Revisión por expertos
Redes de atención en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: ¿por qué y cómo organizarlas?
Alfonsina Candiello
Revista del Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa 2019;(152):0256-0260
En la última década hemos asistido a un cambio de paradigma en el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Si bien la angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión de elección, no está disponible para todos los pacientes, por lo que la administración de fibrinolíticos en el marco de una estrategia farmacoinvasiva es la alternativa recomendada por las guías.
Para que esto se cumpla, y con el objetivo de reperfundir la mayor cantidad de pacientes dentro de una región determinada, se deben organizar redes de tratamiento donde centros de diversa complejidad sean conectados por un servicio de emergencias médicas eficiente.
Existen dos modelos principales de organización; Modelo Hub & Spoke y el Modelo de Derivación.
La construcción de estas redes debe basarse en las recomendaciones de las guías clínicas vigentes y organizarse en función de los recursos locales.
La Iniciativa Stent-Save a Life! Argentina trabaja para cumplir con la misión de mejorar el acceso de los pacientes con infarto a un tratamiento de reperfusión de calidad y reducir así la morbimortalidad.
Palabras clave: infarto del miocardio, reperfusión miocárdica, intervención coronaria percutánea, redes comunitarias, polÃtica de salud,
In the last decade, we have witnessed a paradigm shift in the treatment of patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction. Although primary angioplasty is the reperfusion treatment of choice, it is not available for all patients, so the administration of fibrinolytic agents within the framework of a pharmaco-invasive strategy is the alternative recommended by guidelines.
In order for this to be accomplished, and with the aim of reperfusing the largest number of patients within a given region, treatment networks should be organized, where centers of varying complexity are connected by an efficient medical emergency service.
There are two main models of organization; the Hub & Spoke Model and the Referral Model.
The construction of these networks should be based on the recommendations of the current clinical guidelines and organized according to local resources.
The Stent-Save a Life! Initiative Argentina works to fulfill the mission of improving access for infarcted patients to quality reperfusion treatment, thus reducing morbidity and mortality.
Keywords: myocardial infarction, myocardial reperfusion, percutaneous coronary intervention, community networks, health policy,
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.
Recibido 2019-09-02 | Aceptado 2019-11-10 | Publicado 2019-12-30
Introducción
El tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es tiempo dependiente, por lo que la realización de un rápido diagnóstico y, la subsecuente instauración de un tratamiento de reperfusión dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas limita el tamaño del infarto y mejora la sobrevida1.
La angioplastia primaria (ATCp) es el tratamiento de reperfusión de elección, siempre y cuando sea realizada dentro de los tiempos recomendados por las guías clínicas y por operadores experimentados. Sin embargo, no todos los pacientes tienen acceso a este tratamiento debido a uno o varios factores relacionados con: el paciente (retraso a la consulta), los centros de atención (falta de organización que garanticen un rápido diagnóstico y tratamiento guiado por protocolos basados en las guías clínicas), el servicio de emergencias médicas (sin capacidad de realizar un diagnóstico prehospitalario o con demoras en el traslado entre centros), la falta de recursos y la presencia de barreras geográficas.
Para estos pacientes las guías clínicas recomiendan como alternativa la rápida administración de trombolíticos, de preferencia fibrinoespecíficos, seguida de una pronta y sistemática derivación a un centro con angioplastia en el marco de una estrategia farmacoinvasiva2.
Para que esto sea posible se recomienda la regionalización del tratamiento del infarto a través de la creación de redes de atención.
Regionalización del tratamiento del infarto
La regionalización del tratamiento del infarto a lo largo de la última década ha cambiado el paradigma de atención de estos pacientes.
Las guías clínicas de manejo del IAMCEST, tanto europeas como americanas, recomiendan organizar los recursos locales para desarrollar redes de tratamiento donde los centros con y sin capacidad de realizar ATCp y el servicio de emergencias médicas (SEM) trabajen de manera coordinada con el objetivo de ofrecer el mejor tratamiento de reperfusión disponible en una región a la mayor cantidad de pacientes, con el menor retraso posible1,2.
Ejemplos de regionalización creados en varios países demuestran que la instauración de redes permite aumentar el número de pacientes reperfundidos, reducir las demoras al tratamiento y de esta manera reducir la mortalidad a corto y largo plazo, y la incidencia de reinfarto e insuficiencia cardíaca3.4. ∙
La organización en redes permite, entonces, que el paciente correcto sea tratado en el lugar correcto y en el tiempo correcto.
Las redes de infarto basan su funcionamiento en dos pilares fundamentales:
• Llevar el diagnóstico al momento prehospitalario.
• Realizar un trabajo coordinado entre los centros de diversa complejidad conectados por un SEM eficiente.
Si bien las redes tienen que organizarse en función de la realidad local utilizando los recursos disponibles, existen características que son comunes a todas ellas:
Deben trabajar 24/7 con una política de “no rechazo” de pacientes.
Conformar un equipo de trabajo que incluya todos los actores que participan de la atención de los pacientes con IAMCEST que cuente con un coordinador general.
Establecer su organización siguiendo sistemáticas de atención y traslado basadas en las recomendaciones de las guías clínicas.
Los centros que integren la red deben tener una adecuada organización que garantice un rápido diagnóstico y la instauración de la correspondiente estrategia de reperfusión.
Los centros con hemodinamia deben realizar más de 400 angioplastias por año y contar con operadores entrenados que realicen más de 75 procedimientos por año. Además, tienen que poder responder dentro de los 30 minutos de la activación.
Relevar los tiempos al tratamiento con envíos de feedback a todos los participantes de la red como parte de un proceso de mejora continua del funcionamiento de la red.
Realizar reuniones periódicas para analizar los resultados.
Entrenar a todos los actores participantes de la red.
Primer contacto médico
El primer contacto médico (PCM) es el punto en el cual el paciente toma contacto con el sistema de salud, y es evaluado por un médico, paramédico o enfermero capaz de realizar e interpretar un ECG.
El paciente puede contactar al SEM para solicitar atención médica o acudir espontáneamente a centros con o sin ATCp.
Se desaconseja que acuda por sus propios medios por el riesgo de presentar arritmias malignas durante el traslado y porque está demostrado que ingresar en ambulancia a los hospitales acorta los tiempos al tratamiento al evitar las demoras innecesarias relacionadas con la espera en la guardia5.
Independientemente de cual sea el PCM, en todos los casos se debe realizar un ECG dentro de los 10 minutos del PCM.
El horario de realización del ECG será el momento del diagnóstico del infarto y es considerado el “tiempo 0” a partir del cual se deberá instaurar el tratamiento de reperfusión más apropiado2.
Modelos de regionalización
Existen dos modelos de regionalización bien establecidos y con ejemplos en todo el mundo: el Modelo de Centro Receptor de Infartos y el Modelo Hub & Spoke6. La elección de uno u otro modelo dependerá mayormente del tipo de sistema de salud existente, de la región en que se desarrolle (urbana o rural) y de los recursos disponibles.
Centro receptor de IAMCEST
En este modelo, la ATCp es la estrategia de reperfusión de elección y basa su organización en un trabajo coordinado entre el SEM y los centros receptores, permitiendo así reducir los tiempos al tratamiento y mejorar la sobrevida7.
La reducción de los tiempos a la ATCp se logra gracias a 4 acciones:
- Realización de un ECG prehospitalario8,9: la realización del ECG prehospitalario dentro de los 10 minutos de la llegada de la ambulancia permite la identificación y el manejo temprano de los pacientes;
- Traslado directo a centro con ATCp, evitando centros sin hemodinamia.
- Preactivación del centro con ATCp: la notificación por parte del SEM de la llegada del paciente al centro, permite que los hemodinamistas puedan, de no estar en el centro, acudir rápidamente al llamado y preparar la sala antes de la llegada del paciente10-14.
- Traslado directo al laboratorio de hemodinamia: una vez que el SEM llega al centro, el paciente debe ser trasladado directamente a la sala de hemodinamia evitando pasar por la guardia o unidad coronaria, reduciendo aún más los tiempos
Para que pueda llevarse a cabo, las ambulancias deben estar equipadas con ECG y contar con personal médico o paramédico entrenado en el diagnóstico y en el cuidado inicial de los pacientes con IAMCEST.
Sin duda es el mejor modelo a implementar en las ciudades que cuentan con centros con ATCp con adecuada organización y con un SEM adecuadamente desarrollado y equipado.
Existen ejemplos de este modelo de regionalización en áreas metropolitanas de Europa, Estados Unidos y Canadá.
Programas como el de Otawa demostraron que el diagnóstico realizado por el SEM fuera del hospital sumado a un traslado directo a un centro con ATCp se asoció con una reducción de la mortalidad intrahospitalaria comparada con la estrategia de traslado a los centros más cercanos15.
Modelo Hub & Spoke
Este modelo se basa en el trabajo coordinado de centros de diversa complejidad conectados por un SEM eficiente.
El rol de cada centro dentro de la red se define en función de la estrategia de reperfusión que realice basado en los recursos disponibles, las consideraciones geográficas y el tiempo de traslado de pacientes.
Los centros que cuenten con ATCp 24/7 dentro de los 30 minutos de la activación del Servicio de Hemodinamia serán considerados los centros receptores o Hubs. Los centros que no cuenten con posibilidad de realizar ATCp serán los centros derivadores o Spokes.
La estrategia de reperfusión de estos centros dependerá del tiempo de traslado de los pacientes hacia el centro con ATCp más cercano. Si es posible trasladar a los pacientes para realizar ATCp dentro de los 120 minutos del diagnóstico electrocardiográfico, el centro derivará sistemáticamente a todos los pacientes para realizar ATCp. Por el contrario, los centros sin ATC que no puedan cumplir con estos tiempos deberán infundir trombolíticos en el marco de una estrategia farmacoinvasiva.
De esta manera se crean áreas bien definidas de acuerdo con la estrategia de reperfusión a implementar (Figura 1).
En este modelo, el SEM trabaja de manera coordinada con los centros de la red para garantizar una rápida respuesta y traslado de los pacientes hacia los centros con capacidad para realizar ATCp. Es por ello por lo que el SEM debe considerar el traslado de estos pacientes prioritario.
Existen múltiples ejemplos de este tipo de organización. Al momento de realizar una estrategia farmacoinvasiva, las recomendaciones priorizan la utilización de fibrinolíticos fibrinoespecíficos, en especial el tenecteplasa, dado que tiene una mayor tasa de efectividad y la ventaja de infundirse en bolo.
Sin embargo, ante la falta de disponibilidad de ese tipo de trombolíticos, países como India han sabido desarrollar modelos Hub and Spoke basados en el uso de estreptoquinasa, único fibrinolítico disponible en dicho país. De este modo, no contar con trombolíticos fibrinoespecíficos no representa una limitación para desarrollar este tipo de red4.
En ciertas ocasiones, ambos modelos pueden combinarse y establecer una zona central donde el SEM traslade a los pacientes al centro con ATCp (evitando a los centros sin ella) y una zona más periférica en la cual los centros administren trombolíticos en el marco de una estrategia farmacoinvasiva.
¿Cómo organizar redes de infarto en Argentina?
Situación del infarto en la Argentina
De acuerdo con los datos obtenidos de los registros realizados por la SAC, la mortalidad intrahospitalaria del IAMCEST se ubica alrededor del 10%, sin registrar cambios en los últimos 30 años16.
Esto puede explicarse por varios factores:
El sistema de salud argentino se caracteriza por ser altamente fragmentado con una baja integración entre los sectores que lo componen (público, privado y de obras sociales). La principal consecuencia directa de ello es la existencia de múltiples centros con y sin ATCp y empresas de SEM de diferente calidad de atención que carecen de sistemáticas de actuación y/o recursos adecuados para facilitar un rápido diagnóstico, tratamiento y traslado de los pacientes.
Argentina es un país de grandes dimensiones donde si bien existen suficientes salas de Hemodinamia para cubrir la demanda de la población total, su localización mayoritaria en ciudades de alta densidad poblacional hace que una gran proporción de pacientes no tengan acceso a la ATCp.
Si bien la estrategia farmacoinvasiva es la alternativa recomendada por las guías clínicas cuando la ATCp no es una opción, es utilizada en tan solo el 2% de los pacientes con IAMCEST, de acuerdo con datos publicados de los centros participantes de la Iniciativa Stent-Save a Life! Argentina y del Registro ARGEN-IAM17. Es por ello que la creación de redes en nuestro país, para ofrecer trombolíticos en el marco de una estrategia farmacoinvasiva a los pacientes que no tienen acceso a la ATCp, aumentaría el acceso de los mismos a un tratamiento de reperfusión de calidad.
En este contexto de país, con un sistema de salud altamente fragmentado y con múltiples barreras, resulta difícil implementar medidas generalizadas sin un trabajo continuo y conjunto con las autoridades sanitarias que obliguen a cambiar el modelo atomizado actual a través de la creación de un “código infarto” que sea adaptable a la situación y realidad de cada región.
En busca de la generación de modelos a replicar
La Iniciativa Stent-Save a Life! es un programa europeo en el que todos los actores que participan del tratamiento de los pacientes con IAMCEST trabajan de manera coordinada para cumplir con la misión de mejorar el acceso a un tratamiento de reperfusión que cumpla con las recomendaciones de las guías clínicas, reduciendo así su morbimortalidad.
La Argentina se sumó a esta iniciativa en el año 2015 y, al igual que el resto de los países participantes, se comprometió a trabajar para generar estrategias que favorezcan la creación de redes.
Entendiendo luego del análisis de la situación global que es muy difícil generar acciones a nivel nacional sin la colaboración y el trabajo conjunto de las autoridades sanitarias, se invitó a participar a centros con ATCp públicos y privados para ser tomados como modelo. En cada uno de los centros participantes se estimuló la creación de un programa puerta-balón, con el objetivo de demostrar la importancia de la organización interna en la reducción de los tiempos al tratamiento.
El registro y posterior medición de los tiempos al tratamiento de reperfusión representa el primer paso para que cada centro con disponibilidad de ATCp conozca su realidad y genere estrategias adaptadas para garantizar un rápido diagnóstico y tratamiento.
Cada centro organizó un equipo de trabajo que llevó un registro de los tiempos al tratamiento de todos los pacientes con IAMCEST en una base de datos en común.
La inclusión de los pacientes comenzó en marzo de 2016 y continúa en la actualidad, con más de 6500 infartos tratados en 51 centros de 11 provincias argentinas.
Mensualmente se enviaba a cada centro un informe con la comparación de su tiempo puerta-balón con el del resto de los centros (que estaban anonimizados) y un reporte individual en el que se indicaban los tiempos al tratamiento según el PCM, junto con sugerencias para mejorarlos.
El análisis de 3492 pacientes con IAMCEST dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas y sometidos a ATCp desde marzo de 2016 a febrero de 2019 demostró que la implementación de un sistema de evaluación de los tiempos al tratamiento, junto con el envío de un feedback de los resultados a los centros participantes, mejoró de manera significativa los retrasos al tratamiento.
Esto permitió, a lo largo de los 3 años de trabajo, reducir de manera significativa el tiempo puerta-balón y el tiempo PCM-balón independientemente de cuál fuera el PCM16.
De esta forma, la organización de los centros con ATCp resulta el primer paso para lograr un trabajo coordinado y garantizar la realización de la ATCp dentro de los tiempos recomendados por las guías clínicas, que permitirá brindar una rápida repuesta al momento de integrar tanto a los sistemas de ambulancias como a los centros derivadores en red.
¿Cómo continuar?
La fragmentación del sistema de salud hace que no se pueda implementar en nuestro país un modelo único de regionalización válido para todas las ciudades, regiones o provincias.
Existen varios ejemplos de redes que se han formado en los últimos años, algunas informales, nacidas de la iniciativa de los médicos de la región o de instituciones, con diverso grado de apoyo de las autoridades sanitarias.
Entonces, los ejemplos que se plantean a continuación, creados en función de las características del sistema de salud local, representan modelos a seguir.
Centros públicos
Los hospitales públicos a nivel nacional se encuentran categorizados en función del nivel de complejidad. Es por ello que el modelo Hub & Spoke es el de elección para implementar en todas las ciudades que cuenten con por lo menos un centro con capacidad para realizar ATCp.
En estos casos, los esfuerzos deben estar concentrados en armar un equipo de trabajo que cree sistemáticas compartidas y en desarrollar un SEM cuya principal función sea lograr un rápido traslado del paciente hacia los centros con ATC.
Existen varios ejemplos de este tipo de red en nuestro país. Los hospitales públicos de la ciudad de Buenos Aires trabajan en red con el SAME bajo este modelo.
La ciudad de Rosario, bajo la iniciativa del grupo GITMUPRO, ha logrado con el apoyo de las autoridades sanitarias locales desarrollar un Modelo Hub & Spoke conformado por el Hospital Provincial del Centenario que cuenta con ATCp y 12 centros derivadores públicos de Rosario18. Esta red basa su tratamiento de reperfusión en la ATCp.
Comenzó en noviembre de 2014 y en la actualidad se encuentra integrando centros más lejanos, los cuales realizan trombolíticos y derivan a los pacientes en el marco de una estrategia farmaconinvasiva.
Centros Privados
En el caso de los Centros Privados, la organización siguiendo el Modelo Hub & Spoke resulta más difícil porque ellos suelen trabajar de manera autónoma, a excepción de algunos sanatorios que pertenecen a una determinada prepaga u obra social.
Estos centros deberán contar con la organización interna para poder garantizar un rápido diagnóstico y tratamiento tanto para los pacientes que ingresan espontáneamente como para aquellos que lo hacen en ambulancia, desde la comunidad o derivados de otros centros sin ATCp.
Todos los esfuerzos deberían estar concentrados en trabajar de manera conjunta y coordinada con el SEM en el marco del Modelo de Centro Receptor de Infartos, donde puedan ser preactivados por el SEM.
Este modelo se ha logrado implementar con éxito, por ejemplo, en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y el Sanatorio Anchorena, donde el trabajo coordinado con el SEM permitió reducir los tiempos a la ATCp a través de la preactivación, en aquellos pacientes que ingresaron en ambulancia desde la comunidad19-21.
El Instituto Cardiovascular de Rosario, es otro ejemplo de este modelo de Preactivación.
Integración de Centros Públicos y Privados
En algunas ciudades pequeñas puede suceder que los hospitales públicos no cuenten con la posibilidad de realizar angioplastia y sí existan centros privados que puedan realizar este procedimiento.
En estos casos, la posibilidad de lograr un trabajo conjunto integrando ambos sistemas de salud garantiza que todos los pacientes tengan acceso a un tratamiento de reperfusión a tiempo, en una región determinada.
Ejemplo de esto es el Código Infarto creado en la ciudad de Gualeguaychú, donde se logró articular de manera exitosa a los centros públicos y privados, logrando derribar la barrera más importante que es el sistema de salud fragmentado.
Conclusión
En las últimas décadas asistimos a un cambio de paradigma en el tratamiento de los pacientes con IAMCEST basado en la formación de redes.
Hasta tanto se generen directrices nacionales, la comunidad cardiológica debe involucrarse y trabajar para mejorar la atención de los pacientes con IAMCEST en nuestro país.
Si bien existen numerosas barreras que impiden que esta organización pueda llevarse a cabo, los ejemplos presentados demuestran que esto no es imposible.
Desde la Iniciativa Stent-Save a Life! Argentina trabajamos para estimular la cultura de reperfusión en la comunidad médica y desarrollar estrategias que ayuden a la creación de redes de atención adaptadas a la realidad local de cada centro y región.
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Directora Iniciativa Stent-Save a Life! Argentina. Servicio de CardiologÃa Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA)..
Autor correspondencia
Directora Iniciativa Stent-Save a Life! Argentina. Servicio de CardiologÃa Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA)..
Correo electrónico: acandiello@icba.com.ar
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Autores
Alfonsina Candiello
Publicación
Revista del CONAREC
Editor
Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa
Fecha de publicación
2019-12-30
Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa
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