Figura 1. (1) Marcación preoperatoria. (2) Defecto de espesor total de ⅔ de ancho. (3) Prolongac...

Introducción

La reconstrucción del espesor total y más de dos tercios del ancho del párpado inferior puede ser desafiante, especialmente cuando hay invasión del canto interno, mejilla o recidiva tumoral1.

El carcinoma basocelular es la neoplasia maligna de piel más común y constituye el 90% de los tumores malignos de párpados, con una ligera preponderancia masculina2. El párpado inferior es el más afectado. La presencia de recidiva tumoral tiene peor pronóstico para invasión orbitaria y requiere una escisión amplia3.

La reconstrucción de todo el espesor del párpado con el colgajo rotacional de mejilla Mustardé reúne todos los criterios básicos de un colgajo cutáneo: piel de color con gran similitud y textura para ser rotada en un solo paso quirúrgico, pedículo ancho con excelente vascularización, ideal para soportar injertos de cartílago o periostio. La zona dadora cierra sin tensión y queda imperceptible en un corto período de tiempo4.

Típicamente se usa un injerto en combinación con un colgajo para reemplazar tanto la lamela posterior (tarso y conjuntiva) como la anterior (piel y músculo orbicular)5.

Presentamos un caso de reconstrucción para pérdida de espesor total del párpado inferior, que restaura en un solo tiempo quirúrgico tanto la lamela anterior como posterior utilizando un avance de rotación de Mustardé y un colgajo de periostio de la pared lateral de la órbita.

Caso clínico

Reportamos el caso de un hombre de 68 años con antecedentes de extirpación de un carcinoma basocelular lobulado de párpado inferior izquierdo en 2015 con reconstrucción inmediata con colgajo de Hughes, con recidiva al año siguiente que requirió resección local y posterior recidiva en la actualidad en la cicatriz quirúrgica. La histología informó proliferación epitelial lobulada en dermis, de estirpe basocelular.

Debido a la dificultad de delimitar clínicamente los márgenes por las múltiples intervenciones diagnósticas y terapéuticas, se realizó una escisión amplia con congelación intraoperatoria de los márgenes (los cuales demostraron estar libres de infiltración tumoral) que dio como resultado un defecto de espesor total, de dos tercios del párpado inferior y de la unión mejilla-párpado, con preservación del canto interno.

En el mismo tiempo quirúrgico se decidió realizar reconstrucción del defecto con colgajo de Tenzel. No obstante, debido a la imposibilidad de afrontar los bordes, se decidió prolongar la incisión de Tenzel logrando un colgajo rotatorio de Mustardé para reconstruir la lamela anterior y se talló un colgajo de periostio de la pared lateral de la órbita para brindarle soporte y volumen a la lamela posterior, logrando un resultado funcional y estético.

Presentó un posoperatorio favorable al mes, con buen soporte del párpado inferior, sin retracciones ni malposiciones (entropión/ectropión) y adecuada coloración de la piel donante, similar a la nativa.

Discusión

Los objetivos de la reconstrucción del párpado inferior deben cumplir con ciertos principios básicos. Uno debe lograr restaurar la anatomía normal, y el objetivo debe dirigirse a proporcionar una cobertura cutánea, soporte y revestimiento adecuados para el párpado recién reconstruido5.

Elegir la adecuada técnica reconstructiva es desafiante debido a que la localización del defecto y los antecedentes del paciente varían los resultados así como la probabilidad de complicaciones como malposiciones del párpado inferior6.

En cualquier procedimiento de reconstrucción de párpado se extirpa el tumor maligno con un margen quirúrgico de por los menos 4 mm de tejido sano. Para reconstruir la lamela posterior, se pueden utilizar varios injertos: tarsoconjunctival del párpado superior o contralateral, cartílago de la oreja con pericondrio, condromucoso del septo nasal o paladar duro; la lamela anterior de piel y músculo orbicular se reconstruye con colgajo de avance VY, colgajo de Tripier, rotatorio de Tenzel o Mustardé7.

La reconstrucción de defectos mayores de la lamela anterior del párpado inferior con el colgajo de Mustardé cumple los requisitos básicos de un colgajo cutáneo ideal: textura y color similar a la piel nativa. Este colgajo de avance de rotación cervicofacial fue introducido en 1918 por Esser y más tarde popularizado por Mustardé para minimizar a través de un avance lateral de piel la tensión en el margen inferior que era ocasionada por un avance inferior8.

Debido a que su pedículo es ancho, tiene una excelente vascularización, por lo que la necrosis infrecuente, y es un buen soporte para injertos de cartílago o periostio9.

Existen distintos tipos de injerto autólogos que ya han sido utilizados para reparar la lamela posterior, incluyendo mucosa yugal, mucoperiostio de paladar duro, cartílago nasoseptal o auricular. Injertos de mucosa de paladar duros son una opción válida para reemplazo de tarso y conjuntiva. Como ventaja se pueden obtener el ancho entero del párpado, no obstante puede resultar grueso el espesor. El cartílago nasal o auricular puede resultar muy grueso y duro para reemplazar la funcionalidad del párpado inferior; a su vez el cartílago auricular puede tener deformidades difíciles de corregir por su memoria. Se ha descrito también injerto periostio de cuero cabelludo, el cual es una opción versátil, de espesor adecuado y fácil de obtener1.

El uso de un colgajo en lugar de un injerto resuelve los problemas asociados con la revascularización incompleta del injerto5. Es por eso que en nuestro caso, teniendo que desistir del colgajo de Hughes, hemos decidido aprovechar la misma incisión y utilizar un colgajo de periostio de la pared lateral de la órbita y rotarlo para cubrir la lamela posterior, obteniendo un soporte con un espesor adecuado, en un solo tiempo quirúrgico, logrando menor morbilidad, distorsión y cambios fibróticos que un injerto.

Conclusión

La combinación de la versatilidad del colgajo de Mustardé con el soporte del periostio adyacente al defecto en un solo tiempo quirúrgico, aumenta las posibilidades de un aceptable resultado estético y funcional.

1. Ibáñez-Flores N. Reconstrucción de párpado inferior mediante injerto de pericráneo y colgajo de Mustardé. Arch Soc Esp Oftalmol 2019;94(10):514-7.

2. Saleh GM. Incidence of eyelid basal cell carcinoma in England: 2000–2010. Br J Ophthalmol 2017;101:209-12.

3. Sun MT. Management of periorbital basal cell carcinoma with orbital invasion. Future Oncol 2015:11:3003-10.

4. Callahan MA. Mustarde Flap Lower Lid Reconstruction after Malignancy. Ophthalmology 1980;87:279-86.

5. Wessels WL. Reconstruction of the lower eyelid with a rotation-advancement tarso conjunctival cheek flap. J CraniofacSurg 2010;21:1786-9.

6. Orgun D. Oncoplastic Lower Eyelid Reconstruction Analysis. The Journal of Craniofacial Surgery 2019;30:2396-400.

7. Martínez-Vera E. Sistematización del colgajo musculocutáneo unipediculado de párpado superior en reconstrucción de párpado inferior, canto interno y externo. Cir Plást iberolatinoam 2015;41:49-55.

8. Mustardé JC. Application of plastic surgery principles in the orbital region. Trans Ophthalmol Soc UK 1976;96:35-8.

9. Sugg K. The V-Y Advancement Flaps Equivalent to the Mustardé Flap for Ectropion Prevention in the Reconstruction of Moderate-Size Lid-Cheek Junction Defects. Plast Reconstr Surg 2013;131:28-36.

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Reconstrucción palpebral inferior mediante colgajo de periostio y colgajo de Mustardé

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