Figura 1. Tomado de Shady A. Rehim, Local Flaps of the Hand. Hand Clin 2014;30:137-51.

Figura 2. Caso clínico 1. Paciente Nº 4, de 9 años de edad, presenta retracción digito-palmar en...

Figura 3. Caso clínico 2. Paciente N° 2: sexo masculino, de 13 años de edad; quemadura eléctrica...

Figura 4. Caso clínico 3. Paciente N° 3. Sexo masculino, 1 año y 5 meses de edad, presenta retrac...

Tabla 1. Datos de la muestra: sexo, edad, tipo de lesión, evolución, localización y fijación de...

Introducción

Se estima que el 85% de los grandes quemados presentan compromiso de las manos en tanto mecanismo de defensa frente a la injuria1. El pulgar constituye del 40 al 50% de la función manual dada la capacidad de oposición contra los dedos restantes y la función de pinza2,3. Por ello, la reparación de las secuelas de quemadura que involucran el primer dedo de la mano representan un desafío dada la necesidad de aportar cobertura cutánea y reconstruir el máximo posible de función manual.

Posición, sensibilidad, estereognosia y movilidad son los objetivos a lograr en la reconstrucción del pulgar4. Retracciones cicatrizales leves y moderadas pueden ser tratadas con técnicas reconstructivas básicas como injertos de piel, zetaplastias, colgajos en V-Y o una combinación de los anteriores, mientras que defectos graves pueden requerir de técnicas más complejas, desde colgajos locorregionales hasta colgajos a distancia con transferencia de tejidos del pie. La piel de la falange proximal del segundo dedo presenta una versatilidad tal que puede utilizarse para el tallado de un colgajo en isla irrigado por la primera arteria metacarpiana dorsal o bien como colgajo neurovascular en isla al incluir de las ramas sensitivas terminales del nervio radial (referencias mil). En 1979, en base a estos detalles anatómicos, Foucher y Braun describen el kite flap o colgajo en cometa5, también conocido como cerf-volant flap6, llamado así por ser elevado con su pedículo emulando un cometa. Desde ese entonces se popularizó para el tratamiento de los defectos del pulgar en su cara dorsal y volar y en primera comisura. Las ventajas del mismo incluyen el aporte de sensibilidad, la constante anatómica arterial y un tallado sencillo que provee resolución del defecto en un tiempo quirúrgico6-8. En contraposición, procedimientos más sencillos como liberación e injertos de piel pueden ser escasos en el tratamiento en incluso presentar recidivas por contracción; o bien procedimientos complejos como microcirugías generan mayor morbilidad en zonas dadoras a distancia, mayor tiempo de recuperación, de internación y rehabilitación para cubrir defectos de pequeña extensión como lo son este tipo de secuelas. Por estos motivos se evalúa la capacidad reconstructiva del colgajo local kite flap o en cometa1,4,5,7,9.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia utilizando el colgajo en cometa y los resultados obtenidos para reconstruir secuelas de quemadura en pulgar.

Materiales y métodos

Se realiza un estudio restrospectivo, descriptivo, en función de una serie de 4 casos de pacientes con secuelas de quemaduras en primer dedo de la mano que consultan al Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital de Quemados de la Ciudad de Buenos Aires en un periodo comprendido desde el año 2016 al 2019.

Los pacientes incluidos se encuentran en un rango etario entre los 3 y 45 años, de ambos sexos, con secuelas de quemadura producidas por contacto (50%) o eléctricas (50%) con un tiempo de evolución que varía entre 1 y 10 años (media; 5,5 años), en cara volar (25%) o palmar (75%) de pulgar de mano derecha (75%) e izquierda (25%). En la totalidad de los casos se realiza tratamiento quirúrgico de la secuela utilizando colgajos en cometa en isla o tunelizados, según la localización del defecto a cubrir (Tabla 1).

El diseño del colgajo inicia con la marcación de una pastilla de piel en la cara dorsal de la falange proximal del segundo dedo de la mano teniendo como límites la articulación metacarpofalángica e interfalángica proximal. Luego, desde la base o porción proximal, se traza una línea paralela al borde radial del segundo metacarpo con una ligera curvatura en “S itálica” hasta el vértice de la primera comisura, punto que representa el límite proximal de disección del pedículo y constituye el punto pivot del colgajo7-14.

Técnicamente, se inciden ambos lados de la S itálica, se talla un colgajo subdérmico que conserve el tejido subcutáneo, dado que por este discurre el pediculo neurovascular y se procede a levantar el colgajo por encima del tendón extensor, conservando intacto el paratenon pero incluyendo la fascia del primer músculo interóseo. Posteriormente se tuneliza el colgajo en quemaduras en cara volar o base de primer dedo o bien se traspone en isla en el caso de defecto de dorso de pulgar y se fija con puntos irreabsorbibles (Figura 1). Se procede al cierre del sitio dador con suturas simples mas autoinjerto con piel total de cara interna de antebrazo ipsilateral. Se realiza ferulado en ligera flexión de la articulación metacarpofalángica para garantizar una buena cicatrización del injerto en zona dadora7,10,12,15,17,18,19,20,21,22.

Una vez retiradas las suturas se inicia rehabilitación kinésica inmediata, que incluye movilización activa y pasiva, y presoterapia.

El seguimiento mínimo de la serie es de 4 meses, con controles pautados a las 24 hs, 4 días, una semana, 15 días y posteriormente al mes, espaciando las consultas cada 30 días a partir de este momento.

Se realizan registros fotográficos y de video pre-, intra- y posoperatorios.

Se analizan las siguientes variables: sufrimiento del colgajo, dehiscencia, necrosis, congestión venosa, pérdida total o parcial de injertos en zona dadora, necesidad de reintervención y mejoría en la función de abducción del primer dedo y pinza de la mano intervenida.

Resultados

El 100% de los colgajos sobrevivieron, presentando en su totalidad congestión venosa en las primeras 72 hs. No presentaron complicaciones en el posoperatorio inmediato, considerando como tales dehiscencias, sufrimientos y necrosis de los flaps, por lo cual ningún paciente debió ser reintervenido. La longitud del colgajo varió desde 1,5 x 2,5 cm a 2,5 x 4 cm. Los pacientes fueron seguidos entre 4 y 18 meses.

Todos los colgajos aportaron cobertura suficiente para el defecto creado posliberación de brida cicatrizal y cobertura tendinosa cuando esta estructura se encontraba expuesta.

Los injertos de zona dadora prendieron al 100% en la totalidad de la muestra, y el sitio dador de autoinjerto no presentó dehiscencias ni infecciones locales.

Una vez retirados los puntos se inició inmediatamente presoterapia y rehabilitación kinésica.

La sensibilidad del colgajo se incrementó gradualmente con el correr de las consultas, según refirió el 75% de los pacientes. El caso restante fue de difícil evaluación dada la edad del paciente (3 años).

La abducción y oposición del pulgar presentaron mejoría en el total de la muestra siendo de recuperación más rápida que la función de pinza, la cual requirió de mayor trabajo kinesiológico. No se observaron retracciones cicatrizales de injertos que generasen secuelas funcionales.

Discusión

En grandes quemados, la supervivencia del paciente prima por sobre la corrección en agudo de las lesiones de la mano, más específicamente de pulgar aún representando éste la mitad de la función de la misma. Generalmente este tipo de secuelas se tratan de manera secundaria por consultorios externos de Cirugía Plástica y Reparadora1,7,16,21,22.

En nuestra serie de casos, se abordan pacientes con quemaduras aisladas de la mano provocadas por electricidad o contacto con sólidos calientes, notando que estas últimas son frecuentes en niños y las eléctricas más comunes en adultos. El 75% presentaron quemaduras en la mano derecha, coincidiendo con la mano hábil de la mayoría de la población1.

La resolución de secuelas de quemadura con afectación funcional en niños son de vital importancia por cuanto la habilidad manual se ve comprometida gradualmente, ya que las retracciones cicatrizales no acompañan el crecimiento del paciente pediátrico, y la incapacidad se agrava conforme pasa el tiempo.

Existen numerosos tipos de tratamientos, de diversas complejidades y diferentes costos4.

Nuestros medios y herramientas institucionales nos permiten comparar tratamientos de baja complejidad como injertos de piel, colgajos locales randomizados como zetaplastias o avances en V-Y y colgajos locales pediculados como el kite flap. No obstante, no podemos acceder a técnicas de alta complejidad como las microquirúrgicas. Sin embargo, podemos afirmar que el colgajo en cometa cumple con nuestros objetivos reconstructivos: cobertura adecuada de la lesión, reestablecimiento de la función de la pinza digital, rápida rehabilitación con reinserción social/laboral temprana y mínima morbilidad del sitio dador1,7,22.

Las principales ventajas del kite flap son la seguridad y anatomía constante de su pedículo, la restitución de sensibilidad que permite evitar posibles lesiones térmicas futuras y la transposición de un tejido de similares características, hecho que no se cumpliría con cirugía microquirúrgica. Por otro lado, aporta tejidos que acompañan el crecimiento en caso de tratar secuelas en pediátricos, lo que no es posible mediante la utilización de injertos por su contracción secundaria, aún utilizando piel total1,4.

La técnica quirúrgica es reproducible en cualquier institución sin la necesidad de utilizar microscopio ni materiales de alto costo.

Un dato no menor en nuestros resultados es el hecho de observar un 100% de congestión venosa en las primeras 72 hs. La bibliografía indica que preservando venas dentro del pedículo vasculonervioso este evento disminuye su incidencia y aún preservándolas en nuestra técnica este es un hallazgo común a todos los casos. Se necesitará hacer una revisión exhaustiva de nuestro proceder quirúrgico a fin de evitar este evento en el posoperatorio inmediato, más allá de que no compromete la vitalidad del colgajo.

Conclusiones

Por los motivos enumerados anteriormente, sostenemos que el colgajo en cometa es de primera elección ante una secuela cicatrizal en el primer dedo, con trastorno funcional, y seguiremos desarrollándolo para proveer a nuestros pacientes de la mejor herramienta en pos de su bienestar así como para continuar refinando la técnica y compartiendo nuestras experiencias en tratamientos de secuelas de quemadura en pulgar.

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Colgajo en cometa como tratamiento de secuelas de quemadura en pulgar

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