Descripción y epidemiología

El asma inducida por ejercicio ocurre en el 70 a 80% de los pacientes asmáticos y en un 10 a 15% de las personas sin asma. En los deportistas de elite, la prevalencia de AIE es del 3 al 10%. La prevalencia ha aumentado en los últimos años afectando a unos países más que otros1.

El asma es una enfermedad crónica que puede aparecer a cualquier edad (prevalentemente a edades tempranas). El broncoespasmo puede ser desencadenado por la realización de esfuerzos físicos hasta en un 90% de los pacientes asmáticos2.

De acuerdo con la iniciativa global para el asma (GINA), dicha enfermedad crónica se caracteriza por un proceso inflamatorio de las vías aéreas, asociado a hiperreactividad bronquial. La obstrucción del flujo aéreo es a menudo reversible de manera espontánea o con tratamiento3.

El ejercicio físico es uno de los factores que puede desencadenar síntomas en sujetos con diagnóstico de asma bronquial, además que un porcentaje elevado de pacientes con dicha patología tiene vías aéreas hiperreactivas al ejercicio. Existe también un grupo de la población que puede padecer broncoespasmo o asma inducida por ejercicio (AIE), sin tener diagnóstico previo de asma bronquial4.

La broncoconstricción inducida por ejercicio es definida como el estrechamiento transitorio de la vía aérea inferior después del ejercicio en presencia o ausencia de asma clínicamente reconocida5.

Aunque los términos asma inducida por ejercicio (AIE) y broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) se forman en uso indistinto en ocasiones, diversas sociedades científicas acordaron que el término “AIE” debe emplearse cuando los síntomas de asma aparecen después de un ejercicio intenso, mientras que el término “BIE” debe utilizarse cuando exista una reducción de la función pulmonar después de un ejercicio6.

Los atletas altamente entrenados tienden a estar expuestos frecuentemente y durante un largo período de tiempo al aire frío durante el entrenamiento de invierno, a los alérgenos del polen en primavera y verano, diferentes sustancias químicas utilizadas como desinfectantes en piscinas. Estos factores probablemente expliquen por qué los atletas de élite tienen AIE con tanta frecuencia. Esta condición es más común en los deportes de resistencia, como ciclismo, natación o carreras de larga distancia. La incidencia de AIE varía de entre un tres a un treinta y cinco por ciento y depende del entorno de prueba, el tipo de ejercicio utilizado y la población de atletas analizada. El riesgo de desarrollar AIE en nadadores en mucho mayor7.

Existen dos hipótesis que explican la causa del AIE, la hipótesis térmica y la hipótesis osmótica. La hipótesis térmica propuso que cuando el enfriamiento prolongado de las vías respiratorias es seguido por un recalentamiento rápido, puede resultar en vasoconstricción y en una hiperemia reactiva del sistema circulatorio bronquial. La hipótesis osmótica propone que a medida que el agua se evapora del líquido de la superficie de la vía aérea, se vuelve hiperosmolar y proporciona un estímulo osmótico para que el agua se mueva desde cualquier célula cercana, causando la pérdida de volumen celular y, eventualmente, una mayor secreción de mediadores inflamatorios8.

Diagnóstico

Se debe sospechar de asma de esfuerzo ante la presencia de tos, disnea u opresión torácica después de iniciar ejercicio en toda persona con historia clínica de asma, atopia o rinitis, o con diagnóstico previo de hiperreactividad bronquial. El diagnóstico diferencial debe hacerse respecto de las enfermedades que producen disnea de diversa etiología, como las de origen cardíaco, metabólico, hematológico u otorrinolaringológico9.

Las manifestaciones clínicas del AIE pueden variar desde una ligera disminución del rendimiento hasta, de manera poco frecuente, un broncoespasmo grave. Los signos y síntomas más habituales son tos, sibilancias, sensación de rigidez torácica y disnea. A su vez, la fatiga muscular puede aparecer de forma enmascarada, y no tiene relación con el nivel de entrenamiento o distanciamiento del deporte.

El diagnóstico de AIE se establece por cambios en la función pulmonar, provocado por el ejercicio, y no en función de los síntomas. Se deben realizar mediciones de la función pulmonar después de un ejercicio específico. El protocolo de ejercicio específico se utiliza para determinar si el AIE está presente y para cuantificar la severidad del trastorno. El volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1) se utiliza para diagnosticar este síndrome, dado que esta medida tiene mejor repetibilidad y es más discriminador que el pico flujo. La respuesta de la vía aérea se expresa como el porcentaje de caída del FEV1 desde el valor basal de referencia. La diferencia entre el FEV1 preejercicio y el valor FEV1 posejercicio más bajo (registrado dentro de los treinta minutos luego de finalizado el ejercicio) es expresada como porcentaje de cambio o caída. El criterio utilizado para diagnosticar AIE es un porcentaje de caída del FEV1 mayor a un diez por ciento10.

Opciones terapéuticas

En relación con el tratamiento farmacológico típicamente utilizado para el tratamiento de AIE, encontramos broncodilatadores β2 agonistas de corta duración (SABA), broncodilatadores β2 agonistas de larga duración (LABA), corticosteroides inhalatorios (ICS), receptores antagonistas de los leucotrienos (LRA), agentes estabilizadores de células cebadas o mastocitos (MCS), agentes anticolinérgicos inhalatorios (IAA) y, además, antihistamínicos (AH)11.

Hace solo unos años la medicación para el asma era considerada dopaje, pero en la actualidad el deportista asmático puede utilizar terapia inhalatoria con ICS. Respecto de los broncodilatadores, se permite el salbutamol, el salmeterol y el formoterol, mientras que la terbutalina requiere una autorización terapéutica para su suministro12.

Por otro lado, diversas estrategias se pueden implementar para tratar de atenuar el daño en la vía aérea causado por la hiperventilación o agentes nocivos en deportistas con diagnóstico de AIE13:

1. Evitar el ejercicio en lugares de congestión vehicular alta y hacer ejercicio por lo menos 250 metros alejado de las carreteras principales (reducción de la inhalación de partículas nocivas).
2. Las instalaciones deportivas, parques y áreas de ejercicio cercanas a carreteras deben de estar resguardadas con árboles.
3. Es aconsejable que los ciclistas y atletas entrenen temprano por la mañana, cuando los niveles de material particulado y contaminantes son menores en comparación con otras horas del día.
4. En el caso del entrenamiento en ambiente frío, para evitar la deshidratación de la vía aérea se debe aumentar el contenido de agua en el aire inspirado. Esto puede realizarse incrementando la respiración nasal (estrategia de utilidad limitada en el caso de entrenamiento de alto rendimiento, debido a la hiperventilación que requiere de respiración nasal y oral), o bien mediante un dispositivo intercambiador de humedad y calor, que se utiliza con una pieza bucal o máscara (es la única estrategia efectiva en deportes de invierno de alto rendimiento).
5. En los deportes que se realizan en piscinas cloradas, es importante la mantención regular, aseo de las piscinas y adecuada ventilación. Además, el tricloruro de nitrógeno (NCl3), un subproducto de la cloración, es un irritante de la vía aérea que puede causar disrupción aguda (se ha demostrado que con niveles de NCl3 inferiores a 0,3 mg/m3, no se observan cambios agudos en la función pulmonar, considerándose estos niveles como seguros).
6. Un punto muy importante en los deportes realizados en piscinas cloradas es evitar la formación de cloraminas, para ellos es necesario adecuar ciertas conductas a fin de evitar los compuestos nitrogenados orgánicos, como ducharse con agua y jabón previo ingreso a la pileta, usar gorra de natación, traje de baño reservado exclusivamente para la natación, zonas de baño de pies con desinfectante apropiado, eliminación de maquillaje y otros cosméticos.
7. Los nadadores de élite y nadadores sincronizados deben evitar permanecer en un ambiente clorado al llevar a cabo el entrenamiento fuera de agua.

   Otra recomendación importante es alargar el calentamiento e incluir breves períodos de actividad intensa (debido al período refractario que puede durar hasta tres horas). Por otro lado, conviene disminuir progresivamente el nivel de esfuerzo, y no interrumpirlo bruscamente.

   El entrenamiento físico disminuye los requerimientos ventilatorios para un determinado nivel de actividad, con lo que reduce las ocasiones de AIE, aumentando el nivel de ejercicio necesario para que se desencaden los síntomas.

   Es importante mencionar que, dado que la obstrucción de la vía aérea en pacientes con asma es reversible, el buen suministro de broncodilatadores y una correcta entrada en calor (adecuado control de la enfermedad) previenen la broncoconstricción14.

   Además de los deportistas de élite que padecen asma, encontramos otro grupo de pacientes asmáticos cuya condición física es limitada. Dichos pacientes son físicamente inactivos y la incidencia estadística muestra que son físicamente menos activos comparados con sujetos sanos. Una posible razón es que los pacientes con asma evitan ejercitarse debido al temor que produce la aparición de los síntomas respiratorios15.

   La reducción del rendimiento físico es común tanto en adultos como en niños con asma. La obstrucción crónica de las vías respiratorias y una mayor sensibilidad a diferentes estímulos (por ejemplo, esfuerzo físico) contribuyen a la reducción del rendimiento. La actividad física es valiosa y necesaria para todas las personas con asma. El entrenamiento físico mejora la capacidad física, reduce la disnea (dificultad para respirar) y mejora las dificultades respiratorias inducidas por el ejercicio. Las personas con un grado bajo a moderado de obstrucción bronquial pueden participar en el entrenamiento físico en iguales condiciones que las personas sanas. El entrenamiento debe incluir ejercicios aeróbicos, de fuerza y de flexibilidad. Las actividades adecuadas incluyen natación, deportes de pelota, ciclismo, caminata y ejercicios aeróbicos en medio terrestre y acuático. La recomendación para las personas con obstrucción severa debe ser entrenamiento de fuerza, entrenamiento de flexibilidad y ejercicio físico aeróbico de leve intensidad16.

   Tratamiento farmacológico

   Existen dos tipos: el tratamiento profiláctico antiinflamatorio y el tratamiento previo al ejercicio. El tratamiento profiláctico antiinflamatorio incluye broncodilatadores β2 agonistas de larga duración, corticoides inhalatorios y antileucotrienos. El tratamiento previo al ejercicio incluye broncodilatadores de corta acción y los cromoglicatos. Concluyendo, podemos decir que el AIE puede ser un signo de mal control del asma y un manejo adecuado del mismo permite una práctica deportiva segura y eficaz17.

   En cuanto al nivel de evidencia clínica de conceptos que se relacionan con el AIE, mencionamos a continuación una lista de los mismos18:

   Generales

   Nivel de evidencia clínica clase A

   -La crisis AIE ocurre después del ejercicio.

   -El ejercicio provocador de AIE debe ser intenso y duradero.

   -La crisis de AIE puede ocurrir durante el ejercicio submáximo si es sostenido, sobre todo en niños.

   -La crisis de AIE se debe a una pérdida de calor y humedad de las vías respiratorias. La evitación de esta pérdida eleva el umbral de crisis.

   -La crisis de AIE se debe a una pérdida de calor y humedad de las vías respiratorias. La evitación de esta pérdida eleva el umbral de crisis.

   Diagnóstico

   Nivel de evidencia clínica clase A

   • El diagnóstico de AIE lo hace el clínico preguntando, y se confirma, a veces, con las pruebas complementarias.

   • La única prueba que confirma el AIE es la presencia de los signos y síntomas de asma y la disminución del FEV1 después de un ejercicio. Cualquier otra prueba expresa una hiperreactividad bronquial que sirve para apoyar una historia clínica orientativa, ya sea con manitol, metacolina o suero salino hipertónico.

   Prevención y tratamiento

   Nivel de evidencia clínica clase A

   • La mejor prevención del AIE es cuidar y tratar bien el asma.

   • La crisis de AIE se previene en gran medida haciendo un buen calentamiento y tomando medicación preventiva.

   • La medicación preventiva por excelencia son los broncodilatadores beta agonistas.

   • La práctica deportiva beneficia la funcionalidad del sistema respiratorio, también en el asmático.

   • La práctica deportiva eleva el umbral de crisis del AIE en el niño.

   • El deporte ideal para evitar la crisis de AIE es la natación.

   • Muchos niños con asma, pudiendo desarrollar AIE, demuestran disnea en el ejercicio debido a un nivel de condición física bajo. Se debe evaluar para evitar un tratamiento adicional que nunca será efectivo.

   Nivel de evidencia clínica clase B

   • La práctica deportiva, sin duda con un buen cuidado del asma, disminuye el absentismo escolar por asma.

   • La natación no hace asmático al que no lo es, ni empeora al que lo es, salvo que no esté bien cuidado.

   Nivel de evidencia clínica clase D

   • El deporte ideal para el niño con asma es el que le guste.

   • El asma es una enfermedad de riesgo y debe tenerse en cuenta en sujetos que van a hacer actividades lúdicas y deportivas en que una crisis puede poner en peligro su vida o la de otros.

   Para deportistas de alto rendimiento:

   Nivel de evidencia clínica clase A

   • Existe una mayor prevalencia en deportistas con hiperreactividad bronquial en los deportes de intensidad y larga duración (ciclismo, carreras, natación, esquí de fondo).

   • Ciertos deportes, por practicarse en ambientes con un aire en condiciones determinadas de humedad y temperatura, facilitan la presencia de asma de esfuerzo en el individuo hiperreactivo.

   • Ciertos deportes, cuando se practican asiduamente y de forma intensa, provocan modificaciones del epitelio respiratorio.

   • Esta modificación del epitelio respiratorio lleva a alteraciones inmunológicas locales, inflamación y mayor presencia de infecciones respiratorias en el deportista.

   • Ciertos deportes llevan al aparato respiratorio a procesos fisiopatológicos, cuya manifestación es la presencia de síntomas similares al asma, como el edema pulmonar o la hipoxemia de esfuerzo.

   Nivel de evidencia clínica clase B

   • Las modificaciones del epitelio respiratorio son más sintomáticas en el deportista con asma.

   Nivel de evidencia clínica clase D

   • No toda la disnea de esfuerzo en el asmático o en el deportista hiperreactivo es asma.

   Dopaje

   No hay evidencia clínica suficiente:

   • El asmático puede competir en igualdad de condiciones que el no asmático sin incurrir en dopaje.

   • Los beta agonistas salbutamol, salmeterol y formoterol y cualquier tipo de corticosteroide NO son dopaje a dosis terapéuticas y administrados de forma tópica (inhalación o instilación nasal).

   • Si se desea administrar terbutalina se debe solicitar una autorización terapéutica.

   • Los antileucotrienos y los antihistamínicos NO son dopaje.

   Conclusiones

   El asma inducida por el ejercicio produce síntomas respiratorios como el estrechamiento agudo de las vías respiratorias que ocurre como resultado del ejercicio. El ejercicio de alta intensidad en ambientes contaminados (aire frío, humedad, contaminación, alérgenos) puede aumentar el riesgo de síntomas de broncoconstricción y asma en los atletas. Los procedimientos diagnósticos deben incluir el examen físico, evaluación de atopia y pruebas funcionales del sistema respiratorio.

   El tratamiento del asma en los deportistas debe contemplar las normas antidopaje vigentes.

   Comprender las directrices de las guías internacionales contribuye a proporcionar directrices prácticas de manejo de esta enfermedad.

1. Ortiz VL. Asma inducida por ejercicio. Revista Médica de la Universidad Veracruzana 2004;4(1):17-25.

2. Zabala GR. Asma inducido por ejercicio. Educación Física y Deportes 1997;48:76-85.

3. GINA. From the gobal strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA); 2018. Disponible en: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2018/04/wms-GINA-2018-report-V1.3-002.pdf. Consultado el: 18/03/2019.

4. Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest 2005;128(6):3966-74.

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7. Covantev S, Corlateanu A, Botnaru V. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Austin J Pulm Respir Med 2016; 3(1):1037.

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14. Fisiología Clínica del Ejercicio de López Chicharro J y López Mojares LM. Editorial Panamericana 1° Edición, Año 2008,Buenos Aires, Argentina.

15. Storer TW, Cooper CB. Exercise Prescription for Patients with Pulmonary Disease. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 2014, 7º edition. Editorial Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, EEUU.

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Asma inducida por ejercicio

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