FacebookTwitter

 

Editorial

Evidencia actual del tratamiento de la lesión del tronco de coronaria izquierda en pacientes estables

H Cohen Arazi

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2010;(02):0080-0083 


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2010-04-01

La lesión de tronco de coronaria izquierda (TCI) es reconocida como una enfermedad con alta mortalidad.1 El desarrollo de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en la década del ´60 permitió disminuir significativamente la mortalidad de pacientes con enfermedad coronaria avanzada con respecto al tratamiento médico,2-5 especialmente en el subgrupo de pacientes con lesión severa de tres vasos coronarios, lesión severa de TCI, de arteria descendente anterior a nivel ostial y deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Es así que las guías de práctica clínica de ACC/AHA6 y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)7 consideran actualmente a la lesión de TCI como una indicación clase Ia de CRM con nivel de evidencia A.

Sin embargo, la revascularización miocárdica por vía endovascular, que nació en la década del ´70, evolucionó rápidamente para ocupar un lugar preponderante en la indicación del tratamiento de la enfermedad coronaria crónica en la actualidad.8-10

Los primeros informes acerca de la angioplastia coronaria (PTCA) al TCI no protegido mostraron corta durabilidad y alta mortalidad.11 La aparición de los stents mejoró los resultados agudos y la tasa de reestenosis;12-14 sin embargo, la necesidad de nueva revascularización permaneció elevada, entre el 25 y 30%, con una mortalidad anual de 30% evidenciada en algunas series.

Con el advenimiento de los stents farmacológicos a mediados del año 2003 disminuyó significativamente el riesgo de reestenosis15-17 y la necesidad de repetidas revascularizaciones en la enfermedad de múltiples vasos, lo que estimuló la idea de revascularizar el TCI con este nuevo dispositivo endovascular, incorporando la PTCA como indicación clase IIb en las guías Europeas del 2005 y como indicación clase IIa en las guías ACC/AHA de 2006 en pacientes no pasibles de CRM.

El registro presentado por Leguizamón y cols. tiene alto valor por tratarse del primer registro multicéntrico realizado en nuestro país que expone los resultados de la angioplastia al TCI no protegido.18

Se estudió la evolución intrahospitalaria y el seguimiento a 13 meses (5-27 meses) de 340 pacientes con edad promedio de 70 años, en su mayoría de sexo masculino, tratados con PTCA a TCI, la mitad de éstos, con stents farmacológicos. Los factores de riesgo coronario son comunes a otros registros y el 65% de los pacientes tenía lesión de múltiples vasos; sin embargo, se realizó tratamiento concomitante a otras lesiones coronarias en sólo la mitad de los casos. El 16% tenía deterioro significativo de la función del ventrículo izquierdo y el Euroscore de la población fue 5,5 (2,2-14,3).

La mortalidad hospitalaria fue de 3,2%, resultado que se encuentra dentro del rango de los registros internacionales (1,7-7%), y de 9,4% durante el seguimiento. No hubo diferencia entre el grupo de pacientes tratados con stents farmacológicos o convencionales.

Se analizó un punto final combinado que incluyó muerte, infarto, accidente cerebrovascular (ACV) o nueva revascularización del TCI (MACE), que fue más frecuente en el grupo tratado con stents convencionales (28,1% vs. 16,6%; log-rank p=0,009).

El uso de stents convencionales (OR=2,19; IC95%: 1,20-3,64; p=0,009), el diámetro del TCI < 3,5 mm (OR=2,07; IC95%: 1,10-3,88; p=0,02) el Euroscore logístico >10 (OR=1,98; IC95%: 1,15-3,42; p=0,01) y la necesidad de utilizar una “técnica compleja” (implante de más de 1 stent o con compromiso del origen de la arteria circunfleja) (OR=1,89; IC95%: 1,03-3,46; p=0,04) se asociaron de manera independiente al MACE en el análisis multivariado.

Los pacientes no presentaron complicaciones neurológicas, a diferencia de una incidencia de 0,7% comunicada en otros registros.19,20

Los datos obtenidos por los investigadores son similares a los observados en otros registros internacionales publicados en los últimos años.

Los primeros informes provenientes especialmente de estudios retrospectivos y pequeños, que incluyeron pacientes de alto riesgo, sin un grupo con CRM comparativo, ponían en duda la utilidad de la PTCA para el tratamiento de las lesiones del TCI.

Uno de los primeros ensayos que sugiere alta mortalidad temprana (2% por mes en los primeros 6 meses entre los pacientes externados) es el ULTIMA Registry (Unprotected Left Main Trunk Intervention Multicenter Assesment). Es importante resaltar que en este estudio el 65% de los pacientes eran de alto riesgo para cirugía o inoperables, y que se utilizaron stents en sólo el 50% de los casos.21

En estudios más recientes, como el French Left Main Taxus Registry,22 se observó una mortalidad cardíaca de 5,4% a dos años, algo inferior al 7,5% comunicado en el REMAR-T a 13 meses y cercano al 10% del DELFT (Drug Eluting Stent For Left Main) Study.23 El punto final combinado del estudio francés fue de 15,8% en 2 años, similar al 16,6% a 13 meses del grupo con stent farmacológico del REMAR-T.

Dentro de los estudios que compararon PTCA con CRM, el LE MANS Study24 mostró una tendencia a mejorar la sobrevida en los 52 pacientes que fueron revascularizados por vía percutánea. Sin embargo, se trató de un estudio pequeño (n=105 pacientes) diseñado para demostrar diferencias en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a 12 meses y no para evaluar mortalidad. Recientemente, un registro unicéntrico comunicó la misma tendencia, a pesar de una mayor necesidad de volver a revascularizar la arteria responsable.25 Otros registros no pudieron certificar este beneficio e incluso abrieron el debate acerca de la tendencia a mayor mortalidad en el grupo tratado con stents farmacológicos.26

En nuestro país no existe un estudio comparativo entre PTCA y CRM; la información más reciente disponible sobre cirugía cardíaca proviene del registro CONAREC XVI, en el que la mortalidad hospitalaria de la revascularización quirúrgica fue 4,3%, y la lesión de TCI fue una variable asociada a mayor riesgo (OR=2,03, IC95%: 1,05-3,93).

 

Éxito primario, reestenosis, re-revascularización y trombosis

 

El registro argentino demostró que el éxito primario en centros con experiencia es similar al que informan estudios internacionales; sin embargo, debe destacarse que los resultados pueden no ser generalizables a centros con menor experiencia de los operadores, ya que ésta es determinante en los resultados.27

Sólo un bajo porcentaje de pacientes fue estudiado con cinecoronariografía en el seguimiento, lo que dificulta conocer con exactitud el número de pacientes que evolucionaron con reestenosis. La reestenosis en esta localización anatómica se asocia a riesgo potencial de muerte súbita como forma de presentación.28 Por ese motivo, el desarrollo de los stents farmacológicos generó grandes expectativas al anunciarse una disminución significativa de las reestenosis con estos dispositivos.29 Sin embargo, algunos informes30,31 sobre mayor riesgo de trombosis aguda y subaguda con estos dispositivos respecto del stent convencional (BMS) derivaron en un alerta de la FDA para su uso off-label en TCI no protegido.32-35

Esta discusión contribuyó a aumentar el interés por determinar variables asociadas al riesgo de trombosis del stent. Actualmente se reconoce al abandono del tratamiento con clopidogrel dentro de los 6 meses del implante de un stent farmacológico como una de las principales; se asocia con un aumento de 25-90 veces del riesgo de trombosis subaguda. La pobre respuesta al fármaco también se relacionó con eventos cardiovasculares. Los factores que se asociaron a menor respuesta terapéutica incluyen insuficiencia renal, diabetes y edad avanzada. Todas estas consideraciones, junto a la preferencia del paciente y la evaluación del riesgo de sangrado (antecedentes de sangrado gastrointestinal, anormalidades genéticas o adquiridas de factores de coagulación, necesidad de anticoagulación permanente) deben ser analizadas antes de tomar la decisión sobre la mejor estrategia de revascularización y la colocación de stents farmacológicos que obligan a un doble o triple esquema por al menos 6 meses.30

De todas formas, los registros recientes dejaron en claro que el riesgo de reestenosis y trombosis se relacionan más con la localización de la lesión: es menor cuando queda confinada al ostium del TCI y mayor cuando involucra la bifurcación distal, y es aun mayor si requiere el implante de múltiples stents distales.

Por ello, a pesar de que no hay acuerdo sobre la estrategia respecto de realizar cinecoronariografía programada de control, el mayor riesgo de reestenosis en la bifurcación del tronco (20-44%) sugiere que en estos casos podría estar indicada.11

La paradoja se plantea porque la realización de una cinecoronariografía puede derivar en mayor re-revascularización, un punto final analizado en los estudios, pero no está claro si disminuye la mortalidad.

 

Lesión de múltiples vasos

El 65% de los pacientes del registro REMAR-T tenía lesión de múltiples vasos, lo que podría influir en los resultados del punto final combinado.

El análisis de subgrupos del SYNTAX sugiere que la angioplastia con stents farmacológicos tiene resultados similares a la CRM en pacientes con lesión aislada de TCI, pero se observan peores resultados en cuanto a MACE en pacientes con enfermedad de múltiples vasos a expensas del mayor requerimiento de repetir la revascularización.36

Sin embargo, un seguimiento a 5 años del estudio MAIN COMPARE mostró mayor necesidad de revascularizar nuevamente el TCI, con independencia del número de vasos comprometidos en forma simultánea con la lesión del TCI, por lo que la influencia de la enfermedad coronaria concomitante para la toma de conducta es aun un tema que requiere mayor evaluación.37

Ensayo clínicos aleatorizados,

registros y metaanálisis

 

La mejor evidencia disponible desde una perspectiva metodológica deriva de los estudios clínicos aleatorizados (ECA), que por la pulcritud de diseño tienen alta validez interna y eliminan gran parte de los sesgos. Sin embargo, los registros se asemejan más a los resultados de la vida real y pueden ajustarse a la realidad local.

El único estudio aleatorizado de grandes dimensiones publicado que comparó la PTCA con la CRM fue el SYNTAX trial,36 un estudio de no inferioridad realizado en 17 países de Europa y los Estados Unidos. Dentro de la población analizada se estudió un subgrupo de 705 pacientes con lesión severa de TCI en el que a 12 meses se observó una similar tasa de eventos cardio o cerebrovasculares entre CRM y PTCA (13,7% y 15,8%, respectivamente; p=0,44) con mayor tasa de ACV en los pacientes sometidos a CRM (2,7% vs. 0,3% en el grupo PTCA; p=0,001) y mayor necesidad de repetir la revascularización en el grupo PTCA (11,8% vs. 6% en grupo CRM; p=0,02).

El metaanálisis de Naik H et al., que incluyó 3.773 pacientes de 10 estudios de los cuales sólo 2 eran ECR, reforzó estos resultados. En efecto, se evidenció una tasa de muerte, infarto de miocardio y ACV similar entre PTCA y CRM a 1 año (OR=0,84; IC95%: 0,57-1,22), 2 años (OR=1,25; IC95%: 0,81-1,94) y 3 años (OR=1,16; IC95%: 0,68-1,98) con mayor necesidad de repetir la revascularización (OR=4,36, 4,20 y 3,30, respectivamente).38

Contrariamente, este año se publicó un metaanálisis que excluyó los 2 ECR; uno, por ser de pequeñas dimensiones, y el SYNTAX porque los datos de mortalidad fueron extraídos de un análisis de subgrupos. Se usaron hazard ratios (HR) ajustados por potenciales confundidores y se comunicó un aumento de la mortalidad con la PTCA al TCI respecto a la CRM,39 en contradicción con las conclusiones del seguimiento a 4 años (el más prolongado) del registro de Wu X et al.40

 

scores de riesgo

 

Uno de los mayores aportes del estudio SYNTAX fue el desarrollo de un escore que permite dividir, mediante variables angiográficas, subgrupos de pacientes que se benefician con CRM (>28) de aquellos que deberían ser sometidos a PTCA (<28).40

Posteriormente fue reevaluado, determinándose un valor de 34 como punto de corte con alto valor discriminativo para identificar pacientes con alto riesgo y bajo riesgo de muerte y MACE con PTCA.41

Los autores del registro REMAR-T no tuvieron la oportunidad de realizar esta valoración por tratarse de un estudio retrospectivo. Sin embargo, comunicaron que el Euroscore, que demostró ser un fuerte predictor del resultado tanto en cirugía como en procedimientos endovasculares, estuvo asociado de manera independiente a la mortalidad y MACE.

Recientemente Capodanno D et al. elaboraron una clasificación de riesgo global (que combinó ambos scores Euroscore y SYNTAX) y mejoró el valor predictivo, reclasificando a más del 25% de los pacientes.42

 

CONCLUSIONES

 

A pesar de tratarse de una lesión que se presenta en sólo el 4-5% de las cinecoronariografías realizadas de novo, la lesión de TCI43,44 constituye una de las preocupaciones más importantes por el alto riesgo de eventos clínicos graves asociados.

A pesar de que en la actualidad la CRM continúa siendo la indicación más adecuada en pacientes con lesión severa de TCI, especialmente en casos con lesiones concomitantes en otros vasos, lesiones distales y cuando existe deterioro de la función ventricular, progresivamente comenzó a instalarse la idea de que la angioplastia coronaria puede ser una alternativa en algunos subgrupos de pacientes, especialmente en lesiones proximales de TCI, en pacientes con buena función del ventrículo izquierdo y, especialmente, en pacientes con alto riesgo para cirugía (Euroscore > 5) y bajo para PTCA (SYNTAX<34).

Quedan aún muchas preguntas por contestar, especialmente porque el tiempo de seguimiento de estos pacientes aún es insuficiente, habiéndose demostrado que las curvas de sobrevida comienzan a separarse después de los 5 a 7 años en los estudios que compararon CRM con tratamiento médico.45 De la misma manera, la mayoría de los registros incorporaron pacientes con alto riesgo para cirugía y con comorbilidades por lo que no deberían generalizarse las indicaciones a poblaciones de menor riesgo para CRM.

Asimismo, la ventaja esperable por la disminución de reestenosis con los stents farmacológicos aún no quedó plasmada en resultados de mayor peso, por lo que seguirá en discusión en qué casos corresponde utilizar estos dispositivos. Con la evidencia actual podríamos arriesgar a decir en qué casos no debería indicarse de rutina, como en las bifurcaciones y en los pacientes con mayor riesgo de sangrado, en los que no puede completarse terapia dual prolongada.

Por último, debe tenerse presente que la experiencia del centro y del operador son claves en la toma de decisión. Actualmente tenemos datos acerca de los resultados de la cirugía cardíaca aportados por el registro CONAREC XVI. Ahora también tenemos datos sobre los resultados de la PTCA al TCI, sólo nos resta trasladarlos a la realidad de nuestro centro.

 

  1. Proudfit WJ, Bruschke AV, MacMillan JP, et al. Fifteen year survival study of patients with obstructive coronary artery disease. Circulation 1983;68:986-997.

  2. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival data Circulation. 1983;68:939-950.

  3. Eleven year survival in the Veterans Administration randomized trial of Coronary Artery Bypass for stable angina. The Veterans Administration Bypass Surgery Cooperative Study Group. N Eng J Med 1984;311:1133-1139.

  4. Varnauskas E. Twelve year follow up of survival in the randomized European Coronary Surgery Study. N Eng J Med 1988;319:332-337.

  5. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass surgery on survival: Overview of 10 year results from randomized trials by the CASS Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-570.

  6. Sidney C. Smith, Jr, Ted E. Feldman, John W. Hirshfeld, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention—Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) Circulation. 2006;113:156-175.

  7. Silber A, Alberstsson P, Aviles FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-847.

  8. Katritsis D, Ioannidis JPA. Percutaneous Coronary Intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a Meta-analysis. Circulation 2005;111:2906-2912.

  9. Mack MJ, Brown PP, Kugelmass AD, et al. Current status and outcomes of coronary revascularization 1999 to 2002: 148,396 surgical and percutaneous procedures. Ann Thorac Surg 2004;77:761-768.

  10. Lenzen M, Boersma E, Bertrand ME, et al.Management and outcome of patients with established coronary artery disease: the Euro Herat Survey on coronary revascularization. Eur Heart J 2005;26:1169-1179.

  11. O´Keefe JH Jr, Hartzler GO, Rutherford BD, et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol 1989;64:144-147.

  12. Takagi T, Stankovic G, Finci L, et al. Results and long term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous intervention on unprotected left main coronary artery. Circulation 2002;106:698-702.

  13. Black A, Cortina R, Bossi I, et al. Unprotected left main coronary stenting: correlates of midterm survival and impact of patient selection. J Am Coll Cardiol 2001;37:832-838.

  14. Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients. Circulation 2001;104:1609-1614.

  15. Baim DS, Mauri L, Cutlip DC. Drug eluting stenting for unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 878-881.

  16. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Eng J Med 2003;349:1315-1323.

  17. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. A Polymer-Based, Paclitaxel-Eluting Stent in Patients with Coronary Artery Disease. N Eng J Med 2004;350:221-231.

  18. REMAR-T Registry.

  19. Vaquerizo B, Lefevre T, Darremont O, et al. Unprotected Left Main Stenting in the real world: two year outcomes of the French Left Main Taxus Registry. Circulation 2009;119:2349-2356.

  20. Moussa ID, Wong SCH, Feldman T. Coronary revascularization for patients with unprotected left main coronary artery disease: evidence, guidelines and judgment!. Making clinical decisions in 2009. Catheterization and cardiovascular interventions 2009; 74:448-458.

  21. Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenosis. Initial results from a multicenter registry analysis 1994-1996. Circulation 1997;96:3867-3872

  22. Vaquerizo B, Lefevre T, Darremont O, et al. Unprotected Left Main Stenting in the real world: two year outcomes of the French Left Main Taxus Registry. Circulation 2009;119:2349-2356

  23. Meliga E, Garcia Garcia HM, Valmigli M, et al. Longest available clinical outcomes after drug eluting atent implantation for unprotected left main coronary artery disease: The DELFT Registry. J Am Coll Cardiol 2008;51:2212-2219.

  24. Buszman P, Kiesz SR, Bochenek A, et al. Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization. Circulation 2008; 51:538-545.

  25. Wu H, Chen Y, Lui H, et al. Comparison of long term (4 year) outcomes of patients with unprotected left main coronary artery narrowing treated with drug eluting stents versus coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2010;105:1728-1734.

  26. Seung KB, Park DW, Kim YH, et al. Stents versus Coronary Artery Bypass Grafting for left main coronary artery disease. N Eng J Med 2008; 358: 1781-1792.

  27. Jones RH. Percutaneous Intervention vs Coronary Aretry Bypass Grafting in left main coronary disease. N Eng J Med 2008; 358:1851.

  28. Takagi T, Stankovic G, Finci L, et al. Results and long term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery. Circulation 2002;106:698-702.

  29. Kim YH, Park DW, Kim WJ, et al. Impact of the extent of coronary artery disease on outcomes after revascularization for unprotected left main coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol 2010;55:2544-2552.

  30. Bavry AA, Bhatt DL. Appropiate use of drug eluting stents: balancing the rreduction of restenosis with the concern of late thrombosis. The Lancet 2008:371:2134-2143.

  31. Chieffo A, Park S, Melija E, et al. Late and very late stent thrombosis following drug eluting stent implantation in unprotected left main coronary artery: a multicenter registry. Eur Heart J 2008.

  32. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of trombosis after succesful implantation of drug-eluting-stents. JAMA 2005;293: 2126-2130.

  33. Stone GW, Moses JW, Ellis SG, et al. Safety and efficacy of sirolimus and paclitaxel eluting coronary stents). NEJM 2007;356:998-1008.

  34. Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, et al. Stent trombosis in randomized clinical trials of drug eluting stents. N Eng J Med 2007;356:1020-1029.

  35. Farb A, Boam AB. Stent thrombosis redux: the FDA perspective. N Eng J Med 2007;356:984-987.

  36. Patrick W. Serruys PW, Morice MC, Kappetein PA, et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. NEJM 2009;360:961-972.

  37. Kim YH, Park DW, Kim WJ., et al. Impact of the extent of coronary artery disease on outcomes after revascularization for unprotected left main coronary stenosis. J Am Coll Cardiol 2010;55:2544-2552.

  38. Naik H, White AJ, Chakravarty Y, et al. A Meta-analysis of 3773 patients treated with percutaneous coronary intervention or surgery for unprotected left main coronary artery stenosis. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:739-747.

  39. Takagi H, Matsui M, Umemoto T, et al. Increased late mortality with percutaneous stenting for unprotected left main coronary artery stenosis relative toe coronary artery bypass grafting: a metaanalisysis of observational studies. Th J of Thorac and Cardiov Surg 2010;139:1351-1353.

  40. Capodanno D, Capranzano P, Di Salvo E, et al. Usefulnes of the SYNTAX score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft. JACC Cardiovasc Interv. 2009 Aug;2(8):731-8.

  41. Capodanno D, Di Salvo E, Cincotta G, et al. Usefulnes of the SYNTAX score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected left main coronary artery disease. Circulation 2009;2:302-308.

  42. Capadanno D, Miano M, Cincota G, et al. EUROSCORE refines the predistive ability of SYNTAX score in patients undergoing left main percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2010;159:103.

  43. Rastan AJ, Boudriot E, Falk V, et al. Eur J Cardiothorac Surgery 2008; 34:376

  44. Cohen MV, Gorlin R. Main left coronary artery disease. Clinical experience from 1964-1974. Circulation 1975;52:275-85.

  45. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease: long term CASS experience. Circulation 1995;91:2335-2344.

Autores

H Cohen Arazi
Médico Cardiólogo, Jefe del Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. FLENI. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Rep. Argentina..

Autor correspondencia

H Cohen Arazi
Médico Cardiólogo, Jefe del Departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. FLENI. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Rep. Argentina..

Correo electrónico: carazi@fl eni.org.ar

Para descargar el PDF del artículo
Evidencia actual del tratamiento de la lesión del tronco de coronaria izquierda en pacientes estables

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2010 Num 02

Haga click aquí

 

Esta revista es una publicación de

Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Ir al sitio de la Sociedad

Este articulo pertenece a la revista

Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Ir al sitio de la revista

Titulo
Evidencia actual del tratamiento de la lesión del tronco de coronaria izquierda en pacientes estables

Autores
H Cohen Arazi

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2010-04-01

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Asociaciones que publican con nosotros:

Meducatium repositorio de informacion cientifica
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | Argentina | tel./fax +54 11 5217-0292 | e-mail info@meducatium.com.ar | www.meducatium.com.ar

© Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión repositorio 1.0.1.0.9 beta