Figura 1. A. Primera angiografía coronaria: arteria coronaria derecha en oblicua anterior izquierda...

Figura 2. A. Arteria coronaria derecha posimplante de stent (BMS 3,0 × 16 mm) en tercio medio. B. A...

Figura 3. Angiografía coronaria a los nueve meses: arteria descendente anterior con imagen compatib...

Figura 4. IVUS de arteria descendente anterior con imagen de aposición incompleta del stent de más...

Figura 5. A. Arteriografía coronaria: arteria descendente anterior posimplante de 2 stents convenc...

Figura 6. A. Tomografía de múltiples cortes de arteria descendente anterior a los seis meses de s...

Introducción

La aposición incompleta de los stents se observa con mayor frecuencia en los stents liberadores de fármacos, y se define como la separación de al menos un strut del stent de la pared interna del vaso. Se relaciona con un incremento en el riesgo de trombosis tardía y muy tardía.1 Como principales mecanismos fisiopatológicos propuestos están: en primer lugar, la lisis del trombo entre la pared y el stent; y en segundo lugar, el remodelado positivo, visto más frecuentemente en pacientes con infarto agudo de miocardio y presencia de gran carga trombótica.2

El diagnóstico se puede realizar por diferentes métodos de imágenes, entre los que se destacan la ultrasonografía intravascular coronaria (IVUS), la tomografía de coherencia óptica (OCT) así como por histología virtual.3

Caso clínico

Se presenta en este artículo un paciente de sexo masculino de 41 años con antecedente de tabaquismo como factor de riesgo coronario, infarto agudo de miocardio de pared anterior de 30 días de evolución, que recibió como terapia de reperfusión trombolíticos sistémicos, cumpliendo criterios de síndrome clínico de reperfusión positivo; refiere posteriormente (15 días) angor en clase funcional II, interpretado como angor posinfarto, con ecoestrés positivo para isquemia medio apical, lateral e inferior, realizándose cinecoronariografía diagnóstica en otro sanatorio; decidiendo consultar en nuestro centro revelando: arteria descendente anterior con oclusión total en tercio proximal con circulación colateral heterocoronariana de arteria coronaria derecha, arteria coronaria derecha con lesión severa en tercio medio (Figura 1). Se decide realizar angioplastia transluminal coronaria con recanalización de arteria descendente anterior en su tercio proximal con implante de stent liberador de fármaco (limus stent) (3,5 × 33 mm) y angioplastia coronaria a arteria coronaria derecha con un stent convencional (3,0 × 16 mm), concluyéndose exitosamente con control de IVUS (Figura 2).

A los nueve meses de seguimiento, el paciente refiere angor de reciente comienzo, con tratamiento médico completo. Se realiza estudio de perfusión miocárdica con isquemia anterior extensa con ergometría positiva, por lo que se decide realizar nueva cinecoronariografía, observándose a nivel de arteria descendente anterior imagen compatible con dilatación ectásica intrastent con reestenosis severa en el borde proximal. (Figura 3); arteria coronaria derecha con stent permeable sin lesiones; se realiza corrida de IVUS en la arteria descendente anterior; evidenciándose notable aposición incompleta del stent en tercio proximal en todo su diámetro (Figura 4). Posteriormente se efectúa angioplastia coronaria con implante de dos stents convencionales desde el tronco de coronaria izquierda hasta el tercio proximal de arteria descendente anterior intrastent (4,5 × 24 mm y 3,5 × 18 mm). Se controla con IVUS la correcta aposición de los stents concluyéndose con éxito (Figura 5).

El paciente recibe tratamiento oral con rapamicina por catorce días y es dado de alta a las 36 horas, asintomático; al mes se realiza tomografia axial computarizada coronaria multicorte (CTMS) y una angiografía coronaria a los seis meses con IVUS, sin alteraciones significativas (Figura 6).

Discusión

La aposición incompleta (AIS) se define como la separación de al menos un strut de la íntima arterial con el correspondiente pasaje de flujo entre ambos. Es un evento poco habitual y se presenta con mayor frecuencia para con los stents liberadores de fármacos. Se considera como aguda aquella que se observa inmediatamente después de la intervención y como tardía la que se evidencia en el control evolutivo del paciente; esta puede ser persistente si se observa tanto al final del procedimiento como en el control o adquirida si se observa solo en el control. Se detecta mediante la utilización de diferentes métodos de imágenes, entre los que se destacan el IVUS, la tomografía coronaria de múltiples cortes y la OCT .3

El ensayo SIRIUS demostró una incidencia 8,7% de aposición incompleta después del implante del stent farmacológico principalmente en el tercio medio.4 Hoffmann R y cols. revelaron una mayor incidencia de aposición incompleta tras el implante de un stent farmacológico evidenciada por ultrasonografía intravascular coronaria y un ligero incremento de infarto en el seguimiento a 4 años del metaanálisis de los estudios RAVEL, E-SIRIUS y SIRIUS.5

Los mecanismos fisiopatológicos de la AIS del stent descritos son: la reducción de la placa aterosclerótica detrás del stent, el remodelado positivo y la retracción crónica del stent sin cambios en las dimensiones del vaso. La aposición incompleta tardía (adquirida y persistente) está asociada más al implante de un stent farmacológico y a su vez estaría asociada con la trombosis intrastent tardía y muy tardía, como se demostró recientemente en los trabajos de Cook.6,7

En este paciente describimos un remodelado positivo importante posterior al implante de un stent liberador de fármaco en la arteria descendente anterior en el contexto de angor posterior a infarto agudo de pared anterior; el paciente presenta angina de reciente comienzo rápidamente progresiva a los nueve meses del procedimiento inicial por lo que fue reestudiado.

Se confirmó mediante IVUS la aposición incompleta del stent farmacológico que definimos como tardía (adquirida) y posteriormente se concluye el procedimiento con el implante de dos stents convencionales controlados por IVUS, más la administración de rapamicina por vía oral. Dicho paciente fue controlado por CTMS al mes y cinecoronariografía con IVUS a los seis meses de seguimiento, sin evidencias de intercurrencias.

Al momento del alta de la primera angioplastia el paciente estaba tratado con prasugrel (Effient. Eli Lilly) y no podemos descartar que dicha droga haya prevenido el fenómeno de stent trombosis aguda en este paciente.

1. Rodríguez AE, Emerging drugs for coronary restenosis. The role of systemic oral agents the in stent era. Expert Opin Emerg Drugs 2009;14:561-576.

2. Boden H, van der Hoeven BL, Liem SS, et al: Five-year clinical follow-up from The MISSION! Intervention Stud: sirolimus-eluting stent versus bare metal stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction a randomized controlled trial: Eurointervention 2011;7(9):1021-9.

3. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2001;37:1478–149.

4. Albergel E, Roguin A. Coronary aneurysm occurring late after drug-eluting stent implantation. Case report. ISRN Cardiology Volume 2011 (2011), Article ID 367512, 3 pages doi:10.5402/2011/367512

5. Hoffmann R, Morice M, Moses J, et al. Impact of late incomplete stent apposition after sirolimus-eluting stent implantation on 4-year clinical events: intravascular ultrasound analysis from the multicentre, randomised, RAVEL, E-SIRIUS and SIRIUS trials. Heart 2008;94:322-328 doi:10.1136/hrt.2007.120154

6. Cook S, Wenaweser P, Togni M, et al. Incomplete stent apposition and very late stent trombosis after drug-eluting stent implantation. Circulation 2007;115:2426–2434.

7. Bouki K, Chatzopoulos D, Katsafados M, et al. Late acquired stent malapposition detected by optical coherence tomography examination. Int J Cardiol 2009;137:e77-e78.

8. Hassan A, Bergheanu S, Stijnen T, et al. Late stent malapposition risk is higher alter drug-eluting stent compared with bare-metal stent implantation and associates with late stent trombosis. European Heart Journal 2010;31:1172-1180.

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Remodelado positivo tras implante de stent farmacológico en arteria descendente anterior

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