Introducción

 

La enfermedad de tronco no protegido (UNLM) se observa en un 3 a 5% de los pacientes enviados a coronariografía con antecedentes de enfermedad coronaria y es actualmente objeto de registros y estudios randomizados.1

Las guías actuales consideran a la UNLM como indicación IIa evidencia B en los casos de lesiones de tronco proximal y medio, persistiendo la indicación de Cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en todos los casos.2,3

Por otro lado, estudios recientes sugieren que la angioplastia transluminal coronaria (ATC) en este subgrupo de lesión es una alternativa aceptable y que ofrece resultados similares cuando se comparan con la revascularización quirúrgica.4,5

El uso de stents convencionales (BMS) en comparación con la angioplastia con balón redujo la incidencia de la oclusión aguda del tronco, mientras que los stents liberadores de fármacos (DES) también disminuyeron significativamente la tasa de reestenosis y los eventos adversos cardiovasculares y cerebrales (MACCE).6 7

Como resultado, después de años de mejoras en el diseño de stents BMS y DES, la ATC de la UNLM ha demostrado ser segura y ofrece un buen resultado intrahospitalario y a mediano plazo. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar los datos del registro multicéntrico del CECI, intrahospitalario y a largo plazo, de la ATC de UNLM, la colocación de stents con BMS y DES, ubicación de las lesiones, así como indicar factores independientes que influyen sobre la mortalidad y la incidencia de MACCE.

 

Material y métodos

 

Población en estudio

Desde enero del año 2002 hasta septiembre del 2012 se trataron mediante angioplastia coronaria con colocación de stents 5.825 pacientes (8.277 stents / 2.196 DES) en los servicios de Cardiología Intervencionista del Centro de Estudios de Cardiología Intervencionista (CECI) del Sanatorio Otamendi (Capital Federal), Clínica Las Lomas de San Isidro y la Clínica IMA de Adrogué (Provincia de Buenos Aires). De estos se seleccionaron 281 pacientes consecutivos (4,8%) con estenosis significativa de UNLM y/o lesiónes ostiales de arterias descendente anterior (ADA) y/o circunfleja (ACX) que hayan necesitado para su tratamiento el implante de un stent en el tronco de coronaria izquierda (Figura 1).

 

Criterios de inclusión

Se incluyeron pacientes con obstrucción significativa de UNLM, considerando significativa la estenosis >50% respecto del diámetro del segmento de referencia, lesiones severas ostiales de ADA y ACX (>70%) podían o no estar asociadas con lesión de tronco de coronaria izquierda por estimación visual, pero eran incluidas solo si este último formaba parte de la estrategia del tratamiento.

La ATC fue preferida a la cirugía de bypass coronario debido a: la idoneidad anatómica para ATC (51,2%), alto riesgo quirúrgico según los criterios del EuroSCORE8 de más de 5 (31,1%), o la preferencia del paciente (17,7%). La idoneidad anatómica se definió como lesiones proximales/medio y diámetro de la UNLM mayor de 3,5 mm. Se implantaban de preferencia BMS si el diámetro de referencia fue igual o mayor de 3,5 mm y DES en aquellos con diámetro menor de 3,5 mm. Igualmente, en los pacientes con infarto de miocardio (IAM) supra ST (STEMI) la preferencia fue el implante de BMS. De cualquier manera, la disponibilidad determinada por el seguro social del paciente fue mandatoria en el momento de la selección del tipo de stent: BMS y/o DES.

Se consideraron lesión ostial a la que se encontraba situada dentro de los 5 mm del origen de la arteria, distal cuando su tratamiento incluye el tercio distal y/o el origen de la arteria descendente anterior o circunfleja, y del cuerpo en el resto de las localizaciones.

Se incluyeron pacientes con angina estable, angina inestable, IAM con ST, síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST).

 

Criterios de exclusión

Se excluyeron pacientes con cirugía de revascularización previa y puentes permeables a circunfleja o descendente anterior y los que presentaban contraindicación para recibir anticoagulación con heparina, recibir inhibidores IIB/IIIA o imposibilidad de continuar con tratamiento prolongado con doble esquema antiplaquetario (ticlopidine/clopidogrel/prasugrel/AAS).

 

Procedimiento de la angioplastia

En la mayoría de los casos la técnica preferida fue la predilatación con balones de 2,0 a 2,5 mm y luego el implante del stent, en el cual en el caso de bifurcación consistía en la ubicación del stent hacia la arteria descendente anterior y luego angioplastia de la arteria circunfleja con balón y stent provisional (en T o reverso) de acuerdo con técnica descripta.9 En los casos en que la arteria circunfleja presentaba un diámetro similar o mayor que el de la arteria descendente anterior, podía ser utilizada la técnica de culotte, de acuerdo con la preferencia del operador. Posteriormente el procedimiento finaliza con posdilatación con la técnica del kissing balloon.

El uso de ultrasonido intracoronario después del implante fue recomendado.

La carga de clopidogrel y/o prasugrel fue administrada antes del procedimiento, excepto en los casos de urgencia, en los cuales se administraban durante o inmediatamente después del procedimiento.

La heparina no fraccionada se utilizó durante el procedimiento para mantener un tiempo de coagulación activado entre 300 y 400 s, o entre 200 y 300 s para los pacientes tratados con inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa.

El éxito angiográfico fue definido como la estenosis residual de UNLM <30%, flujo TIMI 3 y sin imagen de disección. La definición de éxito clínico incluyó el éxito angiográfico y la ausencia de muerte, infarto agudo de miocardio y eventos intrahospitalarios.

 

Puntos finales del estudio

El punto final primario en este registro fue la incidencia de muertre/IM/CVA y de eventos cardiovasculares adversos (MACCE) a nivel intrahospitalario y en el seguimiento a largo plazo. Un MACCE fue definido como: muerte de cualquier causa, IM, CVA y revascularización del vaso tratado (TVR). Las diferencias de MACCE entre lesiones ostiales y del tercio medio del cuerpo con lesiones distales en bifurcación fue uno de los objetivos primarios del estudio.

La muerte fue considerada cardíaca o no cardíaca. Las muertes que no se podían clasificar se consideraron cardíacas. El IM fue definido como elevación de la creatinkinasa hasta 3 veces el valor del límite superior normal con una fracción MB positiva. Los puntos finales secundarios fueron: TVR, que fue definida como cualquier revascularización del segmento tratado dentro del UNLM, incluidas las lesiones tratadas a nivel distal, origen de descendente anterior y circunfleja; la incidencia de stent trombosis, que fue considerada de acuerdo con nuestras propias definiciones que se correlacionan con las del Academic Research Consortium.10,11 Entre los objetivos secundarios también se analizó la sobrevida libre de muerte/IAM/CVA y sobrevida libre de MACCE entre los pacientes tratados con BMS y DES.

 

Régimen antiplaquetario

La aspirina (300 mg de dosis inicial, seguido por 100 mg al día) se indicó en todos los pacientes de forma indefinida. El clopidogrel se recomendaba administrar durante los priemros 6 meses cuando los paciente con UNLM estaban tratados con BMS y no presentaban síndrome coronario agudo (SCA) y por 12 meses en aquellos casos con SCA y/o IAM supra ST (300-600 mg de dosis inicial y 75 mg al día después de la finalización del procedimiento). La dosis de carga de clopidogrel y/o prasugrel fue dada a todos los pacientes antes del procedimiento, excepto en casos de emergencia, en la que se administró durante o inmediatamente después de la intervención. Es de notar que el clopidogrel fue usado sistemáticamente en el período 2002/2010 y a partir de esa fecha se incorporó el prasugrel a elección del médico tratante y de acuerdo con los criterios del estudio TRITON.12 La utilización de ticagrelor como droga antiplaquetaria se incorporó a la práctica clínica de nuestro servicio a fines del 2012, por lo cual no hay pacientes en esta serie tratados con él.13

En el 12% de los casos se utilizó prasugrel 60 mg de inicio y 10 mg en el seguimiento, con los mismos criterios clínicos que con el clopidogrel.

Otros tratamientos farmacológicos (por ejemplo, las estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes) se recomiendan sobre la base de la práctica actual y se dejó a la discreción del médico tratante.

 

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresan como valores absolutos, porcentajes (%) y relaciones, y las cuantitativas, como media y desvío estándar, eventualmente con sus máximos, mínimos y rangos. La comparación estadística entre variables cualitativas se realizó con el test de Chi², o con el test de probabilidad exacta de Fisher, según correspondiera. Por otra parte, las variables cuantitativas se compararon con el test de la t de Student bajo los supuestos de normalidad e igualdad de varianzas.

Para el análisis multivariado de regresión logística, se incorporaron todas las variables que en el análisis univariado tuvieron una significación estadística igual o menor a 0,10, incluyéndose en el análisis univariado hasta 13 variables.

Las curvas de supervivencia y de MACCE se estimaron utilizando la curva de Kaplan-Meier. Se determinaron las variables relacionadas con la ocurrencia de los eventos, las cuales se ingresaron en un modelo de regresión logística. Se consideró estadísticamente significativo todo valor de p<0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando SPSS para Windows versión 15.1 (SPSS Inc., Chicago, Ill, USA).

 

Resultados

 

Se presentan los resultados de la angioplastia de tronco coronario izquierdo no protegido en 281 pacientes de acuerdo con los criterios de inclusión de los laboratorios de Hemodinamia del Centro CECI en el período de enero de 2002 a septiembre de 2012.

Las características basales de la población en estudio se observan en la Tabla 1. La edad promedio fue de 67,1±11,6 años, pero 55,2% era mayor de 65 años. Los factores de riesgo prevalentes fueron: HTA 75,1%, dislipemia 61,6%, tabaquismo 18,92% y diabetes mellitus 18,5%.

El riesgo fue evaluado de acuerdo al EuroSCORE,8.y fue del 5,5±4,1,pero en el 31,1% fue mayor de 5 (Tabla 2). La presencia de estenosis distal de ETNP fue de 49,8% y proximal-medio 50,22%. En total se colocaron 391 stents, en 191 pacientes se utilizó BMS (67,9%), DES en 93 pacientes (33,1%) y utilizando ambos diseños (BMS+DES) en 27 pacientes (9,6%). Balón de contrapulsación intraaórtica se utilizó en el 7,3% de pacientes con lesión de TCI complejo y con deterioro severo de la función ventricular izquierda (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30%). Ultrasonido intracoronario se utilizó en casi el 16% luego del implante de la serie global y en el 30,7% en uno de los centros (SO). Inhibidores de las glicoproteínas IIb / IIIa (abciximab, tirofibán) se administraron en el 29,6% de los casos. La técnica mas empleada fue la de stent provisional en rama secundaria en el 77,3%, con un éxito angiográfico del 98% y éxito clínico del 92,1% (Tabla 2).

El diagnóstico de ingreso fue angina estable en 27%, SCA considerando solamente angina inestable de alto riesgo y IAM sin elevación del segmento ST en el 54,4% e IAM con elevación del ST en el 18,6% (Figura 2).

Los eventos intrahospitalarios fueron: muerte 3,9%, IAM 1,8%, CVA 0,7%, TVR de urgencia 1,8%, con un MACCE de 6,4% (Figura 3A).

 

Seguimiento alejado

En el seguimiento alejado encontramos muerte en el 5,3%, IAM 4,3%, CVA 0,4%, TVR 20,6%, con MACCE del 23,8% (Figura 3B).

En la Figura 3C observamos, a 3,2 años de seguimiento, los resultados globales, la suma de eventos intrahospitalarios y al seguimiento: muerte 9,6%, IAM 6%, CVA 1%, TVR 22,4% y MACCE 29,9%.

La sobrevida libre de muerte, IAM y CVA (Kaplan-Meier) de acuerdo con la localización de la lesión en distal vs proximal del TCI se observa que en el análisis de los eventos globales (intrahospitalarios y en el seguimiento ( una significativa menor sobrevida en el grupo que presentaba lesiones en bifurcación 81,6% vs 89,9% (log rank test, p=0,012), la sobrevida libre de MACCE fue también significativamente menor en el grupo con lesión distal, 73,4 y 66,7%, respectivamente (log rank test, p=0,042) esto a pesar de que la repetición de nuevos procedimientos de revascularización fueron similares (log rank test p=0,32) (Figuras 4 A, B y C).

Finalmente, en el análisis según el tipo de stent utilizado (DES o BMS) la sobrevida libre de eventos cardíacos adversos (muerte, IAM, CVA y TVR) en los 93 pacientes tratados únicamente con DES y los 161 pacientes tratados únicamente con BMS, fue significativamente mejor en los primeros (p=0,025), predominantemente debido a una significativa menor incidencia de nuevas revascularizaciones (p=0,045) (Figuras 5 A, B y C). La incidencia de muerte fue tambien inferior en el grupo DES aunque sin significación estadística: 5,4% y 10,6%, respectivamente (p=0,15).

La incidencia de stent trombosis por cualquier definición fue del 0,7%.

Del grupo de 54 pacientes con STEMI, si bien hubo un mayor número de pacientes tratados con BMS, en el seguimiento alejado no hubo diferencias significativas en los eventos cardíacos adversos entre los dos grupos, BMS y/o DES, aunque los pacientes tratados con DES mostraron una tendencia más baja de eventos adversos al seguimiento (30,6% y 12,5% con DES y BMS, respectivamente, p=0,16), como se observa en la Tabla 3. A más de 3 años de seguimiento, el 17% de los pacientes se encontraba con doble terapia antiplaquetaria.

 

Análisis multivariado

Para el análisis multivariado se introdujeron las siguientes variables: sexo, mayores de 65 años, hipertensión, dislipemia, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, índice de masa corporal >27, tabaquismo, diabetes, antecedentes familiares, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular previo, infarto previo, angioplastia previa, angina inestable al ingreso, infarto supra ST al ingreso, enfermedad de múltiples vasos, lesiones distales, uso de DES. De este análisis solo se incorporaron aquellas variables con p<0,09.

El análisis multivariado de predictores de muerte/IAM/ CVA mostro que solo hipertension arterial (OR 0,30 [IC 95% 0,10-0,84] p=0.02); IAM previo (OR 0,46 [IC 95% 0,23-0,89] p=0,02) y lesión distal (OR 0,46 [IC 95% 0,24-0,89] p=0,02) fueron predictores independientes de mala evolución en el seguimiento alejado.

 

Discusión

 

Los resultados de este estudio observacional en pacientes con lesión no protegida de tronco de coronaria izquierda tratados con angioplastia con stent mostraron, en el seguimiento alejado a más de 3 años, baja incidencia de eventos cardíacos mayores, a pesar del alto riesgo clínico de la poblacion tratada (73% de SCA incluyendo STEMI).

Los pacientes con enfermedad distal de tronco de coronaria izquierda tuvieron una significativa menor sobrevida libre de muerte/infarto/ CVA y MACCE a pesar de similar número de nuevas revascularizaciones. El análisis multivariado determinó que la misma fue un factor predictivo independiente de eventos adversos alejados. Los pacientes tratados con DES tuvieron una significativa mayor sobrevida libre de eventos adversos predominantemente por una reducción en la repetición de nuevas revascularizaciones.

La lesión no protegida de tronco de coronaria izquierda fue resorte de CRM dado el riesgo que implicaba el tratamiento por angioplastia con balón convencional.

Con el advenimiento del BMS, se comienzan a reportar trabajos observacionales con angioplastia coronaria en el tratamiento de la lesión de tronco no protegida, y la experiencia individual más extensa es la reportada por Park en Corea.5,7

Nuestro grupo fue el primero en introducir esta modalidad de revascularización dentro de estudios aleatorizados en la década del 90. El estudio ERACI II fue, en nuestro conocimiento, el primer estudio aleatorizado que permitió incluir lesiones de tronco no protegido dentro de la estrategia de revascularización entre angioplastia con BMS y CRM.14

A partir de este estudio, en todos los estudios aleatorizados controlados por nuestro centro de investigación, los pacientes con UNLM podían ser incluidos dentro de la aleatorización; los estudios ORAR II, III, ERACI III y EUCATAX 15-18 permitieron la inclusión de estos pacientes con lesiones de tronco de coronaria izquierda.

Es recién en la década anterior y simultáneamente con la introducción de los DES en la práctica clínica, que se reportaron los primeros estudios aletorizados específicamente diseñados para comparar resultados entre BMS/DES y CRM.

Cuatro fueron los estudios aleatorizados reportados,19-22 y el metaanálisis de todos ellos mostró similar incidencia de muerte e IAM entre angioplastia y CRM pero con un significativo mayor número de CVA en el grupo CRM (p=0,013) y como era de esperar una significativamente mayor incidencia de nuevas revascularizaciones en el grupo stent (<0,001).23.

Este análisis sin embargo tiene la limitación de que ninguno de los estudios mencionados tenía poder para medir diferencias en eventos cardiovasculares adversos graves.

El estudio SYNTAX, que asignó aleatoriamente pacientes con lesiones de tres vasos coronarios y tronco de coronaria izquierda a Taxus (Boston Scientific Corp, Florida, USA) vs CRM, si bien mostró resultados globales que favorecieron a la cirugía,24 en el subgrupo de pacientes con enfermedad de tronco no reveló, a tres años de seguimiento, diferencias en la incidencia de muerte e IAM entre los dos grupos, pero sí una significativa menor incidencia de CVA en el grupo Taxus (1,2% vs 4,0%, respectivamente; p=0,02). En los pacientes con score de SYNTAX bajo o intermedio, la incidencia de MACCE fue similar a 4 años (p=0,65) entre los dos grupos. La mortalidad reportada por nosotros del 9,6% (Figura 2 C) es similar al 8,4% del grupo CRM del estudio SYNTAX, que no incluyó pacientes con STEMI; además, nuestra serie muestra en el subgrupo de pacientes tratados con DES una mortalidad de solo 5,4%, que es menor que la reportada por el estudio SYNTAX en sus dos ramas de revascularización,24,25, incluyendo aquellos pacientes con score de SYNTAX bajo y/o moderado donde la mortalidad a 4 años fue del 7,1%.26. Es de notar que la cantidad de stents por paciente de este registro difiere en mucho a la reportada por el SYNTAX (1,5 vs 4,4), lo que puede explicar en parte la muy baja incidencia de stent trombosis de nuestro estudio.

Los resultados de todos los estudios y registros antes mencionados llevaron a que las guías de tratamiento reportadas por las Sociedades Americanas y Europeas de Cardiología incluyan la angioplastia de tronco de coronaria izquierda no protegida dentro de sus indicaciones,2,3 aunque siempre priorizando la indicación de cirugía de revascularizacion.27 Estos criterios de tratamiento, sin embargo, tienen que correlacionarse con los resultados de la cirugía coronaria en nuestro país, resultados que es lo que debemos tener en cuenta cuando tratamos de indicar procedimientos terapéuticos. Como lo demostró el estudio ERACI II, la mortalidad hospitalaria de CRM en Argentina14 está muy por encima de lo reportado en otros estudios similares,28 que además tiene absoluta correlación con lo publicado recientemente por el estudio FREEDOM;29 el punto final primario de ese importantísimo estudio demostró ventajas de la cirugía de revascularizacion sobre el tratamiento percutáneo solo en aquellos pacientes que fueron tratados en Estados Unidos y Canadá, ventaja que fue nula en sitios fuera de estos países (incluidos centros de Europa, Asia, Sudáfrica y Sudamérica). Ello sugiere que las experiencias de países centrales muchas veces no son extrapolables a otros medios..

Cuál es la técnica preferida para realizar una angioplastia con stent de tronco de coronaria izquierda dependerá de diferentes variables, entre ellas tipo de lesión, localización y experiencia del operador (siempre es recomendable utilizar la que el operador considere más “familiar”); está claro que de no mediar lesiones que comprometan el ostium de ADA y ACX, la técnica de un solo stent, y stent provisional en caso de necesidad, parece ser lo más recomendable.9,30 Igualmente, el beneficio obtenido en esta serie con el uso de DES está de acuerdo con lo reportado por estudios previos,31 que sumado a la baja incidencia de stent trombosis sugiere extender la indicación “por default” de DES en este sitio.

Finalmente, en esta serie que presentamos no se trató de obtener revascularización completa anatómica, de modo que las lesiones totales crónicas de coronaria derecha que no generaban isquemia no fueron tratadas. Recientemente hemos visto reportes de una mejor evolución clínica en estos pacientes si se logra la apertura de estas oclusiones totales crónicas de coronaria derecha cuando acompañan a la lesión de tronco no protegido.32

 

Limitación del Estudio

 

Este estudio es observacional, retrospectivo y no aleatorizado, por lo que pueden existir significativas diferencias basales entre pacientes de los diferentes grupos analizados, lesiones proximales vs distales, BMS vs DES, etc., que podrían afectar per se los resultados en el seguimiento alejado.

Igualmente, la experiencia reportada incluye un largo período de seguimiento e inclusión de pacientes con diferentes estrategias de terapéutica intervencionista y médica, como por ejemplo el uso de drogas antiplaquetarias más efectivas a partir del año 2010 que pueden afectar la evolución alejada.12,13

Además, el análisis retrospectivo impide evaluar el score de SYNTAX del total de estos pacientes, aunque la baja tasa de muerte a largo plazo reportada en los tratados con DES hace presumir que dicho score podría ser englobado como de bajo y/o moderado riesgo en la mayoría de los casos.

Conclusión

 

La angioplastia coronaria en lesiones de tronco no protegido con stent mostró baja incidencia de eventos cardíacos adversos en el seguimiento a largo plazo a pesar del alto riesgo clínico de la población en estudio (SCA incluyendo STEMI).

Las lesiones en el tercio distal que involucran la bifurcación y el uso de BMS se asociaron a mayor incidencia de eventos adversos en el largo plazo.

1. Ragosta M, Dee S, Sarembock IJ, et al. Prevalence of unfavorable angiographic characteristics for percutaneous intervention in patients with unprotected left main coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2006; 68(3):357.

2. Levine G, Bates E.R, Blankenship J.C,et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(24):2550-2583.

3. Wijns W,Kolh P, Danchin N, Di Mario C,.et al. Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal Advance Access published September 25, 2010.

4. Mauvecin C, Bernardi V, Santaera O, et al. Unprotected left main angioplasty in stent era. Acute and long term outcome. Am J Cardiol 1998; 82: Suppl 7 A:10 S.

5. Bernardi V, Fernández Pereira C, Saavedra S et al. Angioplastia coronaria en lesiones no protegidas de tronco de arteria coronaria izquierda: resultados intrahospitalarios y al seguimiento en la era del stent. Rev Argent Cardiol noviembre-diciembre 1998, vol. 66, N° 6.

6. Meliga E, Garcia-Garcia HM, Valgimigli M, et al. Longest available clinical outcomes after drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease: the DELFT (Drug Eluting stent for LeFT main) registry. J Am Coll Cardiol 2008;51:2212-2219.

7. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351-356.

8. Nashef SA, Rogues F, Michel P. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9-13.

9. Bass T, Rodríguez AE. Bifurcaciones arteriales: ¿Cual técnica para que lesión? Revista RACI 2012;3(1):18-22.

10. Rodríguez AE, Mieres J, Fernández-Pereira C, et al. Coronary stent thrombosis in the current drug-eluting stent era: Insights from the ERACI III trial. J Am Coll Cardiol 2006;47:205-207.

11. Cutlip DE, WIndecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials. A case for standardized definitions. Circulation 2007;115:2344-2351.

12. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.

13. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.

14. Rodríguez AE, Bernardi V, Navia J, et al Argentine randomized study: Coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple-vessel disease (ERACI II): 30-day and one-year follow-up results. J Am Coll Cardiol 2001;37:51-58.

15. Rodríguez AE, Granada JF, Rodríguez-Alemparte M, et al. Oral rapamycin after coronary bare-metal stent implantation to prevent restenosis: the Prospective, Randomized Oral Rapamycin in Argentina (ORAR II) Study. J Am Coll Cardiol Apr 18 2006;47(8):1522-1529.

16. Rodriguez AE, Maree A, Tarragona S, et al. Percutaneous coronary interventions with oral sirolimus plus bare metal stents has comparable efficacy and safety to treatment with drug eluting stents, but with significant cost saving: Follow up results from the randomized, controlled ORAR III study. EuroIntervention 2009;5:255-264.

17. Rodríguez AE, Grinfeld L, Fernández-Pereira C, et al. Revascularization strategies of coronary multiple vessel disease in the drug eluting stent era: one year follow-up results of the ERACI III trial. EuroIntervention 2006; 2:53-60.

18. Rodriguez AE, Vigo CF, Delacasa A, et al. Efficacy and safety of a double-coated paclitaxel-eluting coronary stent: the EUCATAX trial. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77(3):335-342.

19. Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011; 364:1718.

20. Buszman PE, Buszman PP, Kiesz RS, et al. Early and long-term results of unprotected left main coronary artery stenting: the LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) registry. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500.

21. Boudriot E, Thiele H, Walther T, et al. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with sirolimus-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in unprotected left main stem stenosis. J Am Coll Cardiol 2011;57:538-545.

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Angioplastia coronaria con implante de stent en el tronco no protegido de coronaria izquierda: resultados intrahospitalarios y evolución alejada del Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2013 Num 03

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