Introducción

Con el aumento en la expectativa de vida, las patologías relacionadas con la longevidad presentan un aumento en su incidencia y prevalencia. Es de esta manera cómo la insuficiencia mitral (IM) y la insuficiencia cardíaca (IC) se encuentran íntimamente relacionadas1.

Los cambios estructurales a nivel del miocardio ventricular y auricular provocados por la IC y por esta valvulopatía inducen remodelado cardíaco, pudiendo ser estas patologías tanto causa como consecuencia una de la otra2,3. Se trata de una entidad compleja, dinámica, que involucra a una población heterogénea de pacientes, evolucionando en forma progresiva y que representa un factor independiente de mal pronóstico, asociado fuertemente con una disminución de la calidad de vida, una mayor tasa de hospitalización por IC y menor supervivencia3-5.

La presencia de IM, si bien significa un mayor riesgo en este grupo de pacientes, también plantea un desafío en el manejo. En cuanto al tratamiento, a diferencia de la IM aguda o IM primaria, no hay consenso en cuanto a la mejor estrategia terapéutica que modifique la historia natural de la enfermedad. Las opciones actualmente disponibles como el tratamiento médico junto con la terapia de resincronización cardíaca constituyen el tratamiento estandarizado para la enfermedad de base. La opción quirúrgica, tanto reparación como el reemplazo valvular, no ha demostrado un claro beneficio y confiere un riesgo sustancial de complicaciones debido a la elevada tasa de comorbilidades de esta población de pacientes. Debido a esto, la mayoría de aquellos que presentan esta patología son tratados de forma conservadora6,7. Es por esto que, con el advenimiento de nuevas técnicas terapéuticas y tecnológicas, el tratamiento endovascular de la IM ha surgido como una alternativa utilizando una gran variedad de enfoques. De estos, el dispositivo MitraClip®, ha demostrado beneficios en pacientes con IM orgánica, con una baja tasa de complicaciones y efectos adversos. Es por esto que se genera interés en su utilización en pacientes con IM funcional e IC. En base a lo previamente dicho, el objetivo de esta monografía es evaluar la utilidad clínica del MitraClip® en pacientes con IM funcional e IC con fracción de eyección deteriorada.

Materiales y métodos

La búsqueda bibliográfica se realizó en base a datos médicos de internet: Medline a través de PubMed y LILACS para publicaciones de revistas latinoamericanas. Las palabras clave incluidas en la búsqueda fueron IM funcional, IC con fracción de eyección reducida, MitraClip® y sus respectivas traducciones al idioma inglés. La búsqueda se completó en base a referencias cruzadas a partir de la bibliografía inicialmente consultada. Se siguió en orden de aparición los distintos ensayos complementando con los datos ya procesados en las guías actuales de IC y fibrilación auricular, además de los análisis realizados en los libros de IC. Los ensayos fueron obtenidos de publicaciones científicas en internet y a través de la biblioteca médica de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Insuficiencia mitral funcional

Anatomía

La válvula mitral (VM) se encuentra conformada por el anillo valvular, las dos valvas (anterior y posterior) y el aparato subvalvular, que consta de las cuerdas tendinosas, los músculos papilares (anterolateral y posteromedial) y el miocardio circundante.

La valva anterior tiene forma triangular y se fija en un tercio de la circunferencia anular mientras que la valva posterior reposa transversalmente en el orificio mitral y, junto con las comisuras, se encuentra anclada a los dos tercios restantes del anillo valvular. La clasificación de Carpentier las subdivide en ocho segmentos anatómicos, a través de dos líneas imaginarias trazadas desde la parte media del anillo anterior hacia las hendiduras de la valva posterior, considerando las comisuras como segmentos individualizados (Figura 1). La valva anterior se la nombra con la letra A y se encuentra dividida en tres segmentos: lateral (A1), medio (A2) e interno (A3); la posterior se designa con la letra P y también presenta tres segmentos, P1, P2 y P3 (lateral, medio e interno, respectivamente)8,9.

Ambas valvas presentan dos caras: una rugosa o de coaptación y la otra lisa o auricular. Las cuerdas tendinosas de los dos pilares se anclan a la zona rugosa y a la zona basal, exclusiva del velo posterior. El pilar anterior es de mayor tamaño, posee un único cuerpo y recibe doble irrigación desde la arteria descendente anterior y ramas de la circunfleja. El pilar posterior presenta dos cuerpos, es de menor tamaño, recibe irrigación principalmente de la arteria coronaria derecha (85% de los casos) y de ramas de la circunfleja (15% restante) y es la porción más afectada cuando se presenta IM secundaria a un infarto inferior. Las cuerdas tendinosas formadas por tejido conectivo fibroso, según su forma de unión se clasifican en cuerdas de primer orden, cuando se anclan en el borde libre de las valvas; de segundo orden cuando se anclan en la zona rugosa y de tercer orden cuando lo hacen en la zona basal de la valva posterior10 (Figura 2).

Definición y clasificación

La IM es una alteración anatómica y/o funcional del aparato valvular mitral que genera un reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo (VI) a la aurícula izquierda durante la sístole11. Según su fisiopatología se clasifica en primaria u orgánica, cuando el principal mecanismo es debido a una alteración estructural de las valvas o del aparato subvalvular; y secundaria o funcional cuando es producida por dilatación del VI, en su mayoría de etiología isquémica. Es, en consecuencia, la IM funcional el reflejo de una enfermedad ventricular donde la distorsión geométrica asociada al remodelado del VI desplaza los músculos papilares hacia apical e inferior impidiendo la normal coaptación del aparato valvular12.

La IM puede clasificarse además como isquémica o no isquémica. La etiología isquémica es la más frecuente, en la cual, el remodelado del VI después de un infarto agudo de miocardio (IAM) produce un desplazamiento del músculo papilar, lo que provoca el “tironeamiento” de las valvas, el cual puede ser simétrico o asimétrico. El simétrico se asocia con disfunción sistólica sustancial, remodelación global y aumento de la esfericidad del VI con un flujo regurgitante central. El asimétrico es el resultado más frecuente de la remodelación localizada que afecta el músculo papilar posterior, con posterior tironeamiento de ambas valvas (más pronunciados en el centro o porción P3 de la valva posterior) que causa un flujo regurgitante asimétrico que se dirige hacia posterior. La dilatación anular mitral generalmente ocurre tardíamente en la fisiopatología de la IM secundaria, y a menudo es asimétrica, con una mayor participación del anillo posterior. La IM no isquémica es comúnmente debida a hipertensión de larga data o miocardiopatía dilatada idiopática, y se caracteriza por dilatación global del VI con mayor esfericidad y un flujo regurgitante central13,14.

Además de la categorización en función de su fisiopatología según el mecanismo de disfunción de las valvas, Carpentier clasifica a la IM en tres subgrupos (Tabla 1):

• Tipo I: las valvas presentan movilidad normal con dilatación anular severa y un flujo regurgitante central o perforación de una de las valvas.

• Tipo II: presenta movilidad excesiva de las valvas, generalmente secundaria a la elongación patológica de las cuerdas tendinosas o rotura de estas (el flujo regurgitante es hacia el lado opuesto de la valva afectada).

• Tipo III: la movilidad se encuentra restringida debido a la retracción del aparato subvalvular, característica de la enfermedad reumática o procesos inflamatorios (IIIa) o desplazamiento del músculo papilar (remodelado isquémico o miocardiopatía dilatada) que causa el desplazamiento apical (tethering) de la valva (IIIb). El flujo regurgitante está dirigido al mismo lado de la valva afectada8.

La ecocardiografía Doppler color es la principal herramienta para hacer diagnóstico, evaluar la gravedad de la valvulopatía, sus mecanismos, consecuencias y posibilidad de reparación. Es un método muy sensible y específico mediante el cual se clasifica la IM en leve, moderada o severa integrando variables cualitativas, cuantitativas y semicuantativas; el área del orificio regurgitante efectivo (AORE), el volumen y la fracción regurgitante son los parámetros que presentan mayor precisión para establecer la gravedad. La evaluación de la repercusión sobre las cavidades izquierdas (volumen de la aurícula izquierda, tamaño ventricular y fracción de eyección), la presión pulmonar y la función del ventrículo derecho permiten analizar en forma integral las consecuencias de la patología. De esta manera, IM funcional severa se define con un AORE mayor a 20 mm y volumen regurgitante mayor a 30 ml asociado a vena contracta >7 mm (Tabla 2). Sin embargo la gravedad de la insuficiencia que resulta en una pérdida del volumen sistólico efectivo depende del volumen de fin de diástole y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esto explicaría por qué en algunos estudios valores menores de AORE muestran un pronóstico adverso, mientras que otros no6,15-18.

Epidemiología

Su prevalencia aumenta con la edad y afecta típicamente a pacientes mayores de 65 años por lo que se espera que su prevalencia aumente en los próximos años debido al progresivo envejecimiento de la población. Su evolución natural se caracteriza por deterioro progresivo de la función ventricular e IC congestiva. Presenta una prevalencia entre el 1,5-1,9% en la población general, y alcanza hasta un 13,3% en personas mayores de 75 años. Es un hallazgo frecuente en pacientes con IC con fracción de eyección reducida, tanto de etiología isquémica como los que no, y es un factor independiente de menor sobrevida per se19. Existe una fuerte asociación entre la gravedad de la IM, las hospitalizaciones por IC y la mortalidad por todas las causas. En el estudio de Bursi et al. se detectó regurgitación mitral moderada o severa en el 12% de los pacientes con infarto de miocardio temprano, además se asoció tres veces mayor riesgo de IC y 1,6 veces mayor riesgo de muerte durante 5 años de seguimiento20. En un estudio posterior de Rossi et al., la IM severa se presentó en 12% de los pacientes con IC con fracción de eyección deteriorada de etiología isquémica como no y, además, se asoció nuevamente con doble riesgo de muerte y rehospitalizaciones en un seguimiento a tres años3. En el año 2018, Georg Goliasch et al. publicaron un estudio observacional prospectivo de 576 pacientes con IC y FEVI reducida, con una mediana de seguimiento de 62 meses, en el cual falleció el 47% de los pacientes. La IM funcional fue un predictor significativo de mortalidad (hazard ratio [HR]=1,76; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,34-2,30; p< 0,001), independientemente de los factores de confusión clínicos y ecocardiográficos4.

Fisiopatología de la insuficiencia mitral

funcional crónica

La IM funcional es un hallazgo frecuente en pacientes con IC con FEVI reducida, aproximadamente el 50% presentan IM de grado moderado a severo. Ambas entidades se encuentran íntimamente relacionadas, comparten la etiología isquémica como la principal causa y presentan a su vez peor pronóstico, mayor tasa de mortalidad y de reinternación3,4. Constituye, junto con la insuficiencia tricuspídea, la única sobrecarga pura de volumen debido al aumento de la precarga del ventrículo durante la diástole. La severidad de la IM dependerá del tamaño del orificio regurgitante, del gradiente existente entre las dos cavidades y de la duración de la sístole. La expresión clínica dependerá de la severidad de la IM, de las condiciones de carga y de la contractilidad ventricular izquierda, así como del comportamiento de la aurícula izquierda y de la repercusión sobre el circuito pulmonar y sobre el ventrículo derecho. A diferencia de la IM de etiología primaria, en la cual la enfermedad ventricular se desarrolla posteriormente a la valvulopatía, la IM secundaria o funcional está siempre precedida por la dilatación ventricular, debido a una miocardiopatía de etiología isquémica o no isquémica. Presumiblemente la sobrecarga de volumen en un ventrículo defectuoso aumenta el estrés parietal durante la diástole y en consecuencia, estimula la señalización prohipertrófica y antiapoptótica junto con la activación neurohormonal que conducen a mayor dilatación ventricular e IC. La disfunción y la remodelación del VI producen un desplazamiento del músculo papilar apical y lateral, lo que resulta en el tethering de las valvas, dilatación y aplanamiento del anillo mitral y reducción de las fuerzas de cierre de la válvula. El desplazamiento del músculo papilar se produce como resultado del agrandamiento global del VI o de la cicatrización focal del miocardio y puede afectar a uno o ambos músculos papilares, causando IM posterior o central. Estos cambios dependen de las condiciones de carga y la fase del ciclo cardíaco, siendo una valvulopatía de naturaleza dinámica21,22. La forma de silla de montar normal del anillo es importante para mantener la tensión normal de la valva. La pérdida de esta forma y el aplanamiento anular con la remodelación del VI aumentan el estrés de las valvas con IM secundaria. Además, la disfunción sistólica del VI reduce la fuerza del cierre de la VM, lo que se opone a las fuerzas de anclaje creadas por el desplazamiento del músculo papilar. Estos cambios patológicos culminan en la falla de la coaptación de la valva y la disminución de las fuerzas de cierre valvular debido a la disfunción del VI, lo que resulta en IM funcional22.

Estrategias terapéuticas

Los objetivos buscados del tratamiento de pacientes con IM funcional están centrados en mejorar los síntomas y la calidad de vida, disminuir las hospitalizaciones por IC y potencialmente mejorar la sobrevida. Hasta el momento, las estrategias terapéuticas más efectivas estuvieron destinadas a la disfunción del VI, incluyendo tratamiento médico para la IC y la terapia de resincronización cardíaca (TRC), reduciendo de esta manera el remodelado del VI. La revascularización coronaria es considerada en pacientes con isquemia extensa y viabilidad conservada, a pesar de que en pocas ocasiones logra reducir o eliminar significativamente la IM. Las técnicas basadas en la corrección de la IM (tanto de forma percutánea como quirúrgica) tienen como objetivo fundamental reducir la sobrecarga de volumen en pacientes con enfermedad ventricular subyacente, ya que esta sobrecarga de volumen se ha asociado con mayor remodelado ventricular, empeoramiento de la clase funcional y peor pronóstico. Sin embargo estos métodos actuales como la cirugía de reparación junto con las nuevas técnicas percutáneas han demostrado mejorar los síntomas, la clase funcional y la calidad de vida pero no han podido demostrar disminución en la mortalidad. Finalmente, en pacientes con enfermedad mitral avanzada y refractaria al tratamiento convencional, se podrían considerar dispositivos de asistencia ventricular y eventualmente el trasplante cardíaco6,18,23,24.

Tratamiento médico

Actualmente el tratamiento médico óptimo para la IC, que incluye el tratamiento farmacológico (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], betabloqueantes, inhibidores de la aldosterona e inhibidores de receptor de angiotensina y neprilisina), es considerado de primera línea de acuerdo con las recientes guías argentina, europea y norteamericana acerca del manejo de la IM funcional6,25,26. La disincronía en la mecánica ventricular en el bloqueo completo de rama izquierda provoca una contracción asimétrica de los músculos papilares que puede contribuir a la IM en estos pacientes. Es por ello que la resincronización cardíaca en pacientes con miocardiopatía y QRS ancho con bloqueo de rama izquierda podría mejorar la remodelación del ventrículo y el grado de reflujo mitral; sin embargo, las indicaciones deben evaluarse según las guías específicas y el paciente en particular27,28. El tratamiento médico óptimo en conjunto con la resincronización cardíaca, en pacientes seleccionados, contribuyen a la reducción de la IM, mediante el remodelado inverso. Sin embargo, pocos estudios han evaluado el efecto del tratamiento médico en el pronóstico de la IM. En un estudio prospectivo de Agricola E et al. que constaba de 404 pacientes, se demostró que la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con disfunción del VI e IM continuaban siendo elevadas a pesar de la estrategia farmacológica estandarizada con IECA, betabloqueantes y espironolactona (43% y 45% en IM moderada y severa, respectivamente), comparado con solo el 6% en IM leve (p=0,003)29. En 2017 se publicó un estudio observacional de Riwa Nasser et al. que reclutó 220 pacientes y evaluó la evolución de la IM funcional severa en pacientes con IC y fracción de eyección deteriorada (< 40%) con tratamiento médico en un seguimiento de 56 meses; este evidenció resultados similares, sin diferencia en cuanto a mortalidad pero mejoría del volumen de fin de diástole del VI y del volumen regurgitante al inhibir el progresivo remodelado del VI18,27,30.

Tratamiento quirúrgico

La estrategia quirúrgica continúa siendo una cuestión discutida. Al contrario de lo que sucede en la IM primaria, no hay pruebas de que la reducción de la IM secundaria mejore la supervivencia. A pesar de que las guías europea y norteamericana consensuan que el tratamiento quirúrgico se debe realizar en pacientes con IM severa funcional con FEVI >30% candidatos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) (IC) y en pacientes no candidatos a CRM con FEVI >30% pero que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo y con riesgo quirúrgico bajo (IIbC), continúa siendo controvertido el tratamiento quirúrgico para este tipo de pacientes. Las indicaciones de cirugía en la IM funcional son particularmente restrictivas cuando la CRM no es concomitante, dadas la mortalidad operatoria significativamente elevada, la alta tasa de IM recurrente y la falta de evidencia suficiente que demuestre beneficio en relación con la sobrevida31,32. Las opciones actualmente disponibles son la anuloplastia restrictiva y la sustitución valvular con preservación del aparato subvalvular (chordal sparing), siendo el reemplazo valvular de la IM funcional una técnica en desuso. Un estudio aleatorizado y multicéntrico publicado en 2015, reclutó a un total de 251 pacientes con IM severa funcional de etiología isquémica los cuales fueron randomizados a cirugía de reemplazo y reparación valvular. No hubo diferencias significativas en el punto final primario de remodelado reverso del VI y ni en los puntos finales secundarios de mortalidad y eventos adversos mayores (accidente cerebro vascular [ACV], mortalidad, reoperación, hospitalizaciones por IC y aumento de la clase funcional [CF]); sin embargo, hubo diferencias significativas en el punto final secundario de recurrencia de la IM a expensas de mayor tasa en el grupo reparación valvular (58,8% vs. 3,8%; p< 0,001)33-35. La cirugía de reparación valvular con anuloplastia podría utilizarse en pacientes bien seleccionados, con IM secundaria y función ventricular reducida, excluyéndose aquellos con criterios ecocardiográficos de riesgo de IM residual o recurrente, en los cuales es preferible la cirugía de sustitución. Existen técnicas complementarias que podrían mejorar los resultados de la misma como la técnica Alfieri, aumentar el velo posterior para aumentar superficie de coaptación o aproximación de los músculos papilares (sling), entre otros32.

A pesar de que el tratamiento quirúrgico constituye una alternativa terapéutica y puede ser efectiva, se asocia a una elevada tasa de recurrencias y una alta tasa de complicaciones en el posoperatorio. Por este motivo, el tratamiento quirúrgico continúa siendo controvertido y con una indicación limitada. El número de casos en los que se opta por esta práctica sobre el total de casos en los que potencialmente se podría aplicar es muy bajo, muchos lo atribuyen a que se trata de una población con alto riesgo quirúrgico y del posoperatorio por ser pacientes con variadas comorbilidades, añosos y presentar deterioro de la función sistólica ventricular izquierda (FSVI)36,37.

Tratamiento endovascular

A pesar de que el tratamiento médico reduce el remodelado y mejora la sintomatología, no demostró modificar el curso natural de la enfermedad, mientras que la estrategia quirúrgica no se realiza en la totalidad de pacientes con indicación debido a la incierta relación riesgo-beneficio y al pronóstico adverso de esta población con elevadas comorbilidades. Como resultado, se han desarrollado técnicas mínimamente invasivas con el propósito de reducir la gravedad de la IM. Estos dispositivos están diseñados para imitar los enfoques quirúrgicos que han demostrado ser exitosos en la reducción de la IM y se pueden clasificar de acuerdo a si realizan anuloplastia directa o indirecta, reparación de borde a borde, reemplazo cordal, reemplazo completo de la válvula u otros enfoques.. El tratamiento percutáneo destinado al agarre (clipado o grasping) de ambas valvas, técnica conocida como edge-to-edge en la literatura en inglés, se realiza con un dispositivo llamado MitraClip® (Abbott Vascular, Santa Clara, California)38.

La presente revisión se limita al MitraClip®, el único dispositivo de uso generalizado y con suficientes datos recolectados hasta el momento.

MitraClip

Este contemporáneo procedimiento endovascular, que remeda la base de la técnica quirúrgica de reparación valvular propuesta por Alfieri y desarrollada en 1991, consiste en suturar los bordes libres de las porciones mediales de las valvas anterior y posterior, creando así un doble orificio valvular38. La reparación valvular percutánea con doble orificio valvular se basa en esta técnica, reemplazando la sutura clásica por un clip o broche de cromo-cobalto para asegurar los bordes libres de las valvas.

Desarrollo de la técnica

La reparación endovascular de válvula mitral con MitraClip® es un procedimiento de altísima complejidad, lo cual sugiere que debe ser realizado únicamente en centros de excelencia cardiovascular que cuenten con la tecnología, el personal médico y paramédico adecuado que a continuación se detalla y; además, supone una revisión cuidadosa de todos los aspectos del paciente a intervenir además de una planeación previa de la estrategia de intervención específica en cada caso39.

• Equipo de Hemodinamia de alta calidad (idealmente sala híbrida).

• Ecocardiograma transesofágico con capacidad de realizar imágenes 3D.

• Respaldo de cirugía cardiovascular.

• Equipo para anestesia general.

• Unidad de cuidado intensivo con énfasis en patología cardiovascular.

• Unidad de cardiología clínica.

• Unidad de cardiología no invasiva e imágenes ecocardiográficas.

El MitraClip® consiste en un clip metálico de cromo-cobalto, de 4 mm de diámetro, que consta de dos ramas que se abren y se cierran utilizando los controles del mango del sistema de liberación. En la porción interior de los brazos existen pequeños ganchos (grippers) que aseguran un anclaje adecuado de las valvas una vez cerrado el dispositivo. La parte externa está recubierta de una malla de poliéster especialmente fabricada para promover el crecimiento tisular y la formación de un puente de tejido fibroso entre ambas valvas. La liberación del dispositivo se realiza mediante un catéter guía de 24 Fr y con una punta móvil dirigible para posicionar el clip. El catéter guía dispone de dos mandos (knobs) que controlan la dirección anteroposterior y mediolateral de la punta del catéter, y permiten a su vez la apertura, el cierre y la liberación del clip. (Figura 3). El procedimiento se realiza con anestesia general bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica transesofágica, siendo esta última una herramienta esencial para el procedimiento40. En primera instancia, mediante una punción femoral venosa, se introduce un catéter con una cuerda acoplada hacia la aurícula derecha. Una vez posicionada, por vía transeptal se accede a la aurícula izquierda. Consecutivamente, se retira el catéter mientras la cuerda permanece en posición. A través de la cuerda se introduce el catéter guía del sistema MitraClip® con un dilatador cónico en su extremo distal. Un comando externo a nivel proximal permite la deflexión del extremo distal del catéter guía para su correcto posicionamiento. El sistema de transporte del dispositivo es introducido dentro de la vaina del catéter guía, cuyo extremo distal se encuentra abierto a la aurícula izquierda. De esta forma, el dispositivo MitraClip® avanza hacia el interior de esta cavidad40,41 (Figura 4).

Después de haber posicionado el sistema perpendicular a la línea de coaptación de las valvas, es avanzado hacia el VI. Luego se retrae para agarrar los bordes libres de las valvas mitrales, se sueltan las pinzas y se cierra y suelta el clip. De esta manera, las valvas anterior y posterior son sujetadas, creando así un doble orificio valvular mitral. Cuando ambos brazos han capturado tejido valvular, el dispositivo se deja en posición de cierre con lo que se consigue la aproximación de los velos y puede ser reposicionado en caso de ser necesario. Se pueden colocar múltiples clips de forma segura, si es necesario41. Este dispositivo recibió el certificado de conformidad europeo (conocido como la marca CE) en marzo de 2008 para pacientes con IM primaria o secundaria con elevado riesgo quirúrgico y en noviembre de 2013 recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en Estados Unidos para casos seleccionados de pacientes con IM primaria severa sintomático no plausibles de reparación quirúrgica.

Eficacia y seguridad

Numerosos registros han demostrado elevadas tasas de éxito del procedimiento; la reducción de la IM fue persistente, acompañada de una mejoría de la clase funcional con baja tasa de complicaciones42 (Tabla 3). Esto fue comprobado por uno de los primeros estudios, el EVEREST I (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study), con un pequeño número de pacientes. Si bien solo el 21% presentaba IM funcional, el procedimiento se realizó con una tasa de éxito del 74% y una tasa del 9% de efectos adversos, siendo el requerimiento transfusional el más frecuente. En el análisis a 12 meses, el 66% presentó IM leve y el 92% se encontraba en CF I/II según la New York Heart Association (NYHA)43. Posteriormente se desarrolló un estudio aleatorizado de mayor magnitud, el EVEREST II, que comparó a la reparación percutánea con cirugía (ya sea reemplazo o reparación) en pacientes con IM severa sintomática con un seguimiento a 12 meses. A pesar de que el tratamiento endovascular resultó ser menos efectivo en reducir la IM y con mayores tasas de reintervención, el punto final de seguridad a los 30 días compuesto por eventos adversos mayores resultó ampliamente favorable al tratamiento percutáneo (15% vs. 48%; p< 0,001), siendo la necesidad de transfusión de glóbulos rojos el evento predominante41.

Un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico en Estados Unidos, que tenía como objetivo primario evaluar la efectividad y seguridad del tratamiento percutáneo con MitraClip® en pacientes con IM severa de origen funcional primordialmente (71%) y con alto riesgo quirúrgico (STS score >12) con seguimiento a un año evaluó 351 pacientes en quienes la tasa de éxito de implante fue del 95,7%, con efectividad (definida como IM residual moderada o menor) del 85,3% al egreso, y del 83,6% en el seguimiento a un año. La complicación más frecuente fue el requerimiento de transfusión de dos o más hemoderivados (13,4%)44.

En Europa se realizó el registro ACCESS-EU (Two-Phase Observational Study of the MitraClip System in Europe), un estudio observacional, multicéntrico, que incluyó 567 pacientes principalmente añosos, de alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE promedio 23,0±18,3) y con IM funcional predominante. El procedimiento resultó ser seguro y eficaz, fue implantado con éxito en el 99,6% de los pacientes, con bajas tasas de eventos adversos. La mortalidad fue del 3,4% a 30 días y 17,3% al año de seguimiento. Clínicamente, el 71,4% de los pacientes estaba en clase funcional I o II de NYHA al año, lo cual estuvo acompañado de una disminución significativa en la tasa de rehospitalización45. Resultados positivos también se evidenciaron en uno de los registros de mayor magnitud, el registro alemán TRAMI (Transcatheter Mitral Valve Interventions) que reclutó un total de 1,064 pacientes, 71% con IM funcional, con alto riesgo quirúrgico (STS 11%). El éxito del procedimiento fue del 94% de la totalidad de los pacientes, de los cuales sólo el 6% presentó IM severa posterior a la intervención. Se asoció a una mejoría de la clase funcional, 64% pacientes en CF I o II después de la intervención. La mortalidad hospitalaria fue baja (2.5%), sin embargo la mortalidad al año posterior al alta fue del 12,5%. Esto podría ser explicado por la avanzada enfermedad de algunos de los pacientes tratados46. En Argentina, en 2018 se publica un único registro nacional de 12 pacientes que muestra los resultados iniciales del MitraClip® en pacientes con IM funcional severa sintomática con alto riesgo quirúrgico (STS 16%). Se consideró “éxito del implante” al correcto agarre de las valvas con el clip y una IM residual leve o moderada al finalizar el procedimiento, y “éxito del procedimiento a 30 días” a la ausencia de eventos adversos mayores (MACE), los que incluyeron muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), ACV, necesidad de cirugía valvular, derrame pericárdico, taponamiento o sangrado mayor. Se obtuvo un éxito del implante y del procedimiento en todos los pacientes. En el seguimiento a 30 días, ningún paciente presentó eventos mayores o reinternación por IC. Todos los pacientes posteriormente a la intervención se encontraban en CF I-II y con IM leve en 11 de los 12 pacientes, asociado a una mejoría en la calidad de vida en todos los casos. La estadía hospitalaria media fue de 1,9±0,8 días (rango: 1-3 días). En el seguimiento, que se extendió por un tiempo medio de 8,8±6,7 meses (rango: 1-30 meses) 2 pacientes fallecieron: 1 de neumonía a los 14 meses y otro a los 30 meses por IC refractaria luego de un reemplazo valvular aórtico por cateterismo (TAVI), manteniendo IM leve47.

Los distintos registros concluyen que la colocación del mitraclip es un procedimiento de bajo riesgo, seguro, con una tiempo de internación corto, con baja tasa de complicaciones y que permite una significativa reducción en la IM asociada a un incremento en la capacidad funcional y en la calidad de vida. Sin embargo, no hubo modificaciones en la mortalidad de estos pacientes, que continúa elevada.

IM funcional: el rol del mitraclip

La primera experiencia con el dispositivo MitraClip® se analizó en el 2009 con un estudio prospectivo, multicéntrico, único brazo con un número reducido de pacientes, el EVEREST I. Este estudio tuvo como objetivo comprobar la viabilidad, la seguridad y la eficacia del dispositivo. El procedimiento se realizó en 107 pacientes (21% con IM funcional pura), con una tasa de éxito del 74% y una tasa del 9% de efectos adversos, siendo el requerimiento transfusional el más frecuente. En el análisis a 12 meses, el 66% presentó IM leve y el 92% se encontraba en CF I/II de NYHA. El resultado de la curva de sobrevida de Kaplan-Meier fue 95,9%, 94,0% y 90,1% a 1, 2 y 3 años, respectivamente; al igual que la curva de Kaplan-Meier libre de cirugía que fue del 88,5%, 83,2% y 76,3% a 1, 2 y 3 años, respectivamente. Con estos resultados iniciales, aunque hubo una curva de aprendizaje en cuanto al MitraClip®, se pudo concluir que realizar la reparación percutánea de la válvula mitral de borde a borde es un tratamiento seguro y que el grado de IM se puede reducir significativamente43.

Como siguiente paso, en el año 2011 se desarrolló el EVEREST II, un estudio aleatorizado y multicéntrico de 279 pacientes, el cual comparó la reparación percutánea con la cirugía (ya sea de reemplazo o reparación) en pacientes con IM moderada a severa y severa sintomática con fracción de eyección >25% con diámetro de fin de sístole del VI < 55 mm en un seguimiento al año48. De la población incorporada, solo el 27% presentaba IM funcional y la fracción de eyección media fue de 60%. Los primeros resultados demostraron que el punto final primario de eficacia al año (sobrevida libre de muerte, cirugía valvular mitral o recurrencia de IM moderada a severa o severa) se presentó en 55% en el grupo de MitraClip® y 73% en el grupo quirúrgico (p< 0,007), a expensas de mayores tasas de requerimiento de nueva intervención en el grupo endovascular (20% vs 2,2%) sin diferencias en cuanto a mortalidad o recurrencia de la IM. Sin embargo, el punto final de seguridad a los 30 días compuesto por eventos adversos mayores resultó ampliamente favorable al tratamiento percutáneo (15% vs. 48%; p< 0,001), siendo la necesidad de transfusión de glóbulos rojos el evento predominante.

La reducción de la IM fue significativa en ambos grupos, aunque la cirugía demostró ser más efectiva; presentaron IM moderada a severa o severa 0% en el grupo cirugía vs. 17,9% en el grupo de reparación percutánea (p=0,004). La reducción del volumen y del diámetro de fin de diástole del ventrículo izquierdo fue estadísticamente significativa en ambos grupos, a expensas de un descenso mayor en el grupo quirúrgico con una reducción media de −40.2±35.9 (p< 0,001). No obstante, la clase funcional y la calidad de vida fue significativamente favorable en el grupo de MitraClip®. Los síntomas en clase funcional III/IV de NYHA se experimentaron con mayor frecuencia en el grupo de cirugía en comparación con la reparación percutánea (7,5% frente a 1,0%; p=0,03).

Los resultados anteriores solo podrían ser aplicables a pacientes con IM de tipo degenerativo, sin embargo en el análisis de subgrupo hubo una diferencia significativa a favor del tratamiento percutáneo en pacientes mayores de 70 años (p=0,009) y con IM funcional (p=0,02)49.

En el año 2015 se publicaron los resultados en el seguimiento a cinco años, los cuales demostraron que hubo diferencia significativa en el punto final primario entre ambos grupos (44,2% vs. 64,3%; p=0,01). Esta discrepancia fue a expensas de la cirugía o reoperación, que fue más frecuente en el grupo de reparación percutánea (27,9% vs. 8,9%; p=0,003), al igual que la recurrencia de la IM, que se presentó con mayor frecuencia en el grupo reparación percutánea (12,4% vs. 1,8%; p=0,02), sin haber diferencias en la mortalidad entre ambos grupos. Se observó un riesgo temprano de cirugía por recurrencia de IM después de la reparación percutánea. Específicamente, el 78% de las cirugías (33 de 43) ocurrieron a los 6 meses de seguimiento. Más allá de los 6 meses hasta los 5 años, no hubo diferencias en el punto final primario libre de cirugía (77,7% con reparación percutánea vs. 76.2% con cirugía; p=0,77).

Como se mencionó anteriormente, en ambos grupos hubo una reducción significativa en la IM desde el inicio hasta los 12 meses (p< 0,001 para ambos grupos) y desde el inicio hasta los 5 años (p< 0,001 para ambos grupos), lo que demuestra la durabilidad de la reparación con ambas estrategias terapéuticas. Sin embargo, la cirugía demostró ser más efectiva en reducción de la IM y esta diferencia se mantuvo a los 5 años de seguimiento (2,5% vs. 18,8%; p=0,01). Este potencial beneficio no fue acompañado de una mejoría sintomática. Pacientes en clase funcional III/IV de la NYHA se observaron con mayor frecuencia en el grupo quirúrgico como mostraron los resultados al año, no obstante lo cual se observó una reversión no significativa de esta tendencia a los cinco años, de modo que el 8,6% de los pacientes de reparación percutánea y el 2,5% de los pacientes de cirugía se clasificaron con síntomas en clase funcional III o IV de la NYHA (p=0,19). En cuanto a las dimensiones del VI, el diámetro diastólico interno del VI fue significativamente menor a los 12 meses y a 5 años en ambos grupos, pero en la comparación fue mayor el descenso en el grupo quirúrgico con una reducción media de 4,9 cm ± 0,7 cm (p=0,009)50.

Con el análisis de los estudios previamente mencionados, el MitraClip® fue considerado menos eficaz que el tratamiento quirúrgico en cuanto al punto final primario de reoperación y de recurrencia de la IM pero evidenció menor tasa de eventos adversos, sin diferencias en la mortalidad. Después de esta experiencia inicial, que incluyó la curva de aprendizaje de algunos centros y a partir de la cual se dedujo que se trata de una técnica segura y efectiva con baja tasa de complicaciones, se desarrollaron los siguientes estudios los cuales aleatorizaron el tratamiento percutáneo con el MitraClip® frente al tratamiento médico óptimo con criterios de inclusión más específicos en pacientes con IM funcional. En agosto de 2018, se publica un estudio francés multicéntrico y aleatorizado, el MITRA-FR (Multicentre Study of Percutaneous Mitral Valve Repair MitraClip Device in Patients with Severe Secondary Mitral Regurgitation). Incluyó 307 pacientes con IC con fracción de eyección 15-40% e IM funcional severa definida como AORE>20 mm2 y volumen regurgitante >30 ml sintomática (CF II a IV) no candidatos a cirugía51,52. Estos pacientes fueron aleatorizados a reparación percutánea con MitraClip® asociado a tratamiento médico óptimo o tratamiento médico óptimo únicamente, con un punto final primario compuesto de muerte por cualquier causa y hospitalización por IC a los 12 meses. Los puntos finales secundarios fueron los componentes individuales del punto final primario, muerte de causa cardiovascular y la supervivencia libre de eventos adversos mayores (una combinación de muerte, ACV, IAM u hospitalización no planificada por IC). La población basal presentaba una edad media de 70 años, con IC con fracción de eyección media de 33%, 60% de etiología isquémica, no candidatos a cirugía con EuroSCORE medio de 6,6 (3,5-11,9) en el grupo reparación y 5,9 (3,4-10,4) en el grupo tratamiento médico. La IM funcional presentaba un AORE medio de 31±11 mm2 y un volumen regurgitante 45±14 ml. El volumen de fin de diástole del VI indexado a superficie corporal (ml/m2) era de 136,2±37,4 en el grupo intervención y 134,5±33,1 en el grupo control. La media del propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) fue de 3407 ng/l (1948-6790) en el grupo percutáneo y 3292 ng/l (1937-6343) en el grupo control. No hubo diferencias entre ambos grupos en el tratamiento médico dirigido en el grupo intervención 99,3%, recibía diuréticos 73%, IECA 10%, 88,2% betabloqueantes y 56,6% antagonistas de receptores de mineralocorticoides. El procedimiento tuvo una tasa de éxito del 95,8% de acuerdo al consenso de the Mitral Valve Academic Research Consortium53. Se implantó un clip en el 45,7%, dos clips en el 44,9% y tres o más en el 9,4% de los pacientes. A los 12 meses, los resultados no mostraron diferencias significativas, el punto final primario se presentó en el 54,6% (83 de 152 pacientes) en el grupo de intervención y en el 51,3% (78 de 152 pacientes) en el grupo control (odds ratio [OR]=1,16; IC95%: 0,73-1,84; p=0,53). La tasa de muerte por cualquier causa fue del 24,3% (37 de 152 pacientes) en el grupo de intervención y del 22,4% (34 de 152 pacientes) en el grupo control (HR=1,11; IC95%: 0,69-1,77). La hospitalización por IC fue del 48,7% (74 de 152 pacientes) en el grupo de intervención y del 47,4% (72 de 152 pacientes) en el grupo control (HR=1,13; IC95%: 0,81-1,56). Sin embargo, la tasa de efectos adversos mayores –ACV isquémico o hemorrágico, terapia de reemplazo renal y hemorragia severa de acuerdo a la escala BARC (Bleeding Academic Research Consortium)– fue mayor en el grupo intervención 82,2% vs. 79,6% en el grupo tratamiento médico. La reparación percutánea logró la reducción de la IM a grado leve a moderado o menor en el 92% de los pacientes en el momento del alta hospitalaria no pudiéndose evaluar los resultados al año. En el análisis de subgrupo tampoco hubo diferencias significativas en el punto final primario a los 12 meses. Por pérdida de los datos de seguimiento de los parámetros ecocardiográficos, el estado funcional, los niveles de péptidos natriuréticos y datos de la calidad de vida al año, los resultados no se informaron en análisis estadísticos formales54,55. Simultáneamente se desarrolló el estudio norteamericano COAPT (Clinical Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for High Surgical Risk Patients), un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto que involucró 614 pacientes con IM moderada a severa o severa (de acuerdo lo definido por la sociedad americana de ecocardiografía), fracción de eyección de entre 20-50% y criterios de inoperabilidad (STS >8%) quienes persistían con síntomas (CF II a IV) y signos de IC a pesar de tratamiento médico óptimo con dosis máximas según lo recomendado por la guía de la sociedad americana de cardiología24,56. Los pacientes fueron aleatorizados a continuar con el manejo médico o tratamiento percutáneo con MitraClip® en un seguimiento a 24 meses. El punto final primario de efectividad fue hospitalización por IC y el punto final de seguridad fue la ausencia de complicaciones relacionadas con el dispositivo dentro del año. Una complicación relacionada con el dispositivo se definió como cualquier intercurrencia asociada a la inserción del dispositivo, embolización del dispositivo, endocarditis que condujo a cirugía, estenosis mitral que condujo a cirugía de válvula mitral, implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, trasplante de corazón, o cualquier otro evento relacionado con el dispositivo que condujo a una cirugía cardiovascular no selectiva. La población basal se caracterizaba por tener una edad media de 72,2±11,2 años, IC con fracción de eyección de 31,3%±9,3%, siendo el 60% de etiología isquémica y con un score STS medio de 8,2±5,9. El volumen de fin de diástole del VI indexado a superficie corporal fue de 101±34 (ml/mm2). El valor de NT-proBNP fue de 5174,3±6566,6 pg/ml en el grupo percutáneo y 5943,9±8437,6 pg/ml en el grupo control. Hubo una media de 1,7±0,7 clips implantados por paciente con una tasa elevada de éxito, el dispositivo redujo la IM a grado leve a moderado o menor en el 95% de los pacientes. En el grupo de tratamiento percutáneo, las tasas de muerte y accidente cerebrovascular a los 30 días fueron del 2,3% y 0,7%, respectivamente, y ningún paciente se sometió a cirugía de la válvula mitral. La tasa de hospitalización fue inferior en el grupo de intervención en comparación con el grupo control: 35,8% paciente/año vs. 67,9% paciente/año respectivamente (HR=0,53; IC95%: 0,40-0,70; p< 0,0001). En el 96,6% del grupo de intervención no hubo eventos relacionados con el dispositivo a los 12 meses, con desenlace de muerte por cualquier causa menor en los pacientes intervenidos vs. los pacientes en manejo médico (29,1% vs. 46,1%, respectivamente; p< 0,001); esto fue acompañado de una diferencia significativa a favor del MitraClip® en los puntos finales adicionales, como la clase funcional, que permanecieron en clase funcional I o II a los 12 meses el 71,4% (2,9%) vs. el 51,7% (3,3%) (p< 0,001), al igual las dimensiones del ventrículo izquierdo con una reducción del volumen de fin de diástole de –5,4±4,3 vs. 17,5±4,5 (HR=–23,0; IC 95%: –34,3-11,7; p< 0,00111)57.

Recientemente se publicaron los resultados del MITRA-FR a dos años, los cuales no evidenciaron diferencias significativas en el punto final primario. A los dos años la muerte por cualquier causa y la hospitalización por IC ocurrió 63,8% (97/152 pacientes) en el grupo intervención vs. 67,1% (102/152 pacientes) en el grupo control (HR=1,0; IC95%: 0,77-1,34). La tasa de muerte por cualquier causa aconteció en el 34,9% del grupo intervención y en el 34,2% del grupo control (HR=1,02; IC95%: 0,70-1,50). La hospitalización por IC ocurrió en 55,9% en el grupo y 61,8% en el grupo control (HR=0,97; IC95%: 0,71-1,30). Tampoco hubo diferencias significativas en los eventos adversos mayores cardiovasculares que ocurrieron en el 66,4% en el grupo intervención vs 65,4% en el grupo control (HR=1,05; IC95%: 0,79-1,39); estos eventos ocurrieron con mayor frecuencia dentro de los primeros 12 meses, sin diferencias a los dos años. Los resultados sobre la clase funcional se extraviaron y en el análisis de subgrupos no hubo diferencias significativas58.

Un reciente metaanálisis del corriente año fue diseñado para evaluar los resultados a mediano y largo plazo de pacientes con IM funcional tratada con MitraClip® en comparación con el tratamiento médico. Se incluyeron cinco estudios (n=1513 pacientes), 696 pacientes recibieron MitraClip® y 717 solo tratamiento médico. La mayoría de los pacientes estaban en clase funcional NYHA III-IV (64,0% en la rama intervencionista vs. 64,3% en el grupo conservador). La media de FEVI fue 33,0±10,5% y 32,0±9,1% para los grupos de MitraClip® y conservador, respectivamente. Los resultados mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas a favor de MitraClip® en un seguimiento a dos años (HR=0,56; IC95%: 0,38-0,84) y hospitalizaciones por IC (HR=0,65; IC95%: 0.46-0.92). Una reducción significativa en la indicación de trasplante y dispositivos de asistencia ventricular (OR=0,48; IC95%: 0,25-0,90) o la necesidad de cirugía valvular mitral no planificada (OR=0,20; IC95%: 0,07-0,57)59.

Discusión

La IM funcional es una valvulopatía con prevalencia en ascenso en la población adulta debido al aumento en la expectativa de vida. Su presencia establece un peor pronóstico, con un aumento en la mortalidad y en las hospitalizaciones por IC. Hasta el momento, el tratamiento de esta patología está basado en la causa, siendo el remodelado ventricular junto con la dilatación del anillo el mecanismo más frecuente y por ende el tratamiento médico asociado a la TRC el tratamiento estandarizado; sin embargo. no ha demostrado modificar el curso natural de la enfermedad26,27. Actualmente, con bajo nivel de recomendación y evidencia (IIb C), las guías argentina, europea y norteamericana sugieren el tratamiento quirúrgico en casos limitados cuando la CRM no esté indicada6,18,24. Sin embargo, el número pacientes en los que se opta por esta práctica es reducido en comparación con el total de casos en los que potencialmente se podría aplicar esta estrategia. Esto podría ser atribuido a que se trata de una población heterogénea de pacientes con elevada incidencia de comorbilidades y elevado riesgo quirúrgico. Por esta razón, la incorporación de medidas terapéuticas menos invasivas como la reparación percutánea podrían modificar significativamente el curso de esta enfermedad con menor tasa de complicaciones. De esta manera surge en la actualidad la técnica de edge-to-edge con el dispositivo MitraClip® como opción terapéutica percutánea37.

Los primeros estudios aleatorizados, el EVEREST I y II, que si bien incluyeron la curva de aprendizaje de algunos centros, han demostrado que la reparación percutánea con MitraClip® es una opción de bajo riesgo asociado a una baja incidencia de complicaciones pero su eficacia para reducir la IM y mejorar la clase funcional continúa siendo inferior a la de la cirugía. El uso del dispositivo estuvo asociado a una mayor tasa de reoperación y de recurrencia de la IM en los primeros seis meses de tratamiento. Sin embargo, hubo una tendencia significativa a favor del tratamiento percutáneo en el análisis de subgrupo en pacientes con IM funcional y mayores de 70 años.

Contrariamente en la práctica clínica, como evidenciaron los estudios observacionales mencionados, este tratamiento en pacientes con IM funcional severa y elevado riesgo quirúrgico logró mejorar los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida a expensas de inducir el remodelado inverso del VI. Dichos registros demostraron que el tratamiento percutáneo resultó ser una técnica segura y un procedimiento exitoso (95-98%), y la reparación de la IM a grado leve-moderado o menor, persistente en el tiempo, hasta cinco años que es el seguimiento más largo con el que contamos. Sin embargo, la mortalidad de estos pacientes continúa siendo elevada44-46. Esta contrariedad en los resultados implicó que las guías actuales argentina, europea y norteamericana sugieren con bajo nivel de recomendación y evidencia (IIb C) el tratamiento percutáneo en los pacientes con una reducción marcada de la función del VI (FEVI≤30%) que no son candidatos a tratamiento de revascularización, con riesgo quirúrgico elevado y que persisten sintomáticos pese a recibir tratamiento médico óptimo incluida la TRC; en dichos casos la decisión de reparación de la IM (percutánea o quirúrgica) o continuar con tratamiento conservador se debe tomar con un equipo multidisciplinario tras una cuidadosa evaluación del paciente. Debido a esto, las guías actuales están de acuerdo en que todavía falta que se realicen ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos en esta población de pacientes6,18,24.

Es así como en la práctica clínica surgen distintos interrogantes: si bien es una técnica segura y eficaz con una durabilidad aceptable, no demostró la no inferioridad en comparación con la cirugía ¿Es el MitraClip® más efectivo en comparación con el tratamiento médico? ¿Qué grupo de pacientes con IC e IM funcional severa se beneficiarían con este tratamiento? ¿Es indistinto el tiempo de evolución de la enfermedad y el momento del tratamiento? ¿La reducción del AORE y del volumen regurgitante mejora el pronóstico? ¿Se busca un beneficio en la supervivencia o debido a la elevada mortalidad de esta población, el objetivo sería mejorar la clase funcional y la calidad de vida? ¿Es entonces, un tratamiento paliativo?

El MITRA-FR demostró que en pacientes con IM secundaria grave sintomática en paciente con FEVI reducida, la reparación percutánea de la válvula mitral más el tratamiento médico no resultó en una menor tasa del punto final primario compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización no planificada por IC a los 12 meses en comparación con el tratamiento médico únicamente.

Este resultado fue consistente en todos los subgrupos evaluados y se mantuvo a los dos años. Sin embargo, el estudio COAPT aportó resultados opuestos, con el tratamiento percutáneo hubo una reducción significativa de la tasa de hospitalización y muerte asociado a una mejoría de la clase funcional y de la calidad de vida. La discusión inicial parece centrarse en la explicación de la diferencia entre los resultados obtenidos, si bien la población de estudio era la misma, la disparidad de los resultados pone en evidencia la heterogeneidad de esta patología.

En primer lugar, la cantidad de pacientes en el estudio COAPT duplica al número de reclutados en el MITRA-FR. La definición de IM adoptada por los europeos (AORE> 20 mm2, o volumen regurgitante>30ml) difiere a la adoptada por los estadounidense (AORE>30mm2 y volumen regurgitante>45ml), siendo en el MITRA-FR el AORE medio de 31±10mm2 y en el COAPT, 41±15mm2. Por otro lado, el estudio MITRA-FR incluía pacientes con más internaciones por IC, valores más altos del BNP, con mayor dilatación ventricular izquierda que sugieren enfermedad avanzada, en contraste con el estudio COAPT que excluía aquellos con una dimensión sistólica final >70 mm o más, disfunción severa de ventrículo derecho e IC en estadio D. Además, la inclusión en el COAPT requería síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico con dosis máximas incluída TRC, es decir IM refractaria. El tratamiento se optimizó antes de la aleatorización y solo se produjeron algunos ajustes importantes durante el seguimiento, en contraste con la intensificación del tratamiento médico durante el seguimiento en el MITRA-FR, según la práctica del “mundo real”. Aunque los cambios posteriores en la medicación no fueron monitoreados durante el seguimiento, esta diferencia también pudo interferir en la falta de beneficio en el grupo intervención en el MITRA-FR. Las complicaciones peri-procedimentales más frecuentes en los resultados del MITRA-FR, (14.6% en MITRA-FR vs. 8.5% en COAPT), e IM residual (9% en MITRA-FR vs 5% en COAPT) podrían ser explicado por un uso menor de múltiples clips60 (Tabla 4).

Estas diferencias podrían explicar los resultados contrapuestos y proporcionan una valiosa orientación con respecto a la selección de pacientes y al momento oportuno para el tratamiento. El MITRA-FR demuestra que aquellos con dilatación ventricular izquierda extrema e IM secundaria menos grave (AORE< 30 mm2) es poco probable que se beneficien con el MitraClip®. Esto es consistente con un análisis exploratorio de subgrupos post hoc de COAPT, que demuestra que los pacientes con AORE< 30 mm2 y volumen diastólico final ventricular izquierdo >96 ml/m2 (10,2% de la población del estudio COAPT) no demuestran cambios en mortalidad por cualquier causa o reingreso por IC 1 año después Implantación de MitraClip®. Por el contrario, los resultados generales de COAPT demuestran que aquellos con dilatación ventricular izquierda moderada e IM severa asociado con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico óptimo, se podrían favorecer con la reparación percutánea al disminuir mortalidad, rehospitalizaciones y mejorar los síntomas. En el MITRA-FR, la miocardiopatía subyacente probablemente fue la causa predominante de la IC avanzada y, por lo tanto, el principal determinante de los malos resultados. En este contexto, la IM fue más bien un reflejo de la enfermedad ventricular más que un factor determinante. En cambio, en el COAPT la IC estaba relacionada con la enfermedad valvular, la IM era más grave y la enfermedad del VI era menor, presentando menor tamaño y mayor FEVI. Por lo tanto, en COAPT la IM fue un contribuyente importante a la IC y los resultados clínicos, por lo que estos pacientes tenían más probabilidades de beneficiarse con el tratamiento con MitraClip®. De esta manera surgen los conceptos de IM “proporcional” y “desproporcionada”. A partir de la observación de que el AORE depende directamente de la dilatación y función ventricular izquierda, se ha introducido el concepto de IM “desproporcionada” para aquellos pacientes con un AORE mayor de lo esperado según los parámetros del ventrículo izquierdo y los que probablemente se beneficien con la reparación percutánea de la válvula mitral.

Conclusión

Los pacientes con IC.y FEVI reducida asociada a IM funcional severa constituyen una población heterogénea con elevada mortalidad e internaciones frecuentes. Los estudios analizados demuestran que la selección de pacientes, el manejo médico y el momento de la intervención son la clave para el éxito.

El dispositivo MitraClip® demostró ser una estrategia terapéutica menos invasiva, eficaz y segura. A la luz de los resultados de los ensayos MITRA-FR y COAPT, parece razonable concluir que el tratamiento percutáneo con MitraClip® reduce la mortalidad e internaciones por IC asociado a mejoría de la calidad de vida y clase funcional en pacientes con IM desproporcionada que podrían ser aquellos que cumplen los siguientes criterios:

1. IM severa funcional definida como AORE≥30 mm2 y/o volumen regurgitante >45 ml, diámetro de fin de sístole < 70 mm.

2. FEVI entre 20% y 50%.

3. Síntomas persistentes de IC a pesar del tratamiento médico óptimo (que incluya TRC y revascularización coronaria, si corresponde).

Sin embargo se requieren nuevos ensayos clínicos aleatorizados para definir un diagnóstico preciso y umbrales más específicos para diferenciar este fenotipo clínico.

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Utilidad clínica del MitraClip® en pacientes portadores de insuficiencia mitral severa funcional con fracción de eyección deteriorada

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 154

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