmente la TAC multicorte28,29.

La mayoría de los sistemas de THV actuales requieren un sobredimensionamiento del anillo para obtener un ajuste óptimo28. El sobredimensionamiento inadecuado puede causar bloqueo cardíaco, hematoma de la raíz aórtica y ruptura o disfunción valvular. La técnica de balloon sizing es una herramienta valiosa adicional que se debe tener en el arsenal de TAVR. Puede ayudar a determinar el tamaño apropiado de THV en casos con ambigüedad entre dos tamaños de válvula diferentes. El tamaño de balón también puede servir como una modalidad de imagen independiente para el tamaño de anillo / THV. Patsalis et al. demostraron que aproximadamente el 39% de sus pacientes tenían un tamaño de anillo limítrofe basado en eco-Doppler transesofágico. Notaron una reducción significativa en el PAR y en la mortalidad a los 30 días y al año con el uso del tamaño de balón con aortografía, además del tamaño de la ETE convencional.

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es presentar la experiencia inicial de TAVI con implante de válvula CoreValve Evolut R con técnica de balloon sizing de un equipo cardiológico-quirúrgico en distintos centros del interior del país.

Materiales y métodos

Diseño

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, observacional en el que se incluyeron 8 pacientes con alto riesgo quirúrgico a quienes se les indicó TAVI y presentaban válvula aórtica bicúspide degenerativa.

La población del estudio estuvo conformada por un total de 8 pacientes mayores de 55 años (5 de sexo masculino y 3 de sexo femenino) con estenosis aórtica severa sintomática con alto riesgo quirúrgico con válvula bicúspide degenerativa tratados con TAVI entre mayo de 2017 y marzo de 2019 realizados en distintos centros de Córdoba (Sanatorio Del Salvador, Clínica Sucre, Clínica Fusavim - Villa María, Clínica Regional del Sud - Río Cuarto), San Juan (Clínica Santa Clara) y Neuquén (Clínica Pasteur). La decisión de tratar, así como de realizar el TAVI, se basó en el consenso del equipo (heart team). Todos los pacientes otorgaron el consentimiento informado antes del procedimiento.

El estudio previo a la selección de los pacientes incluyó exámenes generales, ecocardiografía transtorácica (ETT) realizados por un operador para confirmar el diagnóstico. También se realizó TAC multicorte. Ambos métodos, ETT y TAC, se utilizaron para evaluar las dimensiones de la aorta y de la válvula aórtica, así como su morfología y el grado y distribución de las calcificaciones.

Todos los pacientes fueron sometidos a coronariografía y aortografía previo al procedimiento, en los casos en que fue necesario se realizó revascularización con angioplastia con colocación de stent. En el 100% de los casos el implante valvular se realizó sin necesidad intraprocedimiento de ETE o ETT ni anestesia general.

Técnicas y procedimientos 

El implante valvular fue principalmente un procedimiento electivo. Se realizaron mediciones por tomografía del anillo aórtico previas al procedimiento, así como la clasificación y caracterización de la válvula (bicúspide o tricúspide) (Tabla 1; Figura 1). En caso de válvula bicúspide se sospechó la posibilidad de excesivo sobredimensionamiento valvular, con las eventuales complicaciones que ello implica.

Durante el implante valvular se planteó la posibilidad de usar una determinada válvula percutánea según el perímetro valvular (válvula de mayor tamaño) y una válvula de menor tamaño de acuerdo al resultado de la técnica de balloon sizing.

La técnica del balloon sizing consiste en realizar una valvuloplastia aórtica previo al implante valvular con un catéter balón que permite diferenciar el tamaño del anillo valvular y así definir el tamaño de la válvula correspondiente (Figura 2A). Con una estimulación suficientemente rápida, se inyectan 10-15 ml de contraste con una velocidad de flujo de 10 ml/s para garantizar una visualización óptima del anillo valvular, ver el grado de anclaje del catéter balón en él y si hay regurgitación hacia el ventrículo izquierdo (VI) en la máxima insuflación del catéter balón (Figura 2A).

Para elegir un tamaño de THV cuando cae en la “zona gris” entre dos tamaños de válvula, use el balón que tiene el diámetro exterior de la válvula más pequeña para el tamaño del balón. Para la válvula Evolut R Medtronic, por ejemplo, use un balón de 25 mm cuando decida entre un THV de 29 y uno de 34 mm. Si el balón de 25 mm tiene un buen anclaje y no hay regurgitación hacia el VI, se colocará una válvula N° 29, caso contrario se colocará una N° 34.

En resumen: el contraflujo de contraste en el VI durante la valvuloplastia (Figura 2D) sugiere que no hay suficiente cobertura del anillo por el balón. Por lo tanto, se recomienda la selección del THV más grande. De manera similar, la siembra del balón con movimiento durante la vlavuloplastia (Figura 2E) sugiere un anclaje insuficiente del balón al anillo. Por lo tanto, se recomienda la selección del THV más grande.

En la Figura 3 se muestra ejemplos angiográficos de los criterios mayores y menores del tamaño del anillo aórtico con balón. Las Figuras 3A1, 3A2 y el Video 1 del material suplementario representan el criterio principal donde el globo de tamaño alcanza los puntos de articulación. En este escenario, implantar un THV del mismo tamaño. Las Figuras 2B1, 2B2 y el Video 2 del material suplementario representan el criterio principal donde el balón de tamaño es más pequeño que la anatomía del anillo y, por lo tanto, no alcanza los puntos de articulación; aquí, debe ser elegido el tamaño más grande de THV. Las Figuras 2C1, 2C2 y el Video 3 del material suplementario representan el criterio menor en el que el globo de tamaño es un límite grande y no está claro si llega a los puntos de articulación. Sin embargo, durante el aortograma hay un contraflujo de contraste alrededor del globo y en el VI; aquí, debe ser elegido el THV más grande.

Resultados

El éxito técnico, definido como el implante de la válvula, se logró en el 100%. La edad promedio de la población fue de 70,3±9,2 años, y el 63% eran hombres. El gradiente transvalvular máximo promedio fue de 76,17±8,89 mmHg y el gradiente medio, de 50,83±4,64. El promedio del área de la válvula fue de 0,65±0,16 mm (rango: 0,5-0,95 mm). El promedio de angulación fue de 50,5±15,77; con un rango de 27 a 75; y los senos promedios fueron de 25,38±14,98. Un paciente era portador de marcapasos definitivo previo al procedimiento, el resto no necesitó marcapasos posterior al implante (Tabla 2).

El 63% tenía indicación de implante de válvula Evolut R34 y el 25% Evolut R26. Del total, el 75% era con RAFE; y el 63% con válvula tipo I (D-I). El 25% tuvo válvula tipo 0 y el 13% tipo II (D-NC). Con respecto a las válvulas implantadas, el 38% tuvo válvula Evolut R29, el 38% Evolut R26 y el 25% Evolut R23 (Tabla 3). Las válvulas fueron implantadas en una altura al anillo promedio de 2,5±0,93 mm, con un rango comprendido entre 1 y 4 mm. La vía de acceso quirúrgica, en el 86% de los casos, fue FD (femoral derecha) y solo en el 14% fue FI (femoral izquierda). Es importante remarcar que no se usaron válvulas N° 34 y sí se utilizaron N° 23, cambiando el tamaño de las mismas luego del balloon sizing.

Un solo paciente tuvo complicaciones vasculares menores (hematoma de acceso), quien además registraba marcapasos definitivo previo al tratamiento. No se registraron casos de pacientes que fallecieran.

Es importante remarcar que según el perímetro valvular por tomografía se sugirieron 5 válvulas N° 34 y ninguna N° 23, y gracias al balloon sizing se terminaron implantando 2 N° 23 y ninguna N° 34.

La insuficiencia aórtica residual fue leve o estuvo ausente al final del procedimiento en el 100% de los mismos y no se observó insuficiencia aórtica severa. Al analizar los grados de insuficiencia aórtica, cada paciente tuvo una situación particular. En la tabla 3 se reflejan todos los casos que presentaron.

Discusión

La válvula aórtica bicúspide de tipo degenerativa ha permanecido durante bastante tiempo como una contraindicación absoluta o relativa del TAVI, básicamente porque costó mucho tiempo predecir el comportamiento de la válvula percutánea en este tipo de anillos valvulares tan complejos.

Es así que día a día se ha ido avanzando en el perfeccionamiento de la técnica de TAVI y hay quienes hoy por hoy continúan indicando el tamaño de la válvula a implantar solamente con el tamaño del perímetro valvular tomográfico; hay un grupo de implantadores que se encuentran desarrollando la técnica del balloon sizing específicamente para este tipo de pacientes, sospechando la posibilidad de un excesivo sobredimensionamiento de una válvula de mayor tamaño, sabiendo que lo habitual es un oversizing de un 20-30% para lograr un buen anclaje, y ante dicha sospecha utilizan la valvuloplastia previa con el catéter balón de posdilatación de la válvula aórtica inmediatamente por debajo de la válvula calculada por perímetro con aortograma simultáneo a la insuflación del balón.

Con dicha técnica de observa la oclusión total del orificio valvular con el balón a máxima expansión, lo que implicaría la utilización de una válvula de menor tamaño. En caso de no lograr lo anteriormente descripto, se opta por la válvula calculada por perímetro valvular tomográfico.

En estos registros de casos se demuestra claramente la disminución en la utilización de válvulas grandes (34 mm) y la utilización de válvulas más pequeñas respecto al planning tomográfico.

conclusión

El balloon sizing es una técnica complementaria a la TAC y al tamaño d e ETE convencional. Es especialmente útil cuando existe incertidumbre en cuanto a las dimensiones del anillo, cuando las mediciones caen en la “zona gris” entre dos tamaños de válvula y en las siguientes situaciones anatómicas poco claras: válvula aórtica bicúspide, bulto septal. El tamaño del globo imita la implantación de la válvula sin tener la válvula en su lugar; nos proporciona información anatómica adicional que no está disponible con imágenes TAC o ETE. El tamaño del globo/balón nos permite evaluar visualmente de qué manera las situaciones como las calcificaciones severas y excéntricas y el volumen de las cúspides afectarán la implantación de la válvula, los resultados funcionales y las complicaciones que puedan surgir. Además, la permeabilidad de los ostium coronarios se puede visualizar durante el dimensionamiento del balón.

La técnica hasta el momento ha sido promisoria y con buenos resultados clínicos, los cuales, al ser las series de pequeño tamaño, no permiten comportarse con un impacto estadístico importante como para recomendar esta técnica rutinariamente.

Por el momento, la utilización de esta técnica queda a criterio del grupo de trabajo, pero continúa siendo desarrollada e investigada.

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Implante valvular aórtico percutáneo con técnica de balloon sizing en anillo aórtico en pacientes mayores de 55 años con estenosis aórtica severa sintomática con válvula bicúspide degenerativa

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