Figura 1. Clasificación de Mathes y Nahai.

Figura 2. Esquema músculo gemelo.

Figura 3. Caso 1. Prequirúrgico.

Figura 4. Caso 1. Prequirúrgico.

Figura 5. Caso 1. Prequirúrgico.

Figura 6. Caso 1. Transquirúrgico

Figura 7. Caso 1. Posquirúrgico. Tercera semana.

Figura 8. Caso 1. Posquirúrgico. Sexta semana.

Figura 9. Caso 2. Prequirúrgico.

Figura 10. Caso 2. Transquirúrgico.

Figura 11. Caso 2. Posquirúrgico.

Figura 12. Caso 3. Prequirúrgico.

Figura 13. Caso 3.

Figura 14. Caso 3. Posquirúrgico.

Introducción

El tratamiento de las fracturas expuestas siempre ha sido un arduo trabajo tanto para el traumatólogo como para el cirujano plástico, pues la contaminación, infección ósea, la pseudoartrosis, son complicaciones serias en el tratamiento de estos pacientes. En el año de 1966 Ger realiza los primeros colgajos musculares para la cobertura de estas lesiones a manera de rotación6. Luego Vasconez en 1974, cirujano plástico ecuatoriano de amplia trayectoria a manera mundial investiga y realiza los primeros colgajos pediculados musculares irrigados con su principal arteria nutricia1. Maqueira 1983 describe los colgajos musculares en isla.

Clasificación de Gustilo

Para realizar un tratamiento adecuado de las lesiones con pérdida de sustancia es necesario establecer primero el diagnóstico, y para esto nos basamos en la clasificación de las heridas según Gustilo3:

1. Heridas pequeñas (1 cm) causadas por un trauma de baja velocidad, con protrusión de un fragmento óseo, con mínimo daño en tejido blando.

2. Heridas de tamaño moderado o extenso, con desvitalización considerable de tejido blando o presencia de material extraño o amputación traumática.

2.1. Heridas con laceración extensa de tejido blando o colgajo o heridas de trauma de alta energía, pero con tejido blando suficiente para la cobertura de la fractura ósea.

2.2. Heridas con daño extensivo de tejido blando, con desgarramiento del periostio y exposición ósea.

2.3. Fracturas abiertas asociadas a daño arterial que requieran reparación.

Una vez establecido el diagnóstico, nuestros recursos deben ser dirigidos básicamente a restablecer la estabilidad del esqueleto, la dinamización del miembro mediante la reparación inmediata de músculo, tendón, vaso y nervio, y finalmente la reparación de los tegumentos ya sea mediante injertos o colgajos según las necesidades del caso.

La cirugía plástica a través de los tiempos ha venido desarrollando cada vez más modificaciones, tratando de combinar técnicas de tal manera que el paciente se recupere tanto funcional como estéticamente, es así, como colgajos dermograsos y musculocutáneos, el mismo que luego de sufrir atrofia respectiva es injertado a la tercera semana, obteniéndose resultados estéticos y funcionales satisfactorios en comparación de las técnicas convencionales.

Es importante mantener dos principios básicos en la reconstrucción en cirugía plástica: el primero es el desbridamiento agresivo profundo temprano, que se establece en el menor tiempo posible y del cual dependerá el segundo principio, que es reconstruccion precoz5.

Clasificación de Mathes y Nahai

Los galenos Mathes y Nahai en año de 1982 se basaron exclusivamente en colgajos musculares de acuerdo a los pedículos vasculares que estos poseen2 (Figura 1)::

I. El pedículo vascular del músculo es uno solo y su vitalidad depende de él: así tenemos el gemelo, recto anterior y tensor de la fascia lata.

II. Tienen un pedículo principal y dos pedículos secundarios y la supervivencia del colgajo está dada por la unión de dos de ellos: así tenemos el bíceps, femoral, flexor corto de los dedos, peroneo, semitendinoso y vaso externo.

III. Tienen dos pedículos principales pero su vitalidad puede depender de uno solo: glúteo mayor, serrato mayor.

IV. Tienen pedículos principales y su supervivencia depende por lo menos de dos de sus pedículos como el sartorio, extensor largo del dedo gordo, flexor largo del dedo gordo flexor largo de los dedos.

V. Tienen un pedículo principal y varios secundarios, su vitalidad puede depender del pedículo principal y varios secundarios como el pectoral mayor, dorsal ancho y sóleo7.

En nuestro trabajo pusimos en práctica el uso de los dos gemelos para la reconstrucción de rodilla, situación inédita en la literatura nacional. El temor a generar algún defecto en la marcha de los pacientes ha hecho que sea utilizado uno solo, situación que en los casos que se presentan no es así.

Músculo gemelo

Es el músculo de mayor dimensión que existe en la pierna, ocupa una situación superficial y se extiende dorsalmente formando la pantorrilla (Figura 2).

Está constituido por dos cuerpos musculares que se originan en el fémur y terminan distalmente en el tendón conjunto con el músculo sóleo, formando el tendón de Aquiles. La superficie muscular profunda se halla en íntimo contacto con el sóleo y la única separación entre uno y otro es el tendón plantario brevis este detalle tiene una importancia en cuanto a la identificación de ambos cuerpos musculares.

El aporte vascular está dado por las arterias sural medial y ramas laterales de la poplítea, cada mitad muscular recibe un nervio mayor ramo del tibial8,9.

Materiales y métodos

Se realizan dos pacientes el uno por traumatismo con fractura de cóndilos femorales y exposición ósea con ausencia de rotula y ligamentos de la rodilla izquierda. El otro una exposición de prótesis total de rodilla derecha por tumoración (osteosarcoma).

Caso 1

Paciente masculino de 25 años que sufre accidente de tránsito con impacto en miembro inferior izquierdo, resultando con fractura de cóndilos femorales y pérdida de rótula con necrosis de partes blandas en la rodilla izquierda; las lesiones fueron curadas durante tres semanas sin resultados satisfactorios exponiéndose los cóndilos femorales por lo que fue necesario su cobertura con dos colgajos de gemelos (Figuras 3 a 8).

Caso 2

Paciente masculino de 21 años con antecedentes de tumoración (osteosarcoma) en rodilla derecha a los 7 años. Luego recibió múltiples tratamientos de elongación ósea hasta que fue necesario colocar prótesis total de rodilla. Debido a múltiples cicatrices la piel se necrosó y la prótesis Quedó expuesta, por lo que fue necesario cubrir con dos colgajos de gemelos (Figuras 9 a 11).

Caso 3

Paciente de sexo femenino de 70 años con antecedente de artrosis de rodilla, por lo que fue intervenida quirúrgicamente para reemplazo total. Posteriormente presentó procesos infecciosos que ulceraron la piel y fue necesario la colocación de injertos, que dificultaron el abordaje cuando se realizó el recambio de la prótesis (Figuras 12 a 14).

Discusión

Los traumatismos severos de miembro inferior en los que encontramos gran pérdida de sustancia se localizan entre la rodilla y el tercio medio de la pierna y son un reto para el cirujano plástico3. El advenimiento de las técnicas microquirúrgicas5 fue un aporte muy importante en la solución de estos problemas y es actualmente el método más usado, claro está cuando se cuenta con la infraestructura y personal médico y paramédico en esta rama.

Para los casos en que no se cuenta con esta tecnología, los problemas han sido resueltos con magníficos resultados usando un colgajo único de gemelo6 en áreas de 10 x 5 cm acompañado de injerto de piel o el hemitríceps sural, con la desventaja de ser más cruento y se trabaja simultáneamente sobre dos músculos distintos de la pierna. En 1974, Vasconez publicó una serie de pacientes con exposición de tibia cubierta mediante colgajos musculares e injerto de piel, luego en 1977 Mc Craw describió la utilización del gastrocnemio como colgajo musculocutáneo.

El propósito de este trabajo es presentar una variante a la técnica original que no causa ningún trastorno funcional en la marcha del paciente. Se levantan los gemelos técnicamente como en la original y distribuyéndolos a lo largo y ancho de la lesión se obtienen excelentes resultados; su surco de rotación9 y el volumen de la masa muscular permiten la cobertura de lesiones de mayor extensión luego de la cobertura de un injerto libre de piel. En cuanto a la técnica, es de fácil realización en manos entrenadas y se trabaja en un solo músculo, lo que hace que sea menos cruenta la cirugía.

Esta variante sintetiza el tiempo quirúrgico y aporta un mejor acolchonado de la rodilla cubriendo áreas de mayor diámetro.

Conclusión

Al haberse demostrado quirúrgicamente que la técnica puede emplearse sin ningún riesgo en pacientes con pérdida de sustancia en el tercio medio y superior de la pierna y de una extensión de hasta 15 cm de diámetro, pensamos que es una alternativa para el cirujano plástico que no cuenta con medios microquirúrgicos para resolverlo en forma adecuada sin consecuencias funcionales ni estéticas que impliquen mayor problema en los pacientes, por lo que recomendamos su aplicación; es además una técnica de fácil aplicación.

1. Vasconez O. Colgajos musculares y musculocutáneos. Editorial Jims: Barcelona; 1984 pp. 93-98

2. Mathes S, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: Experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1981;67:177.

3. Gustilo RB, Mendoza RM. Problems in management of type III open fractures. A new classification of type III open fractures. J Trauma 1984;24:742-6.

4. Masquelet A. y Col; Técnicas quirúrgicas los colgajos musculares y cutáneos, Springer Verlag Ibérica S.A., Barcelona 1992, pag 45-57

5. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-92.

6. McCraw JB. Selection of alternative local flaps in the leg and foot. Clin Plast Surg 1989;6:227-46.

7. Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musclecutaneous flaps. Mosby Co, St. Louis, CV; 1982, pp. 198-203.

8. Townsend PKG. An inferiorly based soleus muscle flap. Brit J Plast Surg 1988;31:210.

9. Stark WJ. The use of pedicled muscle flaps in the surgical treatment of compound fractures. J Bone Joint Surg 1946;28:343-50.

10. Vasconez L et al. Coverage of exposed bone by muscle transposition and skin grafting. Plast Reconstr Surg 1994;96:526.

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Colgajo bigemelar para lesiones extensas de rodilla

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