Tabla 1. Resumen del modelo. De izquierda a derecha: factor evaluado, categoría con mayor probabil...

Tabla 2. Frecuencias relativas y absolutas de ocurrencia de EAR según hábito de fumar y según ca...

Figura 1. Proporciones de casos según incidencia de espasmo e intensidad de dolor percibido asociad...

Figura 2. Frecuencias relativas de espasmo según tabaquismo.

Figura 3. Frecuencias relativas de espasmo radial según sexo y tabaquismo.

Figura 4. Frecuencias relativas de espasmo radial según cardiopatía isquémica y tabaquismo.

Figura 5. Frecuencias relativas de espasmo radial según Fr y tabaquismo.

Figura 6. Frecuencias relativas de espasmo radial según tipo de estudio y tabaquismo.

Figura 7. Incidencia de espasmo radial según tabaquismo y tiempo de procedimiento.

Figura 8. Frecuencias relativas de espasmo radial según CRM y tabaquismo.

Introducción

El acceso radial ha tomado fuerza en los últimos años en el intervencionismo coronario percutáneo, y actualmente es uno de los accesos elegido por muchos cardiólogos intervencionistas a nivel mundial en procedimientos endovasculares1-3. La evidencia demuestra beneficios para el paciente e instituciones sanitarias, con menores complicaciones vasculares, mayor comodidad y movilización temprana, mejores resultados en pacientes de alto riesgo, menor estadía en la internación y reducción significativa en los costos hospitalarios3,4,6.

Múltiples ensayos clínicos aleatorios, tales como RIVAL6,7, RIFLE-STEACS8-10, demostraron que el uso del acceso radial se asoció con menos eventos cardíacos adversos en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Basado en la creciente evidencia, las pautas más recientes de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2017 para la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) de pacientes con STEMI cambiaron la recomendación a Clase I (Nivel de Evidencia A) para el uso de la arteria radial9.

Se atribuye al acceso radial menores tasas de éxito procedimental y mayor necesidad de cruce al acceso femoral en procedimientos de angioplastia percutánea8,9, que frecuentemente se relacionan con espasmo de la arteria radial (EAR)6,7. La aparición de EAR severo que requiere el cambio del sitio de acceso, debido a que imposibilita el adecuado avance y manipulación de los dispositivos por esta vía, es una complicación frecuente11-13.

Existen diferentes conceptos aplicables para definir el espasmo radial. Quizá la definición más extendida lo define como la reducción brusca, repentina y temporal del calibre arterial diagnosticada clínica y/o angiográficamente durante el proceder16, la presencia de dolor en sitio de punción al paso de la guía, dolor en antebrazo a la movilización de catéteres y/o dolor e incapacidad al manipular catéteres9-12; en ocasiones el dolor es causado por el desplazamiento de los dispositivos ante factores como tortuosidad o espiral de la arteria radial, braquial y/o subclavia.

El EAR puede tener diferentes grados de severidad y ocurrir en cualquier etapa del procedimiento, resultado de una falta de concordancia entre la vaina introductora, el catéter y el tamaño arterial; es la causa más común de falla del procedimiento en el cateterismo cardíaco11,12,16.

La incidencia de espasmo durante la realización de un procedimiento coronario percutáneo oscila en el rango de 4 a 18%8,9,12,14-16. Actualmente se conoce que el mecanismo provocador de EAR se vincula con la existencia de diferentes factores que predisponen a su aparición: factores clínicos y anatómicos y aquellos inherentes al procedimiento9-11.

Dentro de los factores clínicos se mencionan, principalmente, el sexo femenino, grupo etario entre 20 y 40 años, bajo índice de masa corporal y antecedentes personales patológicos de enfermedad asociados tales como: diabetes mellitus, tabaquismo, cardiopatía isquémica. En relación a los factores anatómicos, se encuentran el diámetro de la arteria radial, presencia de lesiones ateroscleróticas, tortuosidad arterial y anomalías y/o variantes de arteria radial. Entre los factores inherentes al procedimiento se pueden nombrar los fallos sucesivos en el intento de canalizar la arteria radial, los dispositivos de gran calibre, tiempos prolongados del procedimiento, número de catéteres utilizados.

En la actualidad, en Argentina, son pocos los estudios realizados donde se correlacionan predictores clínicos de pacientes con aparición de EAR. En su mayoría, todos están orientados a prevenir dicho evento utilizando tratamiento farmacológico.

Se conoce que el tabaquismo crónico altera los mecanismos endógenos del dolor y que afecta su percepción dada la exposición crónica a la nicotina15,16,18,20,24. Hay estudios epidemiológicos que apoyan la idea de que el tabaquismo es un factor de riesgo para el dolor crónico y agudo17,18, por lo que se ha destacado que el tabaquismo es uno de los predictores de dolor intenso, lo cual podría asociarse al estado de hiperreactividad arterial radial e inducir espasmo en procedimientos percutáneos.

Dada la poca evidencia y los reportes de casos presentados en diferentes sociedades cardiológicas planteados desde la prevención farmacológica11,12,14,15, y sabiendo que son eventos complejos y multifactoriales los que impactan en la aparición de EAR, el presente trabajo tiene como objetivo identificar la presencia del tabaquismo como variable predictor independiente del EAR, para avanzar en una mejor comprensión y prevención del tratamiento del espasmo arterial radial ante dicho factor de riesgo de un paciente.

Objetivos

Determinar la influencia independiente del tabaquismo en la aparición de EAR en estudios de cateterismo cardíaco y analizar la asociación de diferentes condiciones para el desarrollo del EAR.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo, analítico, de corte transversal. La población objeto estuvo constituida por el total de 347 pacientes de entre 18 y 90 años tomados durante un período de 3 meses, desde septiembre hasta diciembre de 2019, en el Servicio de Hemodinamia de la Clínica Privada Vélez Sarsfield y del Sanatorio Francés, en la Ciudad de Córdoba.

Se incluyó en esta cohorte a todos aquellos pacientes a los que se les indicó cateterismo cardíaco izquierdo, diagnóstico y/o terapéutico, realizados por acceso arterial radial. Fueron excluidos los pacientes que presentaran alguno de los siguientes criterios:

• Alergia a drogas utilizadas como tratamiento de prevención de espasmo radial.

• Pacientes con inestabilidad hemodinámica: hipotensión severa con necesidad de drogas vasoactivas

• Test de Allen negativo: es utilizado para valorar el estado de la circulación de la arteria colateral cubital al arco palmar, con el fin de evitar complicaciones isquémicas relacionadas con el relleno capilar palmar. Consiste en pedir al paciente que cierre la mano, mientras se comprime a nivel de las arterias cubital y radial, y observar como la palma de la mano adquiere tono blanquecino al interrumpir la circulación. En este momento, se libera la presión de la arteria cubital y se observa el tiempo que tarda en conseguir un color normal de la piel.

Para cada paciente se analizaron diferentes variables, clasificadas en variables clínicas y variables asociadas al procedimiento. Dentro de las variables clínicas se consideró la edad del paciente medida en años; el sexo femenino/masculino; y la presencia de comorbilidades previas, entre de las cuales se consideró diabetes mellitus (DBT), hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), insuficiencia renal crónica (IRC), índice de masa corporal (IMC) categorizado en mayor o menor de 30, cardiopatía isquémica, cirugía de revascularización miocárdica (CRM) previa y tabaquismo (TBQ).

Dentro de las variables asociadas al procedimiento se consideró: el tipo de operador que realizó el procedimiento, experimentado y no experimentado (operador experimentado es aquella persona que haya realizado más de 150 angioplastias como primer operador, más de 450 cateterismos diagnósticos coronarios); el número de punciones de acceso radial (mayor o menor a 1); French del catéter (5 Fr, 6 Fr) y el número de catéteres utilizados; tiempo de procedimiento medido en minutos, contabilizado desde la punción hasta el retiro del introductor del acceso radial (mayor a 20 min o menor a 20 min).

Se definió la presencia de EAR como la dificultad y/o atrapamiento y/o dolor severo en la movilización del catéter u introductor que impida la continuidad del procedimiento. Se evaluó el grado de dolor según una escala de intensidad (puntaje de 1 a 10) medida en forma subjetiva por el paciente. El dolor fue leve para puntaje hasta 3, moderado: 4 al 6 y severo: dolor intenso con puntaje mayor o igual a 7 y/o imposibilidad de movilizar catéter y/o necesidad de cambio de acceso.

En primera instancia, se realizó un análisis descriptivo de todas las variables según su escala de medición: proporción de ocurrencia para variables cualitativas y medidas de tendencia central y de variabilidad para las variables continuas. Se establecieron diferencias entre grupos con respecto al sexo y edad. Se calculó la asociación de los factores de riesgo con las variables dependientes al utilizar datos categorizados para calcular odds ratio (OR) como razón de probabilidad, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Para evaluar el grado de asociación de los diversos factores en relación al espasmo radial, se utilizó un modelo de regresión logística binaria. Se desarrolló un análisis descriptivo estratificado relacionando las dos variables más relevantes de esta investigación, espasmo y tabaquismo, con los diversos factores del estudio, que complementa el precedente análisis de regresión. También en función del tipo de procedimiento, diagnóstico y/o terapéutico, se atribuyó esta variable a estudiar en la asociación del EAR.

Consideraciones éticas

Todos los datos fueron extraídos de la ficha clínica realizada por el paciente al ingreso a la sala de Hemodinamia, puesto que tienen la capacidad de manifestar su voluntad para que los mismos sean utilizados con fines estadísticos, siendo su negativa motivo de exclusión del estudio.

Todos los datos fueron analizados manteniendo el resguardo ético, confidencialidad, privacidad y anonimato, imposibilitando su identificación.

Resultados

Se generó el presente análisis a partir de una muestra compuesta por 347 pacientes, comprendidos dentro de un rango etario de entre 37 y 93 años, con una media de 64,1 años; 131 eran mujeres (37,8%) y 216, varones (62,2%). Ninguno de los pacientes presentó complicaciones asociadas a la intervención. La ocurrencia de EAR en la muestra fue del 14,7% (n=51). La Figura 1 resume la información descrita.

En la Tabla 1 se muestran los factores introducidos en el modelo de regresión ordenados de forma decreciente según su significatividad estadística e indicándose, en cada caso, la magnitud de la fuerza asociativa con el EAR mediante su OR e IC95%.

En la tabla 2 expresan las frecuencias relativas del evento EAR según las categorías correspondientes de cada factor. Se incluyeron en este análisis descriptivo tanto los factores que resultaron significativos en el análisis de regresión logística como aquellos que revisten suficiente importancia para este estudio. Dentro del grupo de no fumadores en ningún caso los porcentajes de espasmo superan el valor que se obtuvo para el global, que fue de 14,7% (n=59), y en todos los casos la proporción de espasmos fue mayor en fumadores.

En relación al tabaquismo, fue significativamente más elevada la frecuencia de EAR en fumadores (17,6%) en contraste con los no fumadores (6,5%). Como se observa en la Figura 1, el tabaquismo fue una variable asociada significativamente al espasmo radial (p=0,020), los pacientes tabaquistas tuvieron un mayor riesgo de presentar espasmo que los no tabaquistas.

Por su parte, el sexo resultó ser el factor más explicativo del evento EAR para el modelo de regresión utilizado (p< 0,001), la OR asociada a espasmo resultó de 8,2, la probabilidad de que las mujeres presenten EAR sería 8 veces mayor que la asociada a varones. El espasmo radial ocurrió casi en un tercio de las mujeres estudiadas (29,0%) y en el 6,0% de los varones. Estos resultados, se encuentran plasmados en la Figura 3, según hábito tabáquico. El evento EAR fue más observado en mujeres fumadoras (33,3% de ellas presentó espasmo), aunque también en no fumadores la incidencia de espasmo fue más frecuente en mujeres que en varones.

En cuanto a la existencia de patologías previas, como se observa en la Figura 4, los pacientes con eventos previos de cardiopatía isquémica tuvieron mayor probabilidad de presentar espasmo radial para quienes fue el primer evento. El grado de asociación entre este factor y el espasmo fue significativo (p=0,006).

En cuanto a los factores relacionados con el procedimiento, se observó que el tamaño del catéter, medido en unidades French, y el espasmo se asociaban significativamente (p=0,021). El de mayor diámetro (6 Fr) fue el que estuvo más asociado con la aparición de EAR, en contraste con el de menor calibre (5 Fr), tal como se observa en la Figura 5.

Es oportuno mencionar que en el 100% de los estudios terapéuticos (n=97) se utilizaron catéteres de diámetro 6 Fr en tanto que en los estudios diagnósticos fueron usados casi exclusivamente catéteres 5 Fr (98,8%). Así pues, los resultados obtenidos para tamaño de catéter también son válidos para tipo de estudio, y en efecto, al sustituir tamaño de catéter por tipo de estudio en el análisis de regresión, se obtuvieron valores muy similares a los ya expresados en la Tabla 2, con una significativa fuerza asociativa entre tipo de estudio y ocurrencia de EAR (p=0,014), siendo la categoría de mayor riesgo el estudio terapéutico, con OR=3,1 (IC95%: 1,25-7,67), atendiendo a lo antes descripto (Figura 6).

En cuanto al tiempo de procedimiento, se observó en este factor resultó significativo (p=0,022), con un mayor riesgo de espasmo asociado a pacientes con tiempos procedimentales superiores a 20 minutos (OR=2,6). En ambas categorías de tabaquismo la ocurrencia de espasmo radial fue más frecuente dentro del grupo de pacientes con tiempos de procedimiento mayor o igual a 20 minutos, constatándose un incremento significativo en el riesgo de EAR cuando ambos factores estuvieron presentes (Figura 7).

En cuanto a la variable clínica de antecedente de CRM previa, se observó una asociación significativa entre aquellos tabaquistas con este antecedente, y aquellos no tabaquistas con el mismo antecedente (p=0,046), lo que indica un mayor riesgo de EAR asociado a pacientes con CRM, particularmente en aquellos que son o fueron fumadores (Figura 8).

En cuanto a la DBT, la edad, el índice de masa corporal y la EVP, no se observaron diferencias significativas con la ocurrencia de EAR. Hubo una ocurrencia mayor de este evento en pacientes mayores de 60 años, pero no fue significativa. Lo mismo sucedió con el tiempo de radioscopia, dentro de las variables de procedimiento.

Discusión

A pesar de la amplia difusión de esta técnica, actualmente son pocos los estudios que abordan la asociación de factores de riesgo en la ocurrencia de EAR en estudios de cateterismo diagnósticos y/o terapéuticos. Durante la revisión bibliográfica para la realización de este trabajo, no se encontraron reportes científicos que abordaran específicamente el tabaquismo. No obstante, los resultados apuntan a una clara predisposición de este hábito para la ocurrencia del evento primario estudiado.

En la literatura científica, la incidencia de EAR varía según la definición utilizada y el tipo de estudio realizado10-13. En este trabajo la ocurrencia total del evento de espasmo radial fue del 14,7% y estuvo positivamente correlacionada con el sexo femenino, el antecedente de cardiopatía isquémica, el antecedente de CRM previa y el tabaquismo. En consonancia con múltiples estudios. Ruiz-Salmerón RJ et al. estudiaron una población compuesta por 637 pacientes y en 127 (20,2%) de ellos se produjo espasmo radial durante el procedimiento. En 25 pacientes (3,9%) se realizó un cambio de la vía de acceso (en 13 casos debido al espasmo radial, 2% del total)31-33.

En centros con gran experiencia en este abordaje, reportaron que el espasmo radial ocurrió en un 15-30% de los procedimientos, el ensayo SPASM y SPASM-315,16, presento un aumento significativo en su incidencia que varió de 3 a 73% dependiendo del criterio de definición de espasmo radial, el uso de vasodilatadores previos al procedimiento y también asociado a la población en estudio que fue de 1219 pacientes.

En revisiones bibliográficas latinoamericanas, la Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular1,3,20,27; se vieron mayor número de publicaciones asociadas, con menor cantidad de casos donde la incidencia de espasmo radial varía desde 10% al igualmente publicado en RACI por Goldsmit et al.16 el espasmo del acceso ocurre en aproximadamente un 10% de los pacientes, dificulta y prolonga el procedimiento y en ocasiones obliga a reconvertirlo hacia la vía femoral.

Goldberg et al.30,31 evaluaron la serie inicial de pacientes que utilizan el sitio de la arteria radial para un operador sin experiencia en el uso del acceso del brazo para la angioplastia de la arteria coronaria. El éxito clínico se logró a través de la arteria radial en el 87% de las 32 lesiones y el 84% de los 27 pacientes. La característica principal que limitó el éxito a través del brazo fue el espasmo de la arteria radial/braquial, que ocurrió en el 30% de los casos (éxito clínico: 50% con espasmo vs. 95% sin espasmo, p< 0.05). El espasmo fue más común en pacientes con enfermedad vascular periférica y en pacientes hipertensos. Cabe desatacar que declararon en su trabajo que probablemente la prevención de espasmos es más efectiva que tratarlos cuando ocurren; de allí la importancia de reconocer los factores predictores de este evento33,34.

El sexo femenino, en este trabajo, se presentó como variable significativa de ocurrencia de EAR (p< 0,01) OR=8,24, por lo que este fue 8 veces mayor que el asociado a varones. En concordancia con la literatura científica, en el estudio RIVAL el sexo femenino se encontró dentro de los cuatro factores que se asocian independientemente con la aparición de EAR: género femenino, falla en el primer intento de acceso a la arteria radial, procedimiento de emergencia y uso de diltiazem. Dehghani et al.29,36, en su estudio de pacientes intervenidos por vía radial, el 17% eran mujeres, demuestran que este género se asocia a mayor fallo del procedimiento.

Recientemente, Gorgulu et al. evaluaron a 1.722 pacientes e informaron que el sexo femenino es el único predictor independiente de EAR al comienzo del procedimiento. Nuestro estudio identifica factores adicionales, como el tabaquismo.45,46

El tabaquismo fue, en este estudio, un factor de riesgo independiente para explicar el aumento de la ocurrencia de EAR, es decir, que la presencia de este factor aumentaba las probabilidades de ocurrencia de un evento de EAR, con OR=3,46 (IC95%: 1,22-9,89). Es decir, que aquellas personas actualmente tabaquistas presentaban casi 3,5 veces más riesgo de presentar EAR como complicación del procedimiento.

Las mujeres que además son tabaquistas, presentaron una incidencia de 33,3% de EAR, por lo que podemos afirmar que estas dos variables aditivamente podrían coadyuvar a predecir, antes de la realización de un estudio de cateterismo diagnóstico y terapéutico, la ocurrencia de EAR y por consiguiente se podrían prevenir complicaciones asociadas al mismo. Estos resultados no fueron encontrados en otros trabajos.

Gul et al., en su trabajo comparativo con introductores 6 Fr con 200 pacientes, presentaron un subanálisis de riesgos que sugiere que pacientes con antecedentes de tabaquismo probablemente tengan menos posibilidades de éxito de procedimiento independientemente del tipo de introductor usado. En este registro el EAR la dislipemia, además del sexo femenino, era un fuerte predictor de espasmo radial moderado a severo47,48,50.

En contraposición, Gorgulu et al. presentaron una incidencia de EAR del 10,3%, y el género femenino fue el único predictor independiente de riesgo; sorprendentemente, el tabaquismo era menos común en pacientes con espasmo (17 vs. 29%, p< 0.001)45,46.

Giannopoulos et al. presentaron 3 cohortes de pacientes sometidos a ICP electiva con acceso transradial, donde se podrían usar 5 factores ponderados para construir una puntuación de riesgo de espasmo: índice de masa corporal, altura, tabaquismo actual, hipertensión y EVP. El género femenino se consideró principal predictor del mismo en todos los grupos, y la ocurrencia de EAR en fumadores también fue significativa en los diferentes subgrupos (p< 0,01), pero de poco peso estadístico. 20,22

A pesar de que es conocido el efecto del tabaquismo en la enfermedad coronaria como factor de riesgo prevenible, para el desarrollo del proceso patológico que desencadenan dichas enfermedades su participación en las complicaciones de los procedimientos de intervencionismo cardíaco aún no está bien estudiada.

Según este modelo de regresión logística, se puede calcular la probabilidad de experimentar espasmo radial en base a la contribución de diversos factores de riesgo. Por ejemplo, los pacientes que presenten los siguientes parámetros clínicos: mujer, mayor de 60 años, fumadora, con antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertensión, con intervención con catéter 6 Fr y con tiempo de procedimiento elevado, tendrían en promedio un 76% de probabilidad de experimentar espasmo de acuerdo al modelo predictivo planteado.

Es por esto que en el análisis de los factores que asociados con el EAR se presentó de manera independiente el factor tabaquismo para predecir la ocurrencia de EAR.

Sin embargo, son conocidos algunos factores de riesgo asociados a las complicaciones de este tipo de procedimiento, como son el historial de enfermedades previas, la edad, el sexo, cuyo conocimiento permite identificar a aquellos pacientes que se encuentran en mayor riesgo de presentar EAR para poder aplicar las medidas preventivas necesarias a fin de disminuir la aparición de este evento y así mejorar los resultados de los procedimientos intervencionistas.

Cabe mencionar que la muestra en el presente estudio no resulta de un tamaño significativo; sin embargo, por lo descrito anteriormente es necesario avanzar hacia estudios prospectivos donde se pongan en marcha medidas preventivas del EAR, tomando en cuenta las características particulares de la población y los resultados observados, que posibiliten la integración de la información obtenida en protocolos de práctica clínica que permitan un abordaje integral del evento para prevenir su aparición y mejorar los resultados de los procesos intervencionista.

Conclusiones

La incidencia de EAR se ubicó cerca del 15% de la muestra estudiada y estuvo positivamente relacionada con el sexo femenino, el antecedente de infarto agudo de miocardio y el tabaquismo.

En este trabajo se observó que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para predecir la aparición de EAR en pacientes sometidos a estudios de cateterismo cardíaco.

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Tabaquismo como predictor independiente de espasmo radial

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