Figura 1. Diagrama de selección de pacientes. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Figura 2. Modos ventilatorios utilizados (n = 29). S/T: modo ventilatorio barométrico asistido cont...

Tabla 1. Características de la población.

Figura 3. Evolución gasométrica durante el seguimiento (n = 29). EPOC: enfermedad pulmonar obstruc...

Figura 4. Trayectoria en los valores de las presiones bucales máximas (n=21). Pimax: presión inspi...

Tabla 2. Comparación de los parámetros funcionales y ventilatorios entre la visita inicial (V1) y...

Introducción

La ventilación mecánica domiciliaria (VMD) consiste en el uso intermitente o continuo de un sistema de ventilación administrado a través de una interfase: nasal, facial o pieza bucal en la ventilación no invasiva, o traqueostomía para la ventilación invasiva1. Esta modalidad de tratamiento se aplica en la insuficiencia respiratoria crónica con el objetivo de disminuir la disnea, aliviar el trabajo de los músculos respiratorios, corregir el intercambio de gases y/o la acidosis respiratoria a través de la mejoría de la ventilación alveolar1-3. La ventilación domiciliaria a largo plazo representa un estándar de cuidados para pacientes con insuficiencia crónica de la bomba ventilatoria2,3, que mejora la sobrevida de las enfermedades neuromusculares (ENM) y de la caja torácica4-10.En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), datos recientes muestran que la terapia ventilatoria mejora la supervivencia y disminuye las agudizaciones y readmisiones hospitalarias en pacientes con hipercapnia11-13. En nuestro medio, hemos comunicado nuestra experiencia basada en una evaluación integral durante 4-8 horas en hospital de día, con disminución de las internaciones mediante este modelo de monitoreo de la VMD9-10.

Está bien descripta la asociación entre mortalidad y severidad de la obstrucción bronquial11. De manera similar, el patrón restrictivo está estrechamente asociado con el síndrome metabólico, diabetes, inflamación sistémica, resultados cardiovasculares adversos, así como con aumento de mortalidad12.

En algunas ENM la trayectoria funcional es progresiva, mientras que en las enfermedades obstructivas los cambios son más lentos y suelen caracterizarse por períodos de estabilidad y de agudización13. Un estrecho seguimiento del estado fisiológico del paciente y la progresión de la enfermedad son imprescindibles para lograr un adecuado asesoramiento sobre las opciones terapéuticas disponibles14.

En pacientes ventilados crónicos es de interés monitorear el cumplimiento de la terapia y su eficacia. Este monitoreo de la VMD debe incluir, como mínimo, una evaluación de la mejoría clínica (incluyendo la preservación de una buena calidad de sueño), una apreciación de los objetivos buscados con la ventilación (corrección o mejoría de gases en sangre diurnos y de la oxigenación y ventilación nocturna) asegurando una buena sincronía paciente-ventilador.

La ineficacia de la VMD puede reflejarse tanto en el plano clínico (falta de mejoría o empeoramiento) como en el gasométrico (persistencia de la hipercapnia) o en el instrumental (declinación funcional y descarga de datos del software interno de los ventiladores)15.

En el marco de un programa de seguimiento de pacientes con ventilación domiciliaria crónica mediante un sistema de hospital de día (Unidad de Observación Respiratoria) se revisaron datos de evolución funcional a mediano plazo. El objetivo de este estudio fue describir el cumplimiento de la terapia ventilatoria y la evolución funcional y gasométrica en pacientes con fallo ventilatorio crónico evaluados en hospital de día.

Materiales y métodos

Diseño

Estudio descriptivo y retrospectivo, sobre una base de datos de recolección sistemática en un único centro universitario.

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética y Revisión Institucional del Hospital Británico de Buenos Aires de acuerdo con los principios éticos de la declaración de Helsinki y sus modificaciones sucesivas (fecha de aprobación 27 agosto 2018).

Población

Fueron analizados registros de pacientes consecutivos con VMD asistidos en el Servicio de Medicina Respiratoria del Hospital Británico de Buenos Aires, entre julio 2014 y diciembre de 2018. Los pacientes candidatos a iniciar VMD o a quienes se les indicó alguna modalidad ventilatoria durante la evaluación ambulatoria o internación fueron citados a la unidad después del egreso hospitalario.

Se obtuvo información de la historia clínica durante la permanencia en el programa, datos demográficos, antropométricos, antecedentes clínicos, diagnóstico y motivo de la VMD. Se consideraron para el análisis aquellos que cumplieron al menos dos visitas y tuvieron diagnóstico de ENM o EPOC (Figura 1).

Mediciones fisiológicas

Se realizaron las siguientes mediciones fisiológicas: gases en sangre arterial (punción radial matinal, en sedestación y vigilia y sin el uso del equipo de ventilación ni O2 suplementario) y espirometría computarizada con curva flujo volumen (equipo MedGraphics, EE.UU.). Según el cociente VEF1/CVF < al límite inferior de la normalidad (LIN) se clasificó el patrón de la espirometría como obstructivo; (cociente < LIN y VEF1< 80% del predictivo) o no obstructivo (cociente > LIN). Las presiones bucales máximas (inspiratoria y espiratoria: PiMáx y PeMáx) fueron realizadas en sedestación durante esfuerzos voluntarios máximos (mínimo de tres maniobras) con sistema de manovacuómetro (rango: –120 a +120 cmH2O). El dispositivo fue calibrado previamente al inicio del estudio con el método de columna de agua en valores ascendentes y descendentes de presión y vacío y se siguió la frecuencia recomendada por el fabricante para su calibración. Para la realización de las mediciones se utilizó un sistema de válvulas unidireccionales y las piezas bucales empleadas fueron boquilla de buceo de silicona o pipeta bucal.

El modo y parámetros del ventilador se registraron al ingreso y egreso de la unidad y se descargaron los datos de software interno de los ventiladores usando Encore™ II y Direct View™ (Philips-Respironics™. EE-UU.) o ResScan™ (ResMed™, Australia). Cuando fue necesario se ajustaron los parámetros de ventilación y oxigenoterapia.

Análisis de la trayectoria funcional

Se evaluaron las dos primeras visitas (visita inicial [V1] y de seguimiento [V2]) mediante las variables de interés, a saber, espirometría computarizada, presiones bucales máximas, gasometría arterial y descarga de datos del ventilador.

Análisis estadístico

Los resultados se presentaron como porcentajes en las variables categóricas o media y desvío estándar en las variables numéricas. Cuando los datos no tuvieron una distribución normal se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RIC). Para comparar las diferencias entre dos grupos se utilizó el test de Mann Withney o χ2 para variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. El análisis de los datos se realizó utilizando el software Prism 8.02 software (Graph Pad, La Jolla, CA).

Resultados

Durante 54 meses completaron las dos visitas 35 pacientes: 22 varones (62.8%), media de edad 68.3±10.1 años, índice de masa corporal (IMC) 28.3±9.1 kg/m2, presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) basal de: 50.1±13.1 mmHg (Tabla 1).

Los diagnósticos mayoritarios fueron EPOC (n=12; 34.3%) y ENM (n=21; 60%), predominando la esclerosis lateral amiotrófica (n=11; 52.4%) y parálisis diafragmática (n=4; 19%).

El tiempo medio (en meses) hasta la V2 fue de 5.5±7.3 para EPOC y 7.3±7.3 para ENM, p>0.5. El 57.1% de los pacientes estaban hipercápnicos en V1.

La VMD se ofreció al 82.8% de los pacientes, que correspondieron a 66.7% (EPOC) y 76.2% (ENM) en V1 vs. 75% (EPOC) y 95.2% (ENM) en V2. Los modos ventilatorios seleccionados fueron: barométrico con frecuencia de respaldo, ST (80%); barométrico espontáneo, S (10%); barométrico en dos niveles de presión con algoritmo de volumen promedio asegurado, AVAPS (6.6%); y presión positiva continua en la vía aérea, CPAP (3.4%) (Figura 2).

El cumplimiento del uso del ventilador (mediana y RIC) se mantuvo en ambos grupos a los 6 meses: 7.3 (6-12) vs. 6 (5.5-7.7) horas/día (p< 0.5), sin registrarse abandonos.

En ambos grupos la espirometría y la gasometría mostraron estabilidad durante el seguimiento (Tabla 2) sin diferencias estadísticamente significativas. EPOC: pH, 7.40 (7.38-7.44) vs. 7.37 (7.33-7.43) p=0.16; y ENM: 7.38 (7.37-7.40) vs. 7.39 (7.38-7.40) p=0.6; PaCO2 (mmHg) EPOC: 46 (38.2-58.8) vs. 52 (43-59.2) p=0.4; y ENM; 46 (42.2-48.7) vs. 45 (40-50), p=0.8 (Figura 3).

Finalmente, en pacientes con ENM, la trayectoria en el valor de la presión bucal espiratoria máxima (Figura 4) mostró declinación con diferencias estadísticamente significativas.

Discusión

El presente estudio expone los cambios funcionales de pacientes con soporte ventilatorio durante el seguimiento a mediano plazo en un modelo de hospital de día.

La proporción de pacientes con enfermedad neuromuscular fue predominante en esta muestra, mientras que la EPOC con hipercapnia crónica fue el segundo grupo en importancia. A pesar de un comportamiento biológicamente diferente, ambos grupos mostraron estabilidad funcional a mediano plazo con adecuado cumplimiento de la ventilación domiciliaria.

La racionalidad para el uso del tratamiento a largo plazo con VMD en la EPOC hipercápnica son los siguientes: impacto de la VMD sobre el uso de recursos de salud, alta prevalencia de pacientes con EPOC que sobreviven hasta etapas avanzadas de la enfermedad y la mayor disponibilidad de ventilación no invasiva en emergencias, en UTI y en la sala de internación, que disminuye así la mortalidad durante las crisis, especialmente en pacientes que tienen episodios recurrentes de insuficiencia respiratoria hipercápnica2-5,16-18.

La VMD puede disminuir el número de hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC hipercápnica y mejorar la calidad de vida17,18. Asimismo, evidencia reciente demuestra que una reducción de un 30% en los valores de PaCO2 mediante soporte ventilatorio no invasivo se asocia con disminución de la mortalidad a los dos años16.

En nuestra casuística, una significativa proporción de pacientes con VMD permanecían hipercápnicos durante la evaluación matinal de rutina, demostrando ventilación ineficaz o bien un grado extremo de la enfermedad. Sin embargo, en general los valores de PaCO2 en estos casos fueron limítrofes con un cumplimiento terapéutico aceptable a mediano plazo en ambos grupos (7.3 y 6 horas a la segunda visita), mediante monitoreo con datos objetivos de adherencia.

La ventilación domiciliaria por presión (barométrica) se ha convertido en el modo más utilizado de soporte ventilatorio en Europa y EE.UU.1,19,20. En nuestra muestra, el 80% de los pacientes asistidos utilizaron modo ST (spontaneous/timed) con frecuencia de respaldo.

Un dato interesante a consignar es que los valores de presiones inspiratorias y espiratorias seleccionados en los ventiladores fueron menores a los que se han propuesto en pacientes con EPOC en otras regiones del mundo16-18. Si bien existe una controversia aún vigente acerca de estrategias ventilatorias de alta intensidad, hallamos una tendencia al aumento de la PaCO2 en el seguimiento, que pudo deberse a programación insuficiente de la presión terapéutica.

Se ha descripto que es posible que en algunas patologías (fundamentalmente en la EPOC) uno de los objetivos de la VMD sea la mejoría (no la normalización) de los valores de PaCO2 y el pH como subrogantes de eficacia de la ventilación16.

Los pacientes EPOC pueden presentar valores funcionales respiratorios muy alterados y no es de esperar cambios significativos fuera de los periodos de agudización. Es posible que no sea necesaria una medición sistemática del VEF1 en cada visita al hospital de día.

Llamativamente no hallamos cambios significativos en la capacidad vital forzada (CVF) ni en el volumen espiratorio al primer segundo (VEF1) en una media de seguimiento de 6 meses en pacientes con VMD.Es un hecho conocido desde hace décadas, que la declinación de la capacidad vital en ENM progresivas, particularmente en la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), determina peor pronóstico y anticipa complicaciones respiratorias. Magnus y cols., en Alemania describieron a la CVF como un predictor funcional de empeoramiento utilizándolo en el seguimiento a 3 años21. Nosotros no hemos observado una declinación acelerada en este grupo durante 6 mesesy cumplimiento de 7.6 horas de la VMD.

No obstante, el dato de interés se evidencia en el grupo de ENM, exponiendo de manera similar a lo propuesto por Fauroux, una meseta funcional una vez que la terapia ventilatoria domiciliaria es instaurada, fenómeno evidente en las enfermedades neuromusculares progresivas22.

Finalmente, el valor de presión bucal espiratoria máxima denotó un decremento estadísticamente significativo y en rango consistentemente bajo, que podría indicar la necesidad de apoyo kinésico y asistencia de la tos en el grupo de ENM23.

Limitaciones

Nuestro estudio se basó en un escaso número de pacientes de un único centro y el análisis se realizó de forma retrospectiva, lo que conlleva típicas limitaciones de este tipo de diseño.

El tipo de sistema de cobertura de salud, así como factores geográficos y sociales, hace difícil la extrapolación a otras poblaciones y sistemas sanitarios.

Hasta el 30% de los pacientes con desórdenes restrictivos o neuromusculares con VMD sin hipoxemia nocturna y sin hipercapnia diurna pueden presentar valores de CO2 nocturna elevados(monitoreo continuo de la PaCo2 transcutánea)24. Nosotros no disponemos de esta medición y aún no se conoce con certeza el umbral tolerable de PaCo2 residual que determina un riesgo inapropiado25.

El seguimiento funcional se realizó a mediano plazo (6 meses) y no disponemos de datos a largo plazo o registros de internaciones lo que limita la interpretación clínica de nuestros resultados. Sin embargo, no registramos óbitos durante el seguimiento.

Para concluir, en pacientes con fallo ventilatorio crónico y ventilación domiciliaria crónica registramos un adecuado cumplimiento de la terapia y estabilidad funcional a mediano plazo.

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Evolución funcional en pacientes con terapia ventilatoria crónica domiciliaria

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