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Nacimiento anómalo de arteria coronaria izquierda del seno de Valsalva contralateral

Milton Buttazzoni, Kenneth Schmidt, Ramiro Ayala, Camila Chort, Carolina Yanzón, Luis Mantilla, Cristian Iurno4, Carlos Schmidt

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2020;(154):0133-0135 


El nacimiento anómalo de una de las arterias coronarias es una alteración congénita que se presenta, generalmente, desde la tercera semana de desarrollo fetal. Esta puede cursar asintomática o presentar angor, disnea, síncope, infarto agudo de miocardio, falla cardíaca y hasta muerte súbita. Debemos tener en cuenta que, mayormente, se presenta en pacientes menores de 35 años, sin factores de riesgo cardiovascular ni enfermedad valvular asociada.
En este trabajo se presenta un caso de nacimiento anómalo coronario, y se plantean las distintas opciones diagnósticas y terapéuticas en pacientes con dicha patología.


Palabras clave: arteria coronaria izquierda, nacimiento anómalo, arteria circunfleja, cardiopatía congénita, ecocardiografía Doppler,

Abnormal origin of coronary arteries is a congenital disease that happens since the third week of fetal development. It could be asymptomatic or display symptoms of angina, dyspnea, syncope, acute myocardial infarction, heart failure and even sudden death. We have to take into account that usually, it is present in patients under 35 years of age, without cardiovascular risk factors or associated valve disease.
In this study, we present a case of coronary anomalous origin, and different diagnostic and therapeutic options in patients with this pathology.


Keywords: left coronary artery, abnormal origin, circumflex artery, congenital heart disease, Doppler echocardiography,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2019-12-11 | Aceptado 2020-02-02 | Publicado 2020-06-30

Figura 1. Ecocardiograma transtorácico, que muestra una vista apical de 4 cámaras, donde se eviden...

Figura 2. Ecocardiograma Doppler pulsado, posicionado con preset coronario, donde se puede observar ...

Figura 3. Imagen de tomografía computada multislice (TCMS). Se visualiza el origen anómalo de la ...

Figura 4. Imagen de tomografía computada multislice (TCMS). Se visualiza (señalado con flechas) el...

Introducción

El nacimiento anómalo de una de las arterias coronarias (NAC) es causante de síntomas isquémicos y de muerte súbita, especialmente en jóvenes y deportistas. La incidencia publicada oscila entre 0,1 y 8,4%, lo cual dificulta conocer con exactitud la magnitud del problema que representa1,2.

El espectro de presentación clínica es variable: desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con angina, disnea, síncope, infarto agudo de miocardio, fallo cardíaco y muerte súbita. Actualmente, el NAC se considera la segunda causa de muerte súbita en deportistas de Estados Unidos2,3.

La dificultad en su diagnóstico, el desconocimiento de los mecanismos implicados en la producción de isquemia y la variabilidad en su incidencia hacen del NAC un tema de interés para el cardiólogo3.

Existen algunas teorías para explicar los mecanismos de la isquemia en el NAC, pero ninguna claramente demostrada. Tras su salida de la aorta, la arteria coronaria (AC) originada en el seno de Valsalva contralateral, presenta una marcada angulación que podría ser causante de isquemia. En comparación con una coronaria normal, que tiene una salida perpendicular a la aorta, la coronaria anómala tiene que doblarse sobre sí misma para alcanzar su territorio de distribución normal. Por ello, el ostium de la coronaria anómala estaría reducido de tamaño y hendido en forma de rendija, generando una compresión del mismo en los casos de ejercicio intenso con una gran expansión aórtica. También se describe la producción de vasoespasmo debido a daño endotelial, por el trayecto anómalo de la arteria3.

Otra teoría se refiere a que cuando el trayecto es interarterial, entre la aorta y la arteria pulmonar, el aumento de la presión en ambos vasos durante el esfuerzo produciría una compresión de la coronaria anómala, y si el trayecto es intramural, puede agravarse la obstrucción, ya que la arteria coronaria puede deformarse dentro de la pared de la aorta en períodos de hipertensión arterial4.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente masculino de 43 años con hipertensión arterial (HTA) y sobrepeso, que consulta por dolor precordial atípico de varios meses de evolución, no relacionado al esfuerzo y de duración variable, que cede espontáneamente.

En el examen físico no presentaba particularidades.

Se le realizaron los siguientes estudios: prueba ergométrica graduada, la cual resultó negativa para isquemia, y ecocardiograma Doppler cardíaco, que en la vista apical de 4 cámaras evidenció trayecto de probable NAC (Figura 1) y posicionando el Doppler pulsado con preset coronario se observó flujo a predominio diastólico (Figura 2). La tomografía computarizada multislice (TCMS) confirmó origen anómalo de arteria circunfleja desde el seno de Valsalva derecho (Figura 3) independientemente del nacimiento de coronaria derecha con recorrido retroaórtico que retoma su recorrido habitual a partir del surco auriculoventricular izquierdo (Figura 4).

Se optó por una conducta conservadora y control de factores de riesgo.

Discusión

Se conocen 4 subtipos de arteria coronaria izquierda anómala que se relacionan con muerte súbita: septal, interarterial, retroaórtico y anterior a la pulmonar4.

Generalmente, se presenta en menores de 35 años, sin factores de riesgo cardiovasculares ni enfermedad valvular asociada. Se debe tener alto índice de sospecha ante una anomalía coronaria.

Una prueba funcional como una prueba ergométrica convencional no resulta de gran valor en estos pacientes, por lo que debemos recurrir a una prueba de imagen que visualice la anatomía coronaria. La prueba no invasiva inicialmente recomendada es la ecocardiografía transtorácica5.

En el grupo de pacientes con mala ventana ecocardiográfica, o si existe duda diagnóstica y la clínica es indicativa, se podría realizar una ecocardiografía transesofágica, una TCMS o una cardiorresonancia magnética (CRM), que permitirán identificar el origen y el trayecto inicial de la AC5,6.

En personas jóvenes, asintomáticas, portadoras de NAC retroaórtico con criterios de riesgo y sin evidencia de isquemia en pruebas de esfuerzo se debe contraindicar la actividad física competitiva5,6.

En pacientes mayores de 35 años se deben individualizar las decisiones. El riesgo de muerte súbita es menor, pero puede ocasionar isquemia miocárdica sintomática por lo cual, generalmente, se opta por la revascularización7.

Hasta el momento se ha preferido la revascularización quirúrgica para las personas jóvenes y se ha reservado la percutánea para los adultos5,8.

La revascularización quirúrgica comprende el bypass aortocoronario, la reimplantación ostial o la técnica del unroofing, que libera el segmento intramural de la AC mediante una incisión en la pared común de la AC y la aorta, creando así un neoorificio más grande en el seno apropiado. Hay una gran controversia en la revascularización quirúrgica de este tipo de pacientes, sobre todo cuando nos referimos a personas jóvenes. Ha sido muy criticada la implantación de bypass aortocoronario debido a su limitada permeabilidad y a la presencia inevitable de flujo competitivo entre el puente y la AC, adoptándose cada vez con mayor frecuencia la técnica del unroofing, la cual es más fisiológica7.

Existen otras corrientes que sostienen que los pacientes no deben ser operados, sino que se debe adoptar una conducta expectante e iniciar tratamiento médico9.

Conclusión

Presentamos un caso clínico de un paciente joven con dolor precordial atípico, donde el elevado índice de sospecha y los métodos de imágenes actuales nos ayudaron a arribar a un diagnóstico preciso. Es interesante destacar que se realizó prevención primaria con respecto a la muerte súbita, ya que, muchas veces, al diagnóstico de NAC se arriba en necropsias.

  1. Kragel A, Roberts W. Anomalous origin of either the right or left main coronary artery from the aorta with subsequent coursing between aorta and pulmonary trunk: Analysis of 32 necropsy cases. Am J Cardiol 1988;62(10):771-7.

  2. Maron B, Thompson P, Ackerman M, Balady G, Berger S, Cohen D, et al. Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update. A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: Endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007;115(12):1643-55.

  3. Barriales-Villa R, Morís de la Tassa C. Congenital Coronary Artery Anomalies With Origin in the Contralateral Sinus of Valsalva: Which Approach Should We Take? Rev Esp Cardiol 2006;59(4):360-70.

  4. Bocal C, Sargin M, Iyem H, Akay HT, Bingol H, Tatar H. Coronary artery anomalies: anomalous origin of the left coronary artery and circumflex branch in two patients. Exp Clin Cardiol 2006;11(4):314-6.

  5. Pellicia A. Congenital coronary artery anomalies in young patients. New perspectives for timely identification. JACC 2001;37(2):598-600.

  6. Basso C, Corrado D, Thiene G. Congenital coronary anomalies as an important cause of sudden death in the young. Cardiol Rev 2001;9(6):312-7.

  7. Romp RL, Herlong JR, Landolfo CK, Sanders SP, Miller CE, Ungerleider RM, et al. Outcome of unroofing procedure for repair of anomalous aortic origin of left or right coronary artery. Ann Thorac Surg 2003;76(2):589-96.

  8. Abouzied AM, Amaram S, Neerukonda SK. Anomalous left coronary artery arising from right sinus of Valsalva could be a minor congenital anomaly. A case report and review of the literature. Angiology 1999;50(2):175-8.

  9. Kaku B, Shimizu M, Yoshio H, Ino H, Mizuno S, Kanaya H, et al. Clinical features on prognosis of Japanese patients with anomalous origin of the coronary artery. Jpn Circ J 1996;60(10):731-41.

Autores

Milton Buttazzoni
Residente de Cardiología..
Kenneth Schmidt
Residente de Cardiología..
Ramiro Ayala
Residente de Cardiología..
Camila Chort
Residente de Cardiología..
Carolina Yanzón
Jefa de Residentes..
Luis Mantilla
Instructor de Residentes y SubJefe de Servicio de Cardiología..
Cristian Iurno4
Staff de Cardiología..
Carlos Schmidt
Jefe de Servicio de Cardiología. Sanatorio Adventista del Plata, Libertador San Martín, Entre Ríos..

Autor correspondencia

Milton Buttazzoni
Residente de Cardiología..

Correo electrónico: Miltonbuttazzoni@hotmail.com.

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2020 Num 154

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Revista del CONAREC
Número 154 | Volumen 35 | Año 2020

Titulo
Nacimiento anómalo de arteria coronaria izquierda del seno de Valsalva contralateral

Autores
Milton Buttazzoni, Kenneth Schmidt, Ramiro Ayala, Camila Chort, Carolina Yanzón, Luis Mantilla, Cristian Iurno4, Carlos Schmidt

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2020-06-30

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© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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