Figura 1. Úlceras por presión, región talón; exposición calcánea y lesión plantar.

Figura 2. Marcación del colgajo. Realizando una línea media desde el surco poplíteo y el punto me...

Figura 3. Bajo lupas 4x se realiza levantamiento del colgajo, identificando el pedículo vascular, e...

Figura 4. Confeccionado del colgajo y su pedículo, que debe contar con una longitud adecuada para l...

Figura 5. En el posoperatorio, el paciente es puesto en decúbito lateral o ventral con la finalidad...

Figura 6. Resultados

Introducción

La mayoría de los traumatismos en miembros inferiores se asocian con frecuencia a defectos de partes blandas, y su reconstrucción puede presentarse como una tarea desafiante. En el caso particular de los defectos amplios del tercio distal de pierna, tobillo y talón, históricamente, debía recurrirse casi siempre a colgajos libres microvascularizados; sin embargo, en la actualidad, los colgajos de las perforantes de la pierna han ganado superioridad, porque evitan la morbilidad de vasos principales, se actúa sobre el mismo miembro sin generar morbilidad en otra zona dadora y técnicamente se puede realizar sin entrenamiento en microcirugía1.

El colgajo peroneo posterior es un colgajo fasciocutáneo que tiene como principal fuente arterial los vasos perforantes de la arteria peronea y fuentes secundarias por vasos perforantes de la arteria tibial posterior, y como drenaje venoso las perforantes venocutáneas de la vena safena menor y perforantes neurocutáneas del nervio sural.

El uso de estos colgajos en la reparación por defectos de tejidos blandos fue reportado por primera vez por Pontén en su informe de 1981 sobre el uso de 23 colgajos fasciocutáneos de proximidad2, pero este colgajo fue introducido por Donski y Fogdestam 2 años después, describiendo su experiencia con 3 casos clínicos. Luego de este reporte, pasó un largo período en que no se mencionó este colgajo en la literatura4.

Con una sola publicación sobre los aspectos anatómicos ente 1983 y 1992, Masquelet reintrodujo el colgajo con una descripción completa de la anatomía y la técnica quirúrgica. Desde entonces este colgajo se ha convertido en un pilar para la reconstrucción en miembro inferior2, y su principal indicación es la cobertura de la parte inferior de la pierna, el talón y el tercio proximal del pie5.

Anatomia

Hay muchas técnicas imagenológicas para determinar el lugar de las perforantes en la parte inferior de la pierna, pero la angiografía es la más útil ya que proporciona datos morfológicos que permiten la visualización segura de las arterias perforantes, su localización y distribución3.

Nervio sural

Es el nervio sensorial que suministra la piel de los aspectos lateral y parte posterior de la pierna y la cara lateral del pie, descrito en un estudio de 2002, y está ubicado en el adulto universalmente de 1 a 1,5 cm por detrás y posteriormente al maléolo lateral, en el 67% formado por la unión del nervio cutáneo sural medial y cutáneo sural lateral, ramas del nervio tibial y nervio fibular común, respectivamente. Cuando no existe unión, en un 33% es la extensión del nervio cutáneo sural medial2.

Irrigación arterial anterógrada

En un estudio en 1997, se destaca a Taylor y Pan, quienes describieron el angiosoma sural como uno de los 4 angiosomas de la pierna, proveniente de una a tres arterias fasciocutaneas (medial, mediana y sural superficial lateral). En varios estudios se ha llegado a determinar que la arteria mediana es la más grande de las tres y está presente entre el 83 a 97%, la arteria lateral está presente en un 81% y la arteria medial solo en el 17% de los casos2-6, originada de la arteria poplítea en la mayoría de los casos; y alcanza un diámetro de 0,9 a 2,6 mm.

Estas arterias se anastomosan con las arterias perforantes del músculo gastrocnemio proporcionando una gran fuente de flujo sanguíneo a la piel y la fascia del angiosoma sural2.

Irrigación arterial retrógrada

Dentro de los diferentes estudios, se demuestra que el principal suministro arterial al colgajo peroneo posterior está dado por las perforantes de la arteria peronea que pasa entre el peroné y el flexor largo del primer dedo y entre el músculo sóleo y el peroneo lateral largo, y está ubicada de 4 a 7 cm del maléolo lateral2. Estos vasos se anastomosan con las arterias surales superficiales, arteria lateral del maléolo y arteria lateral del calcáneo.

El colgajo peroneo posterior también recibe irrigación por 4 o 5 perforantes septocutáneas, ramas de la arteria tibial posterior, que pasan entre la tibia y el músculo sóleo y entre el flexor largo de los dedos y el sóleo en su parte más distal, encontrándose de 4 a 10 cm del maléolo medial3.

Drenaje venoso

La piel y la fascia del colgajo se drenan principalmente por la vena safena menor, que drena directamente a la vena poplítea. Esta contiene múltiples válvulas que impiden el flujo sanguíneo retrógrado; sin embargo, tiene varias colaterales que están paralelas a la safena y se anastomosan con ella permitiendo el flujo sanguíneo retrógrado. Ello se ha confirmado en un estudio de perfusión de látex en el laboratorio Duke University Human Fresh, en donde la sangre venosa drena directamente a una perforante de la arteria peronea, ubicadas concomitantemente a las arterias perforantes7–2.



Objetivo

El objetivo de este trabajo es describir la técnica quirúrgica y demostrar la versatilidad del colgajo peroneo posterior para la reconstrucción y cobertura de defectos del tercio distal de la pierna y el tercio proximal del pie.

Método

Este es un estudio longitudinal de tipo retrospectivo, con resultado descriptivo, a quienes se les realizó reconstrucción con colgajo peroneo posterior para cubrimiento de defectos del tercio distal de la pierna y el tercio proximal del pie en pacientes con secuelas postraumáticas, defectos de cicatrización, procesos infecciosos y úlceras por presión crónica.

Las evaluaciones preoperatorias y los procedimientos fueron realizados por un solo equipo quirúrgico. Para esto, se tomaron 10 pacientes, con edades comprendidas entre 23 y 70 años, 4 femeninos de las cuales 1 paciente diabética, hipertensa y extabaquista, y 6 masculinos de los cuales 2 son tabaquistas activos con insuficiencia venosa periférica, el resto de pacientes sin comorbilidades. El estudio se realizó en un periodo de 2 años y 4 meses desde enero de 2018 a mayo de 2020.

Indicaciones

Este colgajo es usado para cubrir cualquier defecto de tejido blando en el tercio distal de la pierna y en el tercio proximal del pie, siempre y cuando el defecto sea lo suficientemente apto como para ser cubierto por el tamaño máximo del colgajo y que pueda ser alcanzado por el pedículo3.

Se ha llegado a demostrar que ninguna oclusión de las arterias tibial anterior y tibial posterior ni venas varicosas son contraindicaciones absolutas para realizar este colgajo; mas sí sería contraindicación la oclusión de la arteria peronea2.

Dentro de los defectos se incluyen úlceras por presión (Figura 1), piel y tejido no cicatrizante, úlceras venosas crónicas, injuria de tejidos blandos secundarios a fracturas expuestas y traumatismos, osteomielitis crónica, quemaduras profundas, cicatrices inestables y cobertura de resecciones oncológicas2.

Tener en cuenta que un buen desbridamiento del sitio de defecto es muy importante para asegurar la supervivencia del colgajo. El colgajo peroneo posterior demostró también ser exitoso en pacientes diabéticos, pediátricos y en pacientes con compromiso medicamentoso2.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general o bloqueo epidural, se coloca al paciente en posición decúbito prono o en decúbito lateral para exponer con mejor visión el defecto. Se procede a la marcación trazando una línea recta entre el punto medio del surco poplíteo y el punto medio entre el maléolo lateral y el borde lateral del tendón de Aquiles (Figura 2).

Como límite superior del colgajo, la mayoría de los autores concuerdan en que una distancia de 5 a 6 cm caudal al surco poplíteo encontramos la arteria sural mediana superficial, pero estudios de Ayyappan y Chadha demostraron que es posible un límite superior menor dejando solo 1 a 2 cm6. Como límite inferior tenemos el punto pivote o de rotación el cual está a una distancia de 5 a 7 cm hacia cefálico del maléolo lateral según la mayoría de los autores, lugar donde encontramos vasos perforantes de la arteria peronea7. Zhan et al. demostraron que en pacientes jóvenes este límite podría ser de hasta 1.5 cm, debido a la presencia de arteria maleolar lateral posterior y arteria calcáneo-lateral7. En este punto se recomienda realizar una ecografía Doppler para identificar las arterias perforantes y poder decidir el punto de rotación del colgajo.

Una vez definidos los límites procedemos a dibujar el tamaño del colgajo, que debe ser ligeramente mayor que el defecto a cubrir; según algunos autores, el tamaño máximo del colgajo puede ser de 12 hasta 23 cm8,9. También se suele tener en cuenta el espesor del colgajo que puede abarcar desde piel con tejido celular subcutáneo hasta incluir el músculo gastrocnemio, generalmente, se diseca el colgajo incluyendo la fascia muscular. También podemos definir el ancho del pedículo vascular, el cual puede variar de 1 a 4 cm de ancho (Figura 2).

Una vez trazada la marcación, se procede a realizar incisión y disección empezando en el borde superior de la isla de piel, hasta identificar la arteria sural medial superficial, la vena safena menor y el nervio sural, los cuales se ligan y se seccionan; el uso de lupas de aumento es necesario para identificar los vasos sanguíneos. La disección continúa subfascial siguiendo el recorrido de la arteria hasta 5 cm por arriba del maléolo lateral, el pedículo debería contar con 2 cm de ancho según la mayoría de los autores.

Confeccionado el colgajo y su pedículo, este debe contar con una longitud adecuada para llegar al área receptora sin tensión (Figura 4).

Posteriormente se realiza el levantamiento del colgajo, identificando el pedículo vascular para luego ser transportado al sitio receptor y cerrado de manera primaria. (Figura 3).

El punto de rotación del colgajo debe quedar sin tensión al momento de cerrar la piel, de no ser posible se utiliza un injerto cutáneo para disminuir al máximo la presión sobre el pedículo y mejorar la supervivencia del colgajo.

La zona donante puede cerrar por cierre primario si este es pequeño, generalmente menor a 4 cm, o con un injerto de piel de espesor total si este es mayor a 4 cm.

En el posoperatorio el paciente es puesto en decúbito lateral o ventral con la finalidad de evitar cualquier tipo de presión externa en el colgajo y el pedículo y facilitar el monitoreo para poder medir la temperatura, la turgencia, el llenado capilar y la coloración del colgajo; además de un adecuado manejo de drenajes (Figura 5).

Resultados

Observamos que, de los 10 pacientes de nuestro estudio, 6 concurrieron sin complicaciones y con buena evolución y sobrevida del colgajo, los mismos encontrándose en edad joven-adulta sin patologías asociadas. Tuvimos una necrosis total en nuestra paciente femenina con comorbilidades, el cual se retiró oportunamente. Tuvimos dos pacientes varones de mayor edad con comorbilidades que evolucionaron con necrosis parcial que se fueron controlando poco a poco en los controles por consultorio externo, y un paciente varón de edad avanzada sin aparente comorbilidad que evolucionó con dehiscencia de herida, el cual recuperó totalmente (Figura 6).

Discusión

El colgajo peroneo posterior es una excelente opción para tratar defectos del tercio distal de la pierna en pacientes de edad joven y adulta sin comorbilidades debido a que tiene una tasa de sobrevida muy elevada con mínimas complicaciones en el posoperatorio. Por otro lado, en pacientes con patologías asociadas, se corre un 50% de riesgo de perder el colgajo, por lo que los candidatos ideales para este colgajo son pacientes jóvenes y/o sin comorbilidades. Los resultados obtenidos en nuestro estudio concuerdan con los resultados ya publicados por otros autores, que llegan a las mismas conclusiones.

Se recomienda identificar las arterias perforantes de la arteria peronea, así como también obtener un pedículo ancho para tener una mayor sobrevida del colgajo.

Conclusiones

El colgajo peroneo posterior es una alternativa a considerar para la cobertura de lesiones distales o del tercio inferior de la pierna y región proximal del pie, idealmente en pacientes jóvenes sin comorbilidades.

Proporciona grandes ventajas debido a que es reproducible en cualquier centro quirúrgico y no requiere un entrenamiento específico en microcirugía. Si bien las complicaciones existen, en su mayoría no son graves y generalmente de resolución simple.

El éxito de este colgajo peroneo posterior está relacionado con el tipo de paciente y de su lesión. Es más alto en pacientes jóvenes, sanos y en quienes el origen del defecto es traumático.

Este colgajo recibe su irrigación de la arteria peronea y sus perforantes y su levantamiento es fácil, rápido y seguro; por lo cual queremos demostrar que el mal llamado colgajo sural es irrigado por las perforantes de la arteria peronea y por tanto se debería denominar colgajo peroneo posterior.

Comparando varios estudios realizados a lo largo de los últimos años, hemos podido concluir que en pacientes jóvenes con lesiones traumáticas se ha informado baja tasa de complicaciones, mientras que el uso del colgajo en pacientes añosos con comorbilidades da como resultado una mayor tasa de complicaciones. Los pacientes de mayor riesgo son los que presentan antecedentes como tabaquismo, obesidad, diabetes y enfermedad arterial periférica, siendo a su vez el tabaquismo el factor de riesgo mayormente asociado.

Al realizar el colgajo con un pedículo ancho (100% de la isla cutánea) se puede aumentar la viabilidad de éste; es un método eficaz en la reconstrucción del talón, que brinda a esta zona la sensibilidad protectora necesaria para soportar presión, evitar ulceraciones recurrentes y tener una marcha efectiva.

1. Colgajo fasciocutáneo sural para la cobertura del tercio distal de pierna y pie. Guido Carabelli, Jorge D. Barla, Danilo R. Taype, Carlos F. Sancineto Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

2. The Distally Based Sural Flap Keith E. Follmar, B.A. Alessio Baccarani, M.D. Steffen P. Baumeister, M.D. L. Scott Levin, M.D. Detlev Erdmann, M.D., Ph.D. Durham, N.C. 2007;119:138-48.

3. Reconstruction of Distal Limb Defects with the Free Medial Sural Artery Perforator Flap. Xin Wang, M.D. Jin Mei, M.D. Jiadong Pan, M.D. Hong Chen, M.D. Weiwen Zhang, M.D. Maolin Tang, M.D. Ningbo and Wenzhou, Zhejiang, People’s Republic of China.

4. Revista chilena de cirugía. versión On-line ISSN 0718-4026. Rev Chil Cir vol.64 no.2 Santiago abr. 2012. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000200011 Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N° 2, Abril 2012; pág. 176-179.

5. Manual de disección de colgajos del miembro inferior. Jaime Molina Traslaviña. Universidad Nacional de Colombia. Faculta de Medicina. Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía Plástica. Bogotá, D.C. Colombia, 2012. http://bdigital.unal.edu.co/6345/1/598066.2012.pdf

6. Ayyappan, T., and Chadha, A. Super sural neurofasciocutaneous flaps in acute traumatic heel reconstructions. Plast. Reconstr. Surg. 109: 2307, 2002.

7. Modified distally based sural neuro-veno-fasciocutaneous flap: Anatomical study and clinical applications. Zhang, F. H., Chang, S. M., Lin, S. Q., et al. Microsurgery 25: 543, 2005.

8. Hasegawa, M., Torii, S., Katoh, H., and Easki, S. The distally based superficial sural artery flap. Plast. Reconstr. Surg. 93:1012, 1994.

9. Bocchi, A., Merelli, S., Morellini, A., et al. Reverse fasciosubcutaneous flap versus distally pedicled sural island flap: Two elective methods for distal-third leg reconstruction. Ann. Plast. Surg. 45: 284, 2000.

10. Keith E, Follmar, et al. The Distally Based Sural Flap. Plast Reconstr Surg 119: 138e, 2007.

11. Baumeister S, et al. A realistic complication analysis of 70 sural artery flaps in a multimorbid patient group. Plast. Reconstr. Surg. 112: 129, 2003.

12. Descripción anatómica de la irrigación del colgajo sural a pedículo distal en piezas cadavéricas. Quinteros P, Juan Pablo, Sousa R, Jussara, Rapiman G, Andrea, & Valdés G, Fabio. (2012). Revista chilena de cirugía, 64(2), 176.

13. Colgajo sural de flujo reverso, a propósito de un caso. Fonfach Z, Carlos, Giron C, Luis y Yohena, Ricardo. Cuad. cir. (Valdivia), 2012, vol.26, no.1, p.15-20. ISSN 0718-2864.

14. Colgajo sural reverso neurotizado en el tratamiento de úlcera postraumática del talón. Neurotization in reverse sural flap in treatment of postraumatic heel ulcer Gordillo Hernández, J. Mendieta Espinosa, M., Ugalde Vitelly, J.A. Merino Rodríguez, C. Vega Cabrera, J.C. Cir.plást.iberolatinoam.-Vol. 38 - Nº 4 Octubre - Noviembre - Diciembre 2012 / Pag. 375-379.

15. Almeida, Marcelo Figueiredo M.D.; da Costa, Paulo Roberto M.D.; Okawa, Ricardo Yukio M.D. Reverse-Flow Island Sural Flap. Plastic and Reconstructive Surgery: February 2002 - Volume 109 - Issue 2 - p 583–591.

16. Kao, Huang-Kai M.D.; Chang, Kai-Ping M.D., Ph.D.; Chen, Ying-An M.D.; Wei, Fu-Chan M.D.; Cheng, Ming-Huei M.D., M.H.A. Anatomical Basis and Versatile Application of the Free Medial Sural Artery Perforator Flap for Head and Neck Reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery: April 2010 - Volume 125 - Issue 4 - p 1135-1145.

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Reconstrucción con colgajo peroneo posterior para cobertura de defectos del tercio distal de la pierna y el tercio proximal del pie

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