Tabla 1. Cuadro 1. Fisiopatología: en individuos con cierta predisposición genética, la presenci...

Tabla 2. Cuadro 2. Deben cumplirse ambos criterios mayores y al menos un criterio menor para el dia...

Figura 1. Foto preparatoria. Nótese la anisomastia.

Figura 2. Dehiscencia de herida quirúrgica en mama derecha (A) y mama izquierda (B). Foto remitida...

Figura 3. Posoperarotio inmediato de reanimación de bordes y cierre de herida sin tensión en mama ...

Figura 4. Nuevas lesiones ulceradas con dehiscencia de herida en ambas mamas. Foto remitida por la p...

Figura 5. Úlcera necrótica, que respeta complejo areola-pezón, de la cual se toma biopsia x3 para...

Figura 6. Informe histopatológico, confirmando el diagnóstico de PG.


Figura 7. A y B: Resultado a los 2 años posteriores al tratamiento con glucocorticoides.

Introducción

El pioderma gangrenoso (PG) es una patología infrecuente, de origen desconocido1, caracterizada por la presencia de úlceras cutáneas dolorosas, de bordes irregulares y violáceos, de carácter necrótico y de rápida progresión, ya descripta en el año 1930 por Brunsting, Goeckerman y O’Leary2.

El PG puede presentarse en cualquier área anatómica, incluyendo las mamas, y su localización más frecuente es a nivel de los miembros inferiores3. Su aparición puede verse desencadenada a partir de procesos quirúrgicos o traumáticos que actúan como disparadores de la reacción autoinmune localizada.

Cabe mencionar su íntima asociación a enfermedades sistémicas como colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, artritis reumatoidea y neoplasias hematológicas, donde la alteración de la respuesta inmune es el denominador común3 (Cuadro 1).

La relación entre la cirugía mamaria y el PG es infrecuente4. Aun así la encontramos descripta en la literatura en relación a múltiples procedimientos quirúrgicos, incluyendo cirugía reconstructiva mamaria, mamoplastias de aumento y de reducción5.

La importancia de realizar un correcto diagnóstico radica en su similitud con la infección de sitio quirúrgico, teniendo en cuenta que el PG presenta buena respuesta al tratamiento sistémico con corticoides e inmunosupresores6 y una contraindicación franca al manejo quirúrgico, dado que este produce una exacerbación del cuadro cutáneo, denominada como fenómeno de patergia7. Para establecer el diagnóstico definitivo, se han propuesto criterios mayores y menores8 (Cuadro 2).

Materiales y métodos

Paciente de 33 años, de sexo femenino, con antecedentes personales de bypass gástrico en 2010 y fístulas perianales. Se presenta a la consulta para realización de mastopexia bilateral con inclusión de prótesis mamarias. Al momento de la consulta, paciente normonutrida (albúmina 4,34 g/dl) con BMI de 23 (Figura 1).

Se realizó mastopexia bilateral con inclusión de prótesis redondas texturizadas en plano subfascial, de 275 cc en mama derecha y 300 cc en mama izquierda, para compensar una anisomastia.

Al 10mo día posquirúrgico, la paciente planteó la imposibilidad de permanencia en la ciudad. Dada su buena evolución, se la autorizó a regresar a su lugar de residencia, con la condición de que mantuviera el contacto y los controles semanales.

Al 12mo día posquirúrgico consultó vía telefónica por dehiscencia cicatrizal bilateral (Figura 2), motivo por el cual se le solicitó que concurriera al hospital de forma inmediata.

La paciente concurrió a la consulta presencial al 15to día postquirúrgico, momento en el cual se define su internación. Se decide realizar toilette quirúrgica con reavivamiento de bordes y cierre sin tensión (Figura 3), tratamiento antibiótico endovenoso (cefalotina 1 g cada 12 horas), analgésicos endovenosos y dexametasona 8 mg endovenosa (única dosis), debido a una dermatitis de contacto en la zona perilesional.

La paciente presentó evolución favorable, por lo que se decidió el alta al 5to día posterior al cierre de la herida.

Al 25to día de la última intervención, la paciente remite fotografías de ambas mamas, en las que se evidencian nuevas lesiones ulceradas con dehiscencia de herida quirúrgica (Figura 4).

Frente a dichos hallazgos se sospecha como diagnóstico presuntivo PG. Se procede a nueva internación en la que se realiza toma de biopsia de las úlceras en la región central y en la conjunción del área sana con el área necrótica (Figura 5).

Tras la confirmación histopatológica de PG (Figura 6), se desestima el tratamiento quirúrgico y se inicia tratamiento, junto con el Servicio de Clínica Médica y Reumatología, con prednisona 60 mg/día (20 mg por la mañana y 40 mg por la tarde), y posterior descenso a 40 mg/día.

Debido a que está contraindicada la agresión con toilette quirúrgica, se lavaron diariamente las heridas con solución fisiológica y tratamiento local con crema de ácido fusídico y betametasona

Tras 30 días de tratamiento, se observó el cierre completo de ambas mamas.

La paciente presentó buena evolución, teniendo a los 2 años un resultado estético aceptable (Figura 8).

Discusión

El PG es una enfermedad cutánea y de etiología desconocida1,9. Se trata de una patología infrecuente, con una incidencia estimada de 3 casos por millón/año en los EE.UU.10. Podría considerarse como una foliculitis supurativa que se da como consecuencia de una reactividad cruzada entre antígenos del epitelio intestinal y del folículo cutáneo, como la citoqueratina 18,11 y pueded simular una infección estreptocócica grave12.

El PG es una entidad que puede presentarse de varias formas clínicas: ulcerativa o clásica (la más prevalente), ampollosa, pustulosa, vegetativa, periostomal, genital, mamaria, infantil y posquirúrgica7,13.

El PG se destaca por la presencia de lesiones ulceradas cutáneas, dolorosas, de aspecto infeccioso, con secreción purulenta, inodoras, con estudios bacteriológicos negativos (a menos que se presente con sobreinfección), de bordes irregulares y con una exacerbada respuesta al trauma, conocida como patergia7,14, tal y como pudimos observarlo en nuestra paciente.

En pacientes con cirugía reciente, los signos y síntomas de esta patología se asemejan a una infección posoperatoria, pero a diferencia de esta, el PG no responde al tratamiento antibiótico y presenta cultivos negativos. Por otro lado, los síntomas pueden tardar en aparecer hasta 6 semanas después del proceso quirúrgico, dificultando aún más el diagnóstico definitivo15,16.

El diagnóstico diferencial principal de esta entidad es la fascitis necrosante, de rápido progreso, pero que presenta crepitación y signos de toxicidad sistémica17. No se ha encontrado ningún marcador diagnóstico específico, el mismo se basa en la presunción y descarte de otras patologías18.

Cabe sospecharlo en los casos en que se presenta dehiscencia de sutura, que progresivamente confluye en un área de tejido ulcerado. Cuando afecta la mama, el PG no afecta el complejo areolapezón19 y presenta una rápida respuesta al tratamiento con corticoides y/o inmunomosupresores6. Uno de los esteroides más usados es la prednisona, en dosis de 1 a 2 mg/kg/día, o la metilprednisolona, 1 g/día. Cuando no se

obtiene respuesta a los corticoides, pueden usarse inmunosupresores como la ciclosporina 5 a 10 mg/kg/día. Se han probado también otros fármacos en su tratamiento, como metotrexato, azatioprina, talidomida y tacrolimus6.

En los casos de PG, el tratamiento quirúrgico está contraindicado, ya que puede exacerbar la enfermedad, por eso se prefieren los cierres por segunda intención, a pesar de las secuelas cicatrizales que pueden ocasionar.

Conclusiones

Para llegar al diagnóstico del PG, el principal factor es la sospecha del mismo, sobre todo en lesiones que se ulceran progresivamente con mala respuesta al tratamiento antibiótico y que se exacerban con el tratamiento quirúrgico.

Debido a la infrecuencia de esta enfermedad, es fundamental el manejo interdisciplinario para alcanzar un tratamiento efectivo y seguro.

El reconocimiento y tratamiento precoz es importante para prevenir serias

morbilidades físicas y psicológicas.

Declaraciones éticas

Conflictos de interés: los autores declaran no presentar conflictos de interés.

Aprobación ética: todos los estudios realizados con participantes humanos fueron realizados según los estándares éticos del comité de investigación nacional y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. Para este reporte de caso no se requiere aprobación ética.

Consentimiento informado: el consentimiento informado fue obtenido de todos los pacientes incluidos en este estudio.

Consentimiento del paciente: el paciente firmó el consentimiento informado respecto de la publicación de su información y fotografías.

Fondos: ninguno

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2. Brunsting LA, Goeckerman WH, O’Leary PA. Pyoderma (echthyma) gangrenosum: clinical and experimental observations in five cases occurring in adults. Archives of Dermatology, 1982, vol. 118, no 10, p. 743-768.

3. Tuffaha SH, et al. Pyoderma gangrenosum after breast surgery: diagnostic pearls and treatment recommendations based on a systematic literature review. Annals of plastic surgery, 2016, vol. 77, no 2, p. e39-e44.

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Pioderma gangrenoso en mamoplastia posbariátrica

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