ArtÃculo Original
Factores asociados al descenso significativo de los péptidos natriuréticos durante la internación por insuficiencia cardÃaca
Mariano D’Alessandri, Diego Arakaki, Federico Bonora, Pablo Costa, Mirza Rivero, Carlos Boissonnet, Javier Guetta, Jorge Thierer
Revista del Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa 2019;(152):0281-0283
Introducción. Se considera exitosa la terapia de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) cuando se logra una disminución en el valor de los péptidos natriuréticos (PN) ≥30% (D≥30%) durante la internación. Los factores asociados a dicha respuesta no han sido claramente establecidos. Por otra parte, en muchos centros no se dispone de la medición. El objetivo fue definir los factores asociados a dicha disminución y que sirvan para poder inferirla. Material y métodos. Estudio prospectivo de cohorte. Los datos categóricos se expresan como porcentaje, los cuantitativos como mediana y rango intercuartílico (RIC). Análisis multivariado para definir predictores independientes. Valor de p significativo <0,05. Resultados. Fueron incluidos 90 pacientes (P) internados por ICA en los que se determinó el valor de ingreso y de alta de NT-proBNP. El tratamiento y el alta fueron decididos en forma ciega a dichos valores. Se logró D≥30% en 62 P (68,9%), que no difirieron del resto en edad, sexo, factores de riesgo, antecedentes, fracción de eyección (FEy) del ventrículo izquierdo ni forma de presentación. Los P con D≥30% tenían menores valores basales de urea (53 [41-83] vs. 80 [48-95] mg/dl; p=0,03) y tendencia a menor creatinina (1,2 [0,9-1,8] vs. 1,5 [1-2,1] mg/dl; p=0,07). Durante la internación fue en ellos mayor el aumento de urea (17 [7-40] vs. 2 [-8-19] mg/dl; p=0,003) y creatinina (0,15 [-0,05-0,37] vs. –0,02 [-0,32-0,09] mg/dl; p=0.01), pero sin diferencia en la variación de hematocrito o albúmina. No hubo diferencia en los días de internación (mediana de 7 días en aquellos con y sin D≥30%) ni en la dosis diaria media de furosemida (mediana de 120 mg día en ambos casos). En los P con D≥30% hubo mayor caída de la frecuencia cardíaca (FC) al comparar la del alta con la de ingreso (9 [0-29] vs. 0 [-4-16] lat/min; p=0,05). En el análisis de regresión logística múltiple, la caída de la FC (odds ratio [OR]=3,2; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,1-9,1) y el aumento de la urea (OR=3,2; IC95%: 1,1-9,8) se asociaron independientemente a D≥30%.
Conclusión. Un D≥30% es factible en la mayor parte de los P internados por ICA. Variaciones de parámetros usuales (FC, función renal) permiten inferirlo.
Palabras clave: insuficiencia cardÃaca aguda, péptidos natriuréticos, hospitalización,
Introduction. Acute heart failure (AHF) therapy is considered successful when a decrease in the value of natriuretic peptides (NP) ≥ 30% (D≥30%) is achieved during hospitalization. The factors associated with this response have not been clearly established. On the other hand, measurement is not available in many centers. The aim was to define the factors associated with said decrease and that would be useful to infer it. Materials and methods. Prospective cohort study. Categorical data are expressed as percentage, quantitative data as median and interquartile range (IQR). Multivariate analysis was applied to define independent predictors. Significant p value < 0.05. Results. Ninety patients (P) hospitalized for AHF were included, in whom the admission and discharge value of NT-proBNP was determined. Treatment and discharge were decided blind to these values. D≥30% was achieved in 62 P (68.9%), who did not differ from the rest in age, sex, risk factors, history, left ventricular ejection fraction or presentation. P with D≥30% had lower basal urea values (53 (41-83) vs 80 (48-95) mg/dl, p = 0.03) and a tendency to lower creatinine (1.2 (0.9-1.8) vs. 1.5 (1-2.1) mg/dl, p = 0.07). During hospitalization, the increase in urea (17 (7-40) vs. 2 (-8-19) mg/dl, p = 0.003) and creatinine (0.15 (-0.05-0.37) vs –0.02 (-0.32-0.09) mg/dl, p = 0.01) was greater, but with no difference in the variation of hematocrit or albumin. There was no difference in hospitalization days (median of 7 days in those with and without D≥30%) or in the mean daily dose of furosemide (median of 120 mg day in both cases). In the P with D≥30% there was a greater drop in heart rate (HR) when comparing the discharge rate with the admission rate (9 (0-29) vs 0 (-4-16) beats/min, p = 0.05). In multiple logistic regression analysis, the drop in HR (OR 3.2, 95% CI 1.1-9.1) and the increase in urea (OR 3.2, 95% CI 1.1-9.8).) were independently associated with D≥30%.
Conclusion. D≥30% is feasible in most of the P admitted due to AHF. Variations in the usual parameters (HR, renal function) allow to infer it.
Keywords: acute heart failure, natriuretic peptides, hospitalization,
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.
Recibido 2019-09-05 | Aceptado 2019-11-11 | Publicado 2019-12-30
Introducción
El papel del tratamiento guiado por péptidos natriuréticos (PN) en insuficiencia cardíaca (IC) aguda (ICA) se ha evaluado en múltiples ensayos clínicos controlados aleatorizados y metaanálisis1. Estos difieren en muchos aspectos, incluido el tipo de péptido elegido (BNP vs. NT-proBNP), el corte de la FEVI, la heterogeneidad en la reducción y el punto final primario a evaluar2. El manejo habitual de la ICA depende del criterio médico sobre la detección del estado correcto de euvolemia. Este enfoque es subjetivo y tiene una gran variabilidad interobservador. Un enfoque de medicina de precisión basado en descenso de PN para lograr dilucidar en qué momento disminuir diuréticos y utilizar fármacos modificadores de la mortalidad sería más objetivo e impulsado por la fisiología1.
Se considera exitosa la terapia de decongestión en ICA cuando se logra una disminución en el valor de los PN≥30% (D≥30%) durante la internación. Los factores asociados a dicha respuesta no han sido claramente establecidos. Por otra parte, en muchos centros no se dispone de tales reactivos.
Objetivo
Definir factores asociados a la disminución significativa (≥30%) de NT-proBNP (el PN utilizado en nuestro centro) durante la internación por insuficiencia cardíaca aguda y evaluar qué variables sirven para poder inferirla.
Material y métodos
Diseño del estudio
Prospectivo, de cohorte, unicéntrico, llevado a cabo en la Unidad Coronaria del Hospital CEMIC, CABA, Rep. Argentina. Se incluyeron todos los pacientes de manera consecutiva internados por ICA en dicha sala en el período de enero 2018 a junio 2019. Se registraron variables clínicas, ecocardiográficas y de laboratorio. Se determinó el valor de ingreso, dentro de las primeras 24 horas de ingreso a la unidad y de alta de NT-proBNP, urea, creatinina, ionograma plasmático, signos de congestión, frecuencia cardíaca (FC) y tensión arterial sistólica. Se decidió el alta cuando hubieran desaparecido los signos de congestión clínica y el paciente estuviera compensado hemodinámicamente. El equipo tratante fue ciego a los valores al alta de NT-proBNP.
Análisis estadístico
Los datos categóricos se expresaron como porcentaje y se compararon con chi cuadrado, los cuantitativos como mediana y rango intercuartílico (RIC) y se compararon con test de Wilcoxon. Se realizó regresión logística simple y múltiple para definir predictores independientes del descenso significativo del NT-proBNP. Se tomó p< 0,05 como significativo .
Resultados
Se incluyeron 90 pacientes, 52 (57,8%) de sexo masculino. La mediana de edad fue de 80 años (70,9-84,3), 76,7% eran hipertensos, 28,9% diabéticos, 36,7% con antecedentes de enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica (KDIGO I a IV) 32,2%, antecedentes de FA/AA 37,8%. La mediana de NT-proBNP al ingreso fue de 5411 pg/dl (2684-12022), la FC al ingreso de 80 latidos por minuto (69-75) y tensión arterial sistólica de 129 mmHg (120-145). La fracción de eyección (FEy) fue de 45% (30-60%), el valor de urea 59 (44-87) mg/dl, el de creatinina de 1,32 (0,99-1,97) mg/dl (Tabla 1).
El grupo de descenso significativo incluyó a 62 pacientes (68,9%), con un 54,8% de sexo masculino. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad respecto de los pacientes sin dicho descenso. En lo que respecta a hipertensión, fue más prevalente en el grupo de descenso significativo de PN (80,6 vs. 67,8%; diferencia estadísticamente no significativa). En cuanto a la FEy en el grupo de descenso significativo fue de 41% (28-60%) vs. 50% (35-60%) en el otro grupo sin diferencias estadísticamente significativas. Con respecto a marcadores bioquímicos, hubo diferencias estadísticamente significativas en el valor de urea al ingreso: 53 (41-83) mg/dl en el grupo con D≥30% vs. 80 (49-95) mg/dl en el otro, p=0,03. La creatinina mostró tendencia a ser menor en el grupo con D≥30%: 1,2 (0,9-1,8) vs. 1,5 (1-2,1) mg/dl, p=0,07. En el grupo con D≥30%, fue mayor entre el ingreso y el alta el aumento de la urea: 17 (7-40) vs. 2 (8-19) mg/dl, p=0,01; el aumento de creatinina: 0,15 (-0,05-0,37) vs. -0,02 (-0,32-0,09) mg/dl, p=0,01 y la disminución de la FC: 9 (0-29) vs. 0 (-4-16) latidos por minuto, p=0,05 (Tabla 2), sin diferencias entre ambos grupos en la dosis diaria utilizada de furosemida (120 mg), la estancia hospitalaria (7 días) ni la utilización de betabloqueantes. Se realizó, ajustando por las variables de la Tabla 1, regresión logística múltiple, demostrándose como predictores independientes de descenso significativo de los péptidos durante la internación el aumento de la urea (OR=3,2; IC95%: 1,1-9,8; p=0,03) y la disminución de la FC (OR=3,2; IC95%: 1,1-9,1; p=0,03) (Tabla 3).
Discusión
El BNP y el NT-proBNP tienen un rol fundamental a la hora de diagnóstico y pronóstico a largo plazo en IC, siendo indicación clase IA en guía de práctica clínica de IC de la AHA3. Pero con respecto a la terapia guiada por BNP, hay bastantes controversias debido a resultados dispares de diversos estudios4.
En cuanto al descenso del BNP y NT-proBNP, sabemos que un descenso en valores porcentuales al alta mayor al 30% es predictor de mejores puntos finales en cuanto a muerte cardiovascular y rehospitalizaciones por IC en 6 a 12 meses5. En cuanto al valor de corte de 30%, se tomó de manera arbitraria por Bettencourt et al., quienes realizaron un estudio unicéntrico en Portugal donde dividieron una cohorte en 3 grupos (aquellos con disminución al menos de 30%, aquellos en los que disminuyó menos del 30% y aquellos en los que no solo no disminuyó, sino que aumentó el NT-proBNP). Arbitrariamente definieron un 30% como variación significativa para asegurarse de que esta variación fuera fidedigna y no atribuible a variaciones fisiológicas o de la muestra5-8.
El PRIMA II fue el primer ensayo controlado, multicéntrico y aleatorizado para evaluar si la terapia guiada por BNP es mejor que la realizada por el juicio clínico en pacientes internados por ICA. Se tomó como objetivo una reducción del BNP durante la internación de 30% o más y se evaluó como punto final primario un compuesto de muerte por todas las causas y reinternación por IC a los 180 días de seguimiento. Un segundo punto final primario fue el número de días vivos al alta luego de 180 días, hipotetizando que la terapia guiada aumentaría tal número. Otros puntos finales incluyeron hospitalización, mortalidad por todas las causas y cuestionarios en calidad de vida (QoL y escala de Minnesota). Luego de un seguimiento de 180 días, el punto final primario ocurrió en un 36% en ambos grupos, sin diferencias en los días vivos, ni en ningún punto final secundario, arrojando un efecto neutro en cuanto a terapia guiada por péptidos. No todos los pacientes que se aleatorizaron a terapia guiada disminuyeron el BNP: en un análisis post hoc analizaron por subgrupos y aquellos que habían disminuido más del 30% del valor basal tuvieron estadísticamente menos muerte y reinternación9.
El último ensayo randomizado llevado a cabo por Januzzi et al., el estudio GUIDE IT, que randomizó a 1100 pacientes ambulatorios con FEy< 40% a terapia guiada por BNP vs. terapia guiada por cuidados estándar, fue detenido prematuramente por falta de eficacia de la terapia guiada, arrojando resultados neutros10.
Se han realizado varios metaanálisis, uno de ellos incluyó seis ensayos randomizados con una suma total de 1060 pacientes en grupo terapia guiada y 1069 en terapia estándar, con una media de FEy entre 24 a 37%, llegando a la conclusión de que la mortalidad fue significativamente menor en el grupo guiado por BNP (riesgo relativo [RR]=0,80; IC95%: 0,67-0,97) sin heterogeneidad (I2: 0.0; p=0,56), eliminándose sesgos de publicación11. Los resultados son muy diversos entre los ensayos randomizados y metaanálisis, dependiendo de los puntos finales a incluir, las poblaciones a analizar, el tiempo en seguimiento y principalmente el grado de reducción de BNP, siendo este beneficio mayor cuanto más reducción se logra. Todos los ensayos concluyen que el BNP es un marcador potente para predecir eventos adversos y que los pacientes que no disminuyen e incluso aumentan su BNP durante la internación tienen peores resultados.
La terapia ajustada por BNP, cuando se cuenta con el reactivo, aparece como una herramienta más que suma al juicio clínico y demás variables ayudándonos a marcar cuáles son los pacientes más graves y susceptibles a peores resultados. Dados los costos y baja disponibilidad del reactivo en muchos centros, el empleo de variables de sencilla obtención que señalan una terapia descongestiva más exitosa (aumento de la urea) y mejoría hemodinámica (descenso de la frecuencia cardíaca) es una forma de inferir un descenso significativo del PN, y suponer por lo tanto mejor evolución alejada. A la fecha nos encontramos incorporando más pacientes a la base para confirmar los resultados y definir los valores de corte precisos para predecir esta variación del NT-proBNP.
Conclusión
Una disminución de NT-proBNP ≥30% durante la internación es factible en la mayor parte de los pacientes. En caso de no disponer del reactivo, contamos con variables más sencillas y económicas que permiten inferir dicho descenso, tales como el aumento de la urea y la disminución de la frecuencia cardíaca.
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