Figura 1. A la izquierda, paciente femenina; a la derecha, paciente operado con masculinización tor...

Figura 2. Tórax femenino. Perfil

Figura 3. Tórax femenino. Frente

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

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Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

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Figura 22.

Introducción

Se realizaron procedimientos quirúrgicos de mastectomía subcutánea bilateral a pedículo inferior en pacientes con disforia de género para su reafirmación de género, en dos tiempos quirúrgicos. En primera instancia, para conservar la vitalidad del complejo areola-pezón (CAP) y, en segunda instancia, para revisión y eliminación de tejido mamario remanente; revisión y mejoramiento estético de la cicatriz y contorno torácico. Evaluación preoperatoria del posicionamiento de la areola-pezón con análisis criterioso de la mensura y determinación del área de la localización final del complejo areola pezón1,19.

Análisis y determinación anatómicos del seno femenino en el tórax para su conformación masculina20,21.

Análisis de estudio de literatura en concordancia con la experiencia del equipo quirúrgico en cirugías de masculinización torácica y comprensión de la técnica quirúrgica22,23.

Dentro del tórax femenino (Figura 1, 2. 3), los senos se consideran un símbolo de la femineidad. Numerosos estudios se han realizado para determinar las proporciones estéticas de pezones y areolas, y la conformación de estos15-18. La búsqueda de la belleza del tórax acorde al deseo del paciente transgénero es proporcionarle las medidas ideales expresadas en términos geométricos al de un tórax con apariencia masculina9.

Como parte de la cirugía de reafirmación de género en transexuales de mujer a hombre, el cirujano debe ser consciente de las diferencias anatómicas mamarias femeninas y masculinas, en mujeres biológicas que requieran el movimiento del complejo areola-pezón.

Objetivos

El objetivo de todo planeamiento quirúrgico debe priorizar la eliminación del contorno del seno femenino:

• Reducción y colocación adecuada del complejo areola-pezón.
• Obliteración del pliegue inframamario.
• Disminución excesiva de la piel.

  Indicaciones y selección del paciente

  Según la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH: World Professional Association for Transgender Health), incluyen:

• Disforia de género persistente y bien documentada.
• Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el tratamiento.
• Mayoría de edad en un país determinado.
• Si están presentes importantes problemas de salud física o mental, deben estar controlados.
• 12 meses continuos de terapia hormonal adecuada a los objetivos de género de la persona usuaria de servicios (a menos que la misma tenga una contraindicación médica o no pueda o quiera tomar hormonas).
• 12 meses continuos viviendo permanentemente en un rol de género congruente con la identidad de género de la persona.

  Evaluación preoperatoria

  del paciente transgénero

  Historial de identidad de género y disforia de género; desarrollo de sentimientos disfóricos de género; impacto del estigma social en el ajuste psicosocial; sistema de apoyo disponible en el sistema de salud para el paciente.

  Se realizará detección sistemática de estudios sobre screening de cáncer de mama en pacientes previamente sometidos a cirugía.

  En el caso de aquellas personas que no se haya hormonizado, ni realizado cirugías a nivel mamario, las pautas del rastreo son las habituales de acuerdo con la genitalidad de nacimiento.

  Los antecedentes familiares y personales de cáncer de mama. Se sugiere mamografía en personas mayores de 50 años que realizan hormonización con estrógenos.

  Factores de riesgo adicional: familiar con cáncer de mama, uso de hormonas por más de 5 años y/o IMC>35.

  La mamografía previa a la cirugía de masculinización no se recomienda excepto que esté dentro de las recomendaciones habituales a mujeres natales26.

  Materiales y métodos

  En un estudio retrospectivo, en pacientes en un rango de edad entre 19 y 40 años, se realizó el procedimiento quirúrgico en dos tiempos.

  El primer tiempo. Se realiza una mastectomía subcutánea bilateral a pedículo inferior ya que esta técnica es la de mayor conservación de la vascularización y sensibilidad del CAP, con la complejidad y la artística de posición de este.

  Recordando las diferencias anatómicas que existen entre la mujer y el hombre como parámetro de reposicionamiento de 20 cm pezón-pezón (26 cm del hombre). Desde la línea media del esternón al ombligo: 10 cm; y 2 cm desde la línea media esternón ombligo la separación entre senos y, 4 cm por encima del pliegue inframamario (diferencia de 7 cm en la mujer).

  El segundo tiempo. Eliminación del tejido glandular, mejoramiento de la calidad y posición de la cicatriz. Excedente de piel y contorno del tórax. A todos se realizó a un registro fotográfico en el preoperatorio y posoperatorio. Seguimiento posterior hasta un año luego de la cirugía.

  Consideraciones anatómicas

  quirúrgicas para la Reconstrucción

  de tórax masculino (de mujer a hombre)

  Se toma en consideración anatomía vascular y sensitiva del seno femenino para la conformación definitiva en su tamaño y posicionamiento del CAP.

  Desde la introducción de la técnica quirúrgica a pedículo inferior2,27, las situaciones que pueden afectar la apariencia o la posición del CAP incluyen cirugías del seno, pérdida masiva del seno por trauma, ginecomastia y reafirmación de género11.

  En mamoplastia de reducción, el CAP se ha preservado en su base anatómica27 ricos en plexos dérmicos y subdérmicos en la región periareolar y los vasos que llegan al CAP a través del parénquima mamario2,27.

  En un estudio posterior, las arterias mamarias internas y externas proporcionan el suministro principal al CAP.

  Las perforantes cutáneas de la arteria intercostal son relativamente grandes y abastecen la piel y las glándulas mamarias cerca del pliegue inframamario.

  Las perforantes musculocutáneas de la arteria toracoacromial contribuyen en una porción diminuta del suministro de sangre con esta área.

  Las ramas de la arteria mamaria, externas e internas, viajan en el tejido subcutáneo comunicándose entre sí por encima y por debajo de la areola.

  Se encuentran pequeños ramos derivados de los vasos comunicantes que corren hacia el CAP que alcanzan la base del pezón con emisión de vasos finos a la piel areolar. Los vasos minúsculos de la arteria toracoacromial se anastomosan por encima y por debajo de la areola. Demostraron que los plexos dérmicos y subdérmicos alrededor de la areola no son particularmente vasculares y no se anastomosan ampliamente con el plexo en el CAP.

  La transposición del CAP basado en un pedículo dérmico preservaría el suministro de sangre. En el pedículo inferior, se espera el suministro de sangre por perforantes cutáneas de la cuarta y quinta arterias intercostales que son comparativamente grandes3.

  El suministro de nervios al pezón deriva de las ramas que penetran en el músculo del pectoral mayor, extendiéndose a lo largo de la superficie muscular a nivel de la fascia profunda4. Los nervios solo se inclinan superficialmente hacia el pezón cuando se acercan a su base5.

  Se localiza la rama profunda de la fascia cutánea lateral de los nervios intercostales dentro del tabique; en la mayoría de los casos su origen está en el cuarto nervio intercostal. El suministro medial y lateral por ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios intercostales del segundo al cuarto nervios intercostales desplazándose subcutáneamente a lo largo parte superior de la glándula mamaria6.

  Posicionamiento del complejo

  areola pezón. mujer a hombre

  La reducción de senos durante el proceso de reasignación de género en mujeres biológicas requiere un nuevo posicionamiento CAP y contorno del tórax19,20,23.

  Hay muchos parámetros de la posición en la mujer pero hay pocos y bien definidos sobre parámetros de la posición del pezón y diámetros en hombres.

  Se estudió que la posición del CAP por lo menos debe tener dos coordenadas para su colocación. Un análisis estadístico determinó que la posición del pezón es de aproximadamente 20 cm desde el hueco esternal (rango 19 a 21 cm); de 18 cm desde la línea medio clavicular (rango 17 a 21 cm); distancia pezón-pezón de 21 cm (rango de 20-24.5 cm); diámetro areolar promedio de 2,8 cm7.

  La belleza del tórax en el deseo del paciente en general es proporcionar las unidades ideales y expresar en términos geométricos al de un tórax masculino13.

  También se evalúa la precisión de la intuición del posicionamiento del NAC por cirujanos plásticos tomando como parámetros una línea vertical a nivel del hueco infraclavicular; y otro horizontal, a 4-4,5 cm del pliegue inframamario8 lo que corresponde a 2 traveses dedos en un operador como regla práctica utilizada ampliamente por nuestro equipo quirúrgico.

  Un estudio posterior prospectivo observacional mostró resultados distintos pero no significativamente en diferentes grupos étnicos, y que la distancia entre pezón- pezón aumenta con mayor índice de masa corporal10.

  La colocación final del complejo areola-pezón es un factor importante en el resultado estético de la cirugía del seno11 lo que es igual de importante en hombres12.

  En la reposición mediante el uso de proporciones es fundamental la forma escultora del cirujano en el preoperatorio, así como su talento quirúrgico, experiencia y habilidad.

  Al disminuir la glándula y tejido celular, cualquier alteración morfológica puede afectar considerablemente la aparición del pecho masculinizado14.

  También se determina la posición supino versus posición de pie14,24. En un estudio se analizó que el cambio de la conformación del tórax a uno masculino aumentó la alegría, alto nivel de satisfacción, apoyo comunitario con fuertes fundamentos psicológicos, independiente de la colocación del pezón25.

  Técnica quirúrgica

  Marcación preoperatoria

  Marcado del paciente. Se realizan fotografías para determinar dónde se realiza la incisión y parámetros anatómicos de posicionamiento del CAP.

  A) Primer tiempo:

  • Mastectomía subcutánea bilateral a pedículo inferior:

  Previa infiltración con lidocaína al 2% se realiza la incisión sobre el área marcada, seguido de la despitelización. Recordar que las dimensiones entre el pliegue hasta la altura CAP es normalmente entre 7 cm y se lleva a 4 cm.

  • Vascularización del CAP por colgajo a pedículo inferior

  Se realiza la resección del tejido glandular a remover. Se coloca el colgajo por debajo de la piel, mientras el segundo ayudante tracciona el excedente de piel. Se realiza resección y tallado de la piel excedente y se fija con puntos fuertes para objetivar la forma preliminar del tórax.

  • Posicionamiento del CAP

  El mismo se asciende por el neoorificio de la piel y se exterioriza y se fija con puntos de nylon.

  B) Segundo tiempo:

  Marcado preoperatorio, registro fotográfico, determinación de calidad de la cicatriz y piel excedente. Incisión losángica sobre cicatriz. Disección subcutánea Remoción de tejido glandular y graso excedente.

  Conformación definitiva del contorno del tórax masculino.

  Complicaciones

  Se detectó sangrado posoperatorio inmediato dentro de las 24 hs.

  Sensibilidad conservada aunque algunos pacientes refieren mayor sensibilidad del CAP. Cicatrices hipertróficas, resueltas en un segundo tiempo

  Resultados posoperatorios

  En un análisis de las cirugías de masculinización de tórax se determinó un alto nivel de satisfacción y apoyo comunitario con fuertes fundamentos psicológicos y funcionales que brinda la masculinización del tórax femenino, con una relación positiva de alegría25.

  Conclusión

  Se realiza técnica de mastectomía subcutánea bilateral en 2 tiempos porque de esta forma se asegura la vascularización y la sensibilidad. Es un procedimiento de fácil manejo. Además, la calidad, el perfecto posicionamiento del CAP y el mejoramiento de la técnica quirúrgica logran aumentar el nivel de satisfacción del paciente, funcional, sensorial y estético.

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Masculinización torácica en pacientes trans

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