Figura 1. Arteriografía renal derecha que demuestra imagen compatible con pseudoaneurisma (flecha c...

Figura 2. Arteriografía renal izquierda donde se observa arteria renal (no selectiva), y una rama ...

Figura 3. La embolización selectiva con partículas de PVA y posterior liberación de 1 coil de pla...

Introducción

El tratamiento endovascular para el control de la hemorragia en patología urológica es efectivo cualquiera sea la causa. La injuria de la arteria renal o de alguna de sus ramas durante procedimientos percutáneos pueden diagnosticarse por angiografía y tratarse por técnicas endovasculares. El desarrollo de materiales y la embolización superselectiva ha permitido la preservación del parénquima renal y de su función1. Presentamos nuestra experiencia en dos casos de litotripsia percutánea con posterior desarrollo de hematuria severa, a quienes realizamos embolización arterial selectiva.

Caso 1

Paciente del sexo masculino, de 50 años, hipertensión arterial como factor de riesgo. Diagnóstico de litiasis renal bilateral por ecografía. En quirófano se realiza litotripsia percutánea y colocación de nefrostomía derecha. Comienza con hemorragia abundante por sonda de nefrostomía, acompañada de taquicardia e hipotensión arterial. Paciente en shock hipovolémico, se transfunde sangre y coloides. Se decide tratamiento endovascular, por el diagnóstico previo de litiasis renal en riñón contralateral, y la posibilidad futura de insuficiencia renal y diálisis en caso de optar por nefrectomía. Por imposibilidad de traslado, se realiza embolización endovascular, en quirófano. Con técnica de Seldinger, se colocó un introductor 5F en arteria femoral izquierda, a través del cual se avanzó un catéter Cobra 1 (Cook, Bloomington, EE.UU.) en la arteria renal derecha. En la inyección de contraste se observó sangrado activo (extravasación de contraste) de ramas segmentaria medial. Con una guía de 0.014” se avanzó un microcatéter de 2.7 Fr Progreat® (Terumo Medical Corporation, Tokio, Japón) hasta el ramo inferior de la arteria renal derecha. Se realizó embolización selectiva con partículas de polivinil alcohol (PVA) Contour® (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts) de 700-1000 micras de diámetro, suspendidas en 10 ml de solución salina y 10 ml de material de contraste no iónico, con lo que se logra detener la hemorragia y la estabilidad del paciente. A las 48 horas, estando en Unidad de Cuidados Intensivos, presenta nuevo sangrado, con caída de hematocrito y descompensación hemodinámica. Es transferido a la Sala de Hemodinamia. En la angiografía se observa imagen de pseudoaneurisma dependiente de ramas segmentarias medial y anteroinferior (Figura 1). Con una guía de 0.014” se avanzó un microcatéter de 2.9 Fr Maestro® (Merit Medical Systems, South Jordan, Utah, EE.UU.), a través del cual se liberan 2 coils de platino VortX Diamond-18® (Boston Scientific) de 5 × 5,5 mm, previo a la bifurcación de ambas ramas, obteniéndose oclusión total del vaso (Figura 1). En la evolución posterior presenta desaparición del sangrado, con mejoría clínica y alta hospitalaria a las 72 horas. A los 6 meses de seguimiento, no presentó complicaciones, con función renal preservada en el laboratorio y presión arterial en valores normales, con la medicación antihipertensiva habitual del paciente.

Caso 2

Paciente del sexo masculino, de 66 años, hipertensión arterial como factor de riesgo. Diagnóstico de litiasis renal por ecografía, Servicio de Urología realiza litotripsia percutánea izquierda. La evolución posterior es con hematuria intermitente, persistente, en los 30 días siguientes. En el examen físico, palidez cutánea. El laboratorio muestra valores de hemoglobina y hematocrito por debajo de niveles normales. Se solicita una angiografía. Con técnica de Seldinger, se colocó un introductor 5F en arteria femoral izquierda, a través del cual se avanzó un catéter guía JR 5F (Merit) en la arteria renal izquierda, con nefrograma normal (Figura 2). Se diagnostica arteria polar inferior, y la inyección de contraste demuestra persistencia del mismo con respecto al resto del órgano, lo que se interpreta como sangrado activo. Con una guía de 0.014” se avanzó un microcatéter de 2.9 Fr Maestro® (Merit), y se realizó embolización selectiva con partículas de polivinil alcohol (PVA) Contour® (Boston Scientific) de 150-250 micras de diámetro, suspendidas en 10 ml de solución salina y 10 ml de material de contraste no iónico. Finalmente, se libera 1 coil de platino VortX Diamond-18® (Boston Scientific) de 3 × 3,3 mm, con oclusión completa del vaso (Figura 3). En la evolución posterior presenta desaparición de la hematuria, con mejoría clínica y alta hospitalaria a las 48 horas. A los 3 meses de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático, con función renal y valores de presión arterial normales.

Discusión

La hemorragia secundaria es la causa más común de complicación tardía de la injuria renal, en general debido a la formación traumática de un pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa con sangrado al sistema pielocalicial o área perinefrítica2. El sangrado en el sistema colector causa hematuria, y con menor frecuencia, insuficiencia renal por obstrucción debido a un coágulo. El estudio inicial con análisis de laboratorio debe completarse con ultrasonido y tomografía computarizada. En presencia de hematuria severa, la angiografía puede estar indicada de urgencia, al igual que en casos de hipertensión severa, de novo3.

En la angiografía, la extravasación de contraste es rara. Más comúnmente se observa un pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa.

La cirugía laparoscópica y las ondas de choque son nuevas modalidades terapéuticas que pretenden evitar la cirugía abierta. No obstante, estas técnicas pueden provocar hemorragias cuya solución termine convirtiendo el procedimiento en una cirugía clásica. Además, el tratamiento quirúrgico de hemorragias secundarias a cirugía renal, realizado de urgencia, aumenta la morbimortalidad y produce pérdida total o parcial del órgano3.

La embolización arterial selectiva es un procedimiento que ha ido ganando aceptación para el control del sangrado en diversas patologías y regiones del organismo. La embolización puede ser total o selectiva; puede aplicarse de forma aislada como tratamiento único o combinado con otras modalidades terapéuticas como la cirugía.

En el caso del árbol vascular renal, está formado por vasos terminales, lo cual permite realizar oclusiones arteriales segmentarias3. A pesar de que la embolización endovascular puede resultar en necrosis renal parcial, la mayor pérdida de tejido durante el tratamiento quirúrgico justificaría la terapéutica intervencionista, hecho de vital implicancia en pacientes monorrenos. En un estudio donde se incluyó a 27 pacientes con hemorragia posnefrolitotomía percutánea, la embolización endovascular falló en 6 casos, de los cuales sólo 2 requirieron nefrectomía. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento1. La embolización percutánea también ha demostrado ser efectiva en el caso de fístulas arteriovenosas posbiopsia en pacientes con trasplante renal. La pérdida de parénquima renal es mínima y no se observó en los registros deterioro de la función del órgano trasplantado o de la sobrevida del mismo4,5.

En la actualidad hay disponible una amplia variedad de agentes embólicos para este tipo de procedimientos. Hemos decidido utilizar partículas de PVA por su eficacia y biocompatibilidad6,7. La reacción aguda a las partículas de PVA es la trombosis con la posterior organización de colágeno. Los mecanismos propuestos para la vasculitis incluyen la isquemia, la toxicidad directa del alcohol polivinílico y una reacción alérgica. La utilización de coils permite asegurar una completa oclusión del vaso con el fin de asegurar el cese de la hemorragia8. La evolución del parénquima renal dependiente del vaso tratado es el infarto renal permanente. Sin embargo, en los reportes previos no se demostró que se acompañara de elevación de las cifras de tensión arterial del paciente.

En la fase siguiente al procedimiento, se debe hacer hincapié en la aparición de un cuadro clínico característico, el síndrome de posembolización, que consiste en dolor en el flanco de intensidad variable que puede requerir el empleo de analgesia, íleo paralítico que suele tener una duración variable de 24-48 horas, aunque en casos aislados puede prolongarse precisando la instauración de nutrición por vía parenteral, febrícula y leucocitosis con elevación de la enzima lactato deshidrogenasa en el laboratorio8. La frecuencia de aparición del cuadro clínico completo o de alguno de sus componentes es de 65% de los casos. Sin embargo, su evolución es favorable y requiere tratamiento sintomático (antibioterapia, analgésicos y antiinflamatorios)8.

Presentamos nuestra experiencia en dos casos con hematuria severa poslitotripsia, en los que realizamos embolización selectiva endovascular, con resultado exitoso.

1. Jain V, Ganpule A, Vyas J, Muthu V, Sabnis RB, Rajapurkar MM, Desai MR. Management of Non-neoplastic Renal Hemorrhage by Transarterial Embolization. Urology 2009;74(3):522-26.

2. Lee RS, Porter JR. Traumatic renal pseudoaneurysm: diagnosis and management techniques. J Trauma 2003;55: 972-78.

3. Argüelles Salido E, Medina López RA, Iglesias López A, Congregado Ruiz CB,Peiró de las Heras J, Pascual del Pobil Moreno JL. Embolización arterial selectiva en el tratamiento de la hematuria incoercible Arch. Esp. Urol 2005; 58(5):453-57

4. Guiu LB, Lambert A, Mousson C, Tanter Y, et al. Management of post-biopsy renal allograft arteriovenous fistulas with selective arterial embolization: immediate and long-term outcomes. Clinical Radiology 2008;63(6): 657-65.

5. Perini S, Gordon RL, LaBerge JM, Kerlan Jr RK, Wilson MW, Feng S, Ring EJ. Transcatheter Embolization of Biopsy-Related Vascular Injury in the Transplant Kidney: Immediate and Long-term Outcome. JVIR 1998;9(6):1011-19

6. Schwaner SL, Haug SB, Matsumoto AH. Overview of Embolotherapy: Agents, Indications, Applications, and Nursing Management. Perioperative Nursing Clinics 2010; 5(2):137-176.

7. Gavenonis SC, Stavropoulos SW. Embolization Techniques and Applications. Radiology Secrets Plus (Third Edition), 2011: 241-244.

8. Bissler JJ, Racadio J, Donnelly LF, Johnson ND. Reduction of postembolization syndrome after ablation of renal angiomyolipoma. Am J Kidney Dis 2002;39:966-971.

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Embolización de arteria renal en hematuria poslitotripsia percutánea. Nuestra experiencia

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