Caso ClÃnico
Trombosis venosa profunda bilateral y diagnóstico de doble sistema de vena cava inferior por tomografÃa de múltiples cortes. Reporte de un caso y su tratamiento
Juan Mieres, Omar Santaera, Ricardo Pauletto, Felisa Quiroga, Alejandro Incarbone
Revista Argentina de CardioangiologÃa Intervencionista 2012;(02):0107-0110
La trombosis venosa profunda y la embolia de pulmón sigue siendo una patología desbastadora si no se realiza un diagnóstico y tratamiento adecuado. La embriogénesis de la vena cava inferior es compleja y se lleva a cabo a través de múltiples circuitos por lo que las anomalías de este sistema pueden ser frecuentes. La tomografía de múltiples cortes hace un diagnóstico con exactitud de esta situación y brinda la oportunidad de una adecuada estrategia terapéutica. En los pacientes que presentan contraindicación para la anticoagulación, el tratamiento con FVCI extraíbles podría ser una opción efi caz. Mostramos una paciente oncológica, un subgrupo que presenta tendencia a padecer eventos trombóticos, con contraindicación a la anticoagulación por hemoptisis, a la cual se le realizó diagnóstico de sistema de doble VCI por tomografía e implantación posterior de dos fi ltros en ambos sistemas.
Palabras clave: doble sistema de vena cava inferior, tomografÃa de múltiples cortes, trombosis venosa profunda, fi ltro de vena cava inferior,
Deep vein thrombosis and pulmonary embolism remains a dramatic condition if there is a diagnosis and appropriate treatment. Embryogenesis of the inferior vena cava is complex and is conducted through multiple circuits so that abnormalities of this system may be frequent. CT-MS has not been demonstrated for accurate diagnosis and the opportunity to appropriate therapeutic strategy of the abnormalities of vena cava system and deep vein thrombosis. In patients with contraindications to anticoagulation, removable FVCI treatment could be an effective option. We are showing a cancer patient, a subgroup having prone to thrombotic events. She had a contraindication to anticoagulation by hemoptysis, which underwent double inferior vena cava diagnostic by tomography and then she received implantation of two removable filters on both systems.
Keywords: double inferior vena cava system, multislice tomography, deep vein thrombosis, inferior vena cava filter,
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de CardioangiologÃa intervencionista hacer click aquí.
Recibido 2012-07-15 | Aceptado 2012-08-22 | Publicado 2012-06-30
Presentación de Caso
Paciente de sexo femenino de 63 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, tabaquismo, enfermedad celíaca, colon irritable, bronquitis crónica, hipotiroidismo, hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. Ingresa a la unidad de Terapia Intensiva debido a un cuadro de insuficiencia respiratoria con obstrucción de la vía aérea superior, se le diagnostica linfoma no Hodgkin con infiltración traqueal y se le coloca un stent traqueal. A los trece días evoluciona con edema bilateral simétrico de miembros inferiores, por lo que se le realiza ecografía Doppler venosa con diagnóstico de TVP. Mediante tomografía de múltiples cortes de abdomen y pelvis se detecta TVP ilíaca bilateral y un sistema de vena cava inferior duplicado (Figura 1), iniciándose el tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. La paciente evoluciona con hemoptisis masiva por lo que se decide realizar una cavografía inferior por punción venosa femoral bilateral, corroborándose el diagnóstico de trombosis venosa bilateral y encontrándose doble vena cava inferior infrarrenal (Figura 2). Se procede a la colocación de sendos filtros de vena cava Günther Tulip (Cook®) en ambos sistemas de drenaje (Figuras 3 y 4).
A las 24 horas se inicia la quimioterapia para el tratamiento específico de su patología linfoproliferativa. La paciente es externada a los 7 días, con ambos filtros colocados y sin complicaciones.
Discusión
La vena cava inferior (VCI) doble es una anomalía congénita que sucede en un 0,3 a 0,5% de la población.3-5 En la embriogénesis, entre la sexta y la décima semana de gestación, la VCI se forma a partir de tres pares de canales venosos: las venas cardinales posteriores, las supracardinales y las subcardinales. Durante el desarrollo ciertos trayectos de éstos sufren regresiones y los que persisten formarán la VCI. La duplicación de la VCI se debe al fracaso de la regresión de la vena supra cardinal izquierda. Asimismo, las cavas inferiores izquierda y derecha deben unirse a nivel de las arterias renales para formar la VCI suprarrenal y a menudo, las dos venas cavas infra renales también se comunican a través de una vena interilíaca de comunicación; Huayue Chen y cols., 6 basándose en una revisión de la literatura de 109 casos publicados, presentaron una clasificación que se muestra en la Figura 5. La falta de detección de esta anomalía congénita en pacientes con TVP puede estar asociada a embolia pulmonar recurrente.7 Son indicaciones para colocación de filtros transitorios/definitivos el fracaso o la imposibilidad del uso de anticoagulantes por razones médicas o quirúrgicas8 y, más controvertida, la escasa reserva cardiopulmonar en pacientes con TEP.9
Los pacientes con cáncer tienen más complicaciones vinculadas al tratamiento anticoagulante que aquellos sin cáncer y el uso de filtros de vena cava es una posibilidad en la prevención y el tratamiento del TEP en este grupo.12 De hecho, los pacientes con cáncer o enfermedades linfoproliferativas tienen seis veces mayor probabilidad de TEP que en la población general,13 donde el 15% de aquellos tendrán TEP durante el transcurso de su enfermedad.14
La colocación de un filtro único surprarrenal (aunque no se recomienda como una primera opción debido a los riesgos adicionales de trombosis de la vena renal y migración del filtro), es una opción en presencia de un trombo que se extiende hasta el nivel de las venas renales, como fue descripta por Sugimoto y cols.10 El primer reporte de la colocación de dos filtros de VCI en una paciente con duplicación de VCI fue presentado por Rohrer y Cutler.11
Lo que podría discutirse es si estos FVC utilizados en nuestro paciente debieran ser retirados o no, luego de pasado el período de riesgo. La frecuencia de retiro de filtros de la vena cava comunicada por otros autores fue 35%15 y 47,6%.16 En Argentina, Zylberman y cols. reportan el porcentaje de retiro de filtros de 29,6%, sin necesidad de recolocación;17 Sin embargo, hay reportes de extracción de FVCI menor al 10%, lo que sugiere que no están bien establecidos los tiempos de su necesidad, adecuado seguimiento y extracción de los mismos.18
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