Introducción

 

Actualmente, aquellos pacientes que ingresan a la unidad de dolor precordial son evaluados en forma protocolizada, y en general son poblaciones de bajo/intermedio riesgo.

La sistemática consiste en que el paciente sea evaluado clínicamente, y estratificado con electrocardiograma y marcadores (Figura 1). El dolor precordial es actualmente uno de los motivos de consulta más frecuente en los servicios de emergencias de todo el mundo. En los registros europeos representa un 2,4%1 y en Estados Unidos el 5% del total de las mismas; de estos últimos, los pacientes de bajo riesgo clínico contabilizan 8 millones de visitas anuales2. Las estimaciones realizadas en nuestro país arrojan datos similares3.

La gran cantidad de pacientes y la potencial gravedad que reviste la patología cardiovascular (CV), unidas a la sobrecarga de los sistemas de salud y a la finitud de los recursos, hacen que la estratificación de riesgo sea de extrema importancia.

Esta necesidad llevó a la creación de unidades especiales dedicadas a optimizar tiempo y recursos, haciendo a la vez más eficiente y segura la evaluación de este grupo de pacientes. Éstas son conocidas como “Unidades de Dolor Precordial” (UDP). En los últimos años los protocolos diagnósticos que las configuran se han vuelto extremadamente complejos como consecuencia de la alta prevalencia de enfermedad coronaria en la guardia, la gravedad que implican los errores diagnósticos en este escenario y al advenimiento de nuevas tecnologías4.

En la actualidad, ante un dolor precordial que no cumpla con las características anginosas típicas, acompañado de resultados negativos del electrocardiograma y de los marcadores de necrosis miocárdica, el siguiente paso que describen las guías de las diferentes sociedades es la realización de estudios funcionales o anatómicos no invasivos3,5,6.

Uno de los grandes desarrollos de la Cardiología de las últimas décadas ha sido el de los nuevos marcadores de necrosis miocárdica, especialmente las troponinas y sus variantes. Estos han evolucionado hacia una sensibilidad tan alta que las sociedades médicas se han visto obligadas a redefinir el infarto agudo de miocardio (IAM) con base en sus valores7,8.

La alta sensibilidad mencionada es a veces acompañada de especificidades bajas o intermedias que han obligado a tener presente siempre la probabilidad pretest de enfermedad coronaria al momento de solicitarlas. Por otro lado y por las mismas características, contamos en el paciente indicado con una herramienta con gran potencial para descartar el IAM.

Otro de los debates que ha surgido a partir de la nueva evidencia relacionada con los biomarcadores de alta sensibilidad es el rol de las pruebas funcionales y la angiotomografía computarizada multicorte coronaria (TAC multicorte) en las UDP, particularmente en aquellos que presentan electrocardiograma y troponina T ultrasensible (TNTus) normales.

Ha sido demostrado en diferentes estudios, que una prueba funcional negativa reduce el riesgo virtualmente a cero de eventos a largo plazo en los pacientes de UDP. Una de las preguntas que se desprende de esto es si con las nuevas troponinas no logramos resultados similares, haciendo innecesaria la realización de pruebas adicionales.

De ser afirmativa la respuesta, estaríamos en condiciones de reestructurar nuestras UDP hacia protocolos más eficientes, rápidos y seguros para nuestros pacientes.

Por lo tanto y partiendo de los interrogantes mencionados, el objetivo de esta monografía es analizar los beneficios potenciales que podrían aportar de las TnTus en la toma de decisiones en la UDP y cambios en las estrategias y en los protocolos ya establecidos. Para ello, se describirá brevemente la toma de decisiones como tema general, luego analizaremos las unidades de dolor precordial y los estudios que configuran las mismas. Posteriormente se analizará la introducción de las TNTus y se discutirá y tratará de definir su valor en estos escenarios.

 

Materiales y métodos

 

Para la elaboración de la siguiente monografía se ha realizado una búsqueda bibliográfica en Internet a través de Medline, Pubmed, Embase y Google Scholar. Se restringió la misma a los idiomas inglés y español, sin limitaciones con respecto a fechas de publicación. La búsqueda fue realizada utilizando los siguientes términos en ambos idiomas: unidad de dolor precordial, síndrome coronario agudo, prueba funcional, mortalidad, pronóstico, rédito, valores predictivos, sensibilidad y especificidad, tomografía multicorte, biomarcadores (CPK, CKmb, troponina). Se han consultado los consensos y guías de práctica clínica sobre síndrome coronario agudo, dolor precordial y pruebas de esfuerzo, según correspondiese, de la Sociedad Argentina de Cardiología, Sociedad Española de Cardiología, American Heart Association, Sociedad Europea de Cardiología.

 

1. La toma de decisiones

 

El personal médico se enfrenta diariamente a la crítica tarea de tomar decisiones. Los pacientes que consultan por dolor precordial, como ya fue expuesto, representan un desafío. Para ello, se vuelve necesario estimar las probabilidades de que suceda un evento en los pacientes y conocer los métodos diagnósticos de los que se disponen para tratar de determinar el riesgo en cada caso.

Del balance entre estas probabilidades surgirá finalmente la decisión de iniciar un determinado tratamiento, continuar con más pruebas diagnósticas o simplemente no tratar.

Pauker et al., en su trabajo publicado en The New England Journal of Medicine de 1980, plantean dos tipos de umbrales a considerar a tal fin9:

 

• “umbral diagnóstico”: definido como probabilidad de padecer una enfermedad para la cual no hay diferencias entre no tratar y hacer una prueba diagnóstica;

• “umbral de tratamiento”: probabilidad de presentar una enfermedad para la cual no hay diferencias entre tratar o realizar una prueba diagnóstica.

 

Para el cálculo de estos umbrales se toman en cuenta los riesgos y beneficios del tratamiento y de las pruebas diagnósticas, así como la precisión de las mismas en términos de frecuencia de falsos positivos y negativos.

De acuerdo con lo propuesto por los autores, la decisión de tratar depende de la probabilidad estimada de enfermedad en el paciente, conocida también como probabilidad pretest y del cálculo de los dos umbrales (Figura 2).

Como se representa en la Figura 2, quedan delimitados tres grupos de pacientes:

 

• Aquellos que se encuentran por debajo del umbral diagnóstico. Estos no se beneficiarían del tratamiento y tampoco requerirían pruebas adicionales. Es decir, no existe duda diagnóstica y por lo tanto, someterlos a alguna prueba solo perjudicaría a estos pacientes (falsos positivos) y al sistema (costos).

• El segundo grupo incluye aquellos que se encuentran por encima del umbral de tratamiento. Estos pacientes van a obtener beneficio a partir del tratamiento pero, al igual que los anteriores, tampoco requieren pruebas adicionales. Estos son los pacientes en los que tenemos certeza diagnóstica.

• Entre ambos grupos (marcados con líneas transversales), se encuentran los pacientes que sí se beneficiarían de la prueba. En estos pacientes ubicados entre los umbrales de diagnóstico y de tratamiento, una prueba diagnóstica nos ayudaría a desplazarlos hacia algunos de los extremos del gráfico (es decir, se busca con la prueba superar alguno de los umbrales).

 

La magnitud del beneficio ofrecido por el método diagnóstico dependerá, entre otras cosas, de las características intrínsecas de este (Figura 2).

La aplicación puntual de esta teoría en el paciente que consulta por dolor precordial sería la siguiente: El primer componente de la evaluación del dolor precordial es el interrogatorio. A modo de ejemplo, podríamos referirnos a un paciente joven, sin antecedentes ni factores de riesgo coronarios, con una causa claramente no cardíaca de su síntoma. Aquí, solamente a través del interrogatorio definimos un caso que se encuentra por debajo del umbral diagnóstico y probablemente no se beneficie de aplicar más pruebas. Sin embargo, si el dolor fuera secundario a un trauma identificable, nos encontraríamos esta vez por sobre el umbral de tratamiento para recetar un antiinflamatorio en un paciente que tampoco se beneficiaría de realizar más pruebas.

Otra posibilidad es que en el mismo interrogatorio se supere el umbral de tratamiento y solamente por las características del dolor en un paciente de determinada edad y con antecedentes coronarios se decida la internación, sin prolongar la evaluación en la guardia.

El dolor de probable origen coronario que no supera los umbrales, ingresa a las unidades de observación: UDP. El siguiente paso, luego del interrogatorio, es la realización de un electrocardiograma, un estudio económico y de alta disponibilidad, que además permite diferenciar en primer momento el síndrome coronario agudo (SCA) con o sin supradesnivel del segmento ST. Es sabido de todas formas, que la sensibilidad del electrocardiograma para el diagnóstico de IAM es baja y que se detectan menos del 50% de estos a través del método10.

El siguiente paso, es el laboratorio con determinación de biomarcadores. Esta quizá sea la prueba que más ha mejorado en los últimos años logrando sensibilidades y especificidades extremadamente altas con el consecuente desplazamiento de los umbrales casi a los extremos del gráfico, en mayor o menor medida de acuerdo con las características propias de cada biomarcador, como se explicará posteriormente.

Por último, en todos los pacientes que ingresan a UDP y que tienen electrocardiograma y biomarcadores normales es mandatoria, según las guías de práctica clínica, la realización de una prueba funcional o, incorporada más recientemente, una TAC multicorte. Se supone que con estas pruebas desplazamos a los pacientes hacia los extremos del gráfico, reestratificándolos. El planteo que surge de la mano de la incorporación a la UDP de la TNTus está en relación con la posibilidad de lograr superar el umbral diagnóstico simplemente a través de ella, haciendo quizá innecesarios otros estudios diagnósticos.

 

2. Unidad de Dolor Precordial

 

Como fue mencionado, el dolor precordial es uno de los motivos de consulta más frecuentes a los servicios de emergencias1-3. La evaluación inicial del médico debe enfocarse en establecer un diagnóstico preciso y precoz, identificando aquellos pacientes que pueden ser egresados, aquellos que presentan un diagnóstico claro beneficiándose de la pronta internación y tratamiento y, finalmente, un tercer grupo que requerirá de más estudios en la evaluación.

Según los diferentes informes, de todos los pacientes evaluados habrá entre un 30-70% que serán ingresados al hospital y en quienes se descartará finalmente la patología coronaria, habiéndose podido evitar su internación utilizando sistemáticas diagnósticas más precisas11-15.

Asimismo, de todos aquellos con dolor precordial de origen dudoso, según las diferentes series, existe alrededor de un 2-8% que son egresados cursando un IAM. Estos hallazgos fueron reproducidos en varias publicaciones, ya desde la década del ´7016. Lee Thomas, en 1987, caracterizó a esta población en un estudio publicado en American Journal of Cardiology11. Halló que los pacientes no diagnosticados en general presentaban clínica atípica, electrocardiogramas con alteraciones inespecíficas y que con mayor frecuencia eran mujeres o habían sido evaluados por médicos no cardiólogos. Este grupo presentó una mortalidad a las 72 hs que era aproximadamente el doble con respecto a los que habían sido internados.

Con el fin de abordar esta problemática se crearon las unidades de dolor precordial en la década del ´80. Su fin principal fue permitir un análisis rápido de dos grupos de pacientes:

 

• Aquellos cuyo síntoma corresponde a un origen no coronario y que deben continuar con los algoritmos de diagnóstico y tratamiento correspondientes.

• Y aquellos con sospecha de SCA de bajo riesgo clínico.

 

La implementación de esta sistemática intentó asociarse a la reperfusión rápida de pacientes de alto riesgo, reducir los ingresos de pacientes sin enfermedad y evitar las altas inapropiadas. Es así que las UDP se han multiplicado rápidamente gracias a estudios que han mostrado su seguridad, eficacia y su costo-efectividad17,18.

Según los primeros protocolos se realizaban mediciones de marcadores cardíacos seriados, permaneciendo en observación entre 6-12 horas. Finalmente, se realizan estudios para la detección de isquemia o estudios anatómicos no invasivos y, en función de su resultado, se decide la internación o el egreso hospitalario.

Desde las primeras unidades de dolor precordial y en base a la evolución de los métodos diagnósticos que la componen, los protocolos han ido variando a lo largo de los años. La introducción de marcadores de injuria miocárdica más sensibles y de detección más precoz, ha acortado los tiempos de observación a 3 horas, 2 horas o incluso a 1 hora en algunos protocolos recientemente publicados19.

A continuación realizaremos un análisis más detallado de las nuevas troponinas, su introducción a las UDP y las implicancias de ello sobre la base de la bibliografía encontrada.

 

3. Biomarcadores: viejos y nuevos

 

Aunque son muchos los marcadores bioquímicos cardíacos que permiten evidenciar isquemia/necrosis miocárdica (mioglobina, creatinfosfokinasa [CPK], su fracción miocárdica [mb]), las troponinas han demostrado ventajas por sobre los anteriores al intentar estratificar a los pacientes que consultan por dolor precordial. A su vez, las nuevas TNTus son aún más sensibles que las estándar20 (Figura 3).

La troponina es una proteína globular de gran tamaño (aproximadamente 70.000 daltons) que regula la contracción del músculo cardíaco. Contiene tres subunidades: la C que fija el calcio, la I que inhibe la interacción de la actina-miosina y la T que fija la tropomiosina. Ante la pérdida de integridad de la membrana celular, son liberadas al torrente sanguíneo. Por ello, en la práctica clínica se las utiliza como biomarcadores altamente específicos que reflejan daño miocárdico. El primer inmunoensayo para su medición data de 1989; desde entonces se ha extendido y hecho de preferencia su uso, por presentar ventajas en relación a otros biomarcadores: mayor sensibilidad y especificidad que la CK-mb y en varios estudios se ha confirmado que sus niveles en sangre están fuertemente relacionados con mortalidad21.

En los últimos años, se ha desarrollado una nueva generación de troponinas ultrasensibles. Estas tienen límites de detección 10 veces menores que las convencionales, sus percentilos 99 se encuentran en el rango de los nanogramos por litro y son analíticamente muy precisas (coeficientes de variación menores al 10%). Es necesario conocer, además, que actualmente existe un ensayo para TNTus y varios para la detección de troponina I ultrasensible (TNIus). La variabilidad entre los diferentes laboratorios es un dato a considerar al analizar la literatura, ya que la falta de estandarización podría hacer que algunos estudios no sean comparables.

La elevada sensibilidad ha convertido a este biomarcador en una herramienta valiosa para el diagnóstico de infartos pequeños otrora no diagnosticados así como para la detección más precoz del IAM en general. Su elevada sensibilidad y su poder diagnóstico han conducido tanto al desarrollo de la Tercera definición Universal de Infarto de Miocardio publicada en 2012 como a profundos debates posteriores7.

A pesar de ser absolutamente específicas del miocardio, no lo son en cuanto a la etiología del daño que reflejan. Niveles elevados de TNTus se observan en otras patologías como: embolia de pulmón, insuficiencia cardíaca, sepsis e insuficiencia renal, entre otros. Por este motivo es necesario realizar mediciones seriadas y analizar el delta de variación, así como, cuando se observa una curva característica, la interpretación clínica es de fundamental importancia para establecer el diagnóstico de SCA7 (Figura 4).

Los primeros estudios de TNTus han demostrado su capacidad para detectar necrosis de pequeños montos de miocardio con mayor sensibilidad que las convencionales, como fue mencionado22. Todo médico clínico debe ser consciente de las suspicacias que genera una prueba en la que se combinan una sensibilidad extremadamente alta y la falta de especificidad de enfermedad: el valor predictivo positivo (VPP) de la TNTus puede ser tan bajo como del 50% en determinados contextos. En forma general, la aplicación de estos nuevos marcadores produce una ganancia en el VPN del 26% y una reducción del VPP cercano al 6%23.

Algunos estudios sugieren cierta variabilidad biológica en relación con la edad y el sexo: la prevalencia de elevación de TNTus es de 1% en menores de 40 años y del 5,2% en mayores de 65 años, en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria estable (11,1%) y en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca (18,9%)24,25.

Los datos acumulados muestran que tanto la troponina I como la T convencionales aparecen en el suero entre 4 y 10 horas después del inicio de los síntomas, tienen un pico entre las 12 y 48 horas y permanecen elevadas entre 4 y 10 días. Esta cinética ha delimitado los tiempos en los protocolos de UDP. La introducción de la nueva generación de troponinas los acorta significativamente, lo que se traduce en disminución de tiempo de internación y costos.

A continuación se mencionan los estudios más relevantes que introdujeron el uso de la troponina ultrasensible a la UDP en pacientes de bajo e intermedio riesgo clínico, dando lugar a un posible cambio en los actuales protocolos de manejo en esta población.

 

3.1 Aplicación de la troponina en la práctica clínica

Como fue expuesto con anterioridad, las principales ventajas de la troponina ultrasensible radican en la reducción de tiempo al diagnóstico y en su elevada sensibilidad. Por otro lado, su escasa especificidad en relación a la causa del daño miocárdico plantea un desafío clínico.

Desde los primeros algoritmos de UDP, aquellos pacientes que ingresan deben ser evaluados con ECG y biomarcadores en forma seriada. La TNTus es capaz de detectar escasos montos de necrosis y presenta la ventaja de poder poner de manifiesto cambios incrementales que con la TNT estándar no eran detectados. En el año 2012, Philip Haaf et al. abordaron esto en un estudio prospectivo, multicéntrico, en una población de 887 pacientes que consultaron al servicio de emergencias por dolor precordial26. Se realizó la medición de TNTus al ingreso y a la hora y se evaluaron los cambios absolutos y relativos. En base a estas variaciones intentaron diferenciar aquellas elevaciones de causa coronaria de las de causa cardíaca no coronaria (Figura 5). Los resultados obtenidos revelaron que tanto los valores iniciales como las variaciones fueron mayores en pacientes con diagnóstico final de enfermedad coronaria; las variaciones absolutas fueron superiores para realizar diagnóstico que las relativas, es así que variaciones de 5 ng/l pudieron discriminar las dos poblaciones en el 98,4% de los casos; y que el algoritmo utilizado tuvo rédito en identificar a la población que se beneficiaría con revascularización precoz.

En la Figura 5 observamos cómo se comportan los niveles de TNTus en los diferentes escenarios clínicos, teniendo en cuenta las causas no coronarias de elevación de marcadores. Al observar los valores basales y las curvas con datos absolutos, como se muestra en la Figura 6, se desprende que con tal algoritmo sería posible descartar el 100% de los IAM.

Como se explicó anteriormente, uno de los objetivos de la UDP es aumentar la seguridad del médico al evaluar un dolor precordial, y del paciente, con la idea de que este último no sea externado cursando un SCA. Uno de los primeros trabajos que intentó evaluar la utilidad de la TNTus en el diagnóstico de IAM en el servicio de emergencias fue el APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation), cuyos primeros resultados fueron publicados en el 201227. Fue un estudio prospectivo, multicéntrico que incluyó 872 pacientes que consultaron a la guardia por dolor precordial. Los investigadores desarrollaron un algoritmo que consistía en mediciones de TNTus al ingreso y a la hora, en 436 de los pacientes y validado en los restantes 436 (controles). El diagnóstico de IAM fue confirmado en el 17% del total de los pacientes.

Utilizando el algoritmo propuesto, los autores lograron descartar el diagnóstico de IAM en un 60% de los pacientes, en el 17% se confirmó y el 23% restante se ubicó en una “zona de observación” ya que los valores no fueron diagnósticos. Analizando estos resultados, el valor predictivo negativo (VPN) de la TNTus resultó del 100% para descartar IAM (especificidad del 97%, VPP 84%). La sobrevida a 30 días del grupo en el que se descartó infarto fue del 99,8%, en el grupo de pacientes en “zona de observación” 98,6% y en los que se confirmó el diagnóstico 95,3% (p <0,001).

Los autores concluyeron que este simple algoritmo permite descartar el diagnóstico de manera segura y confirmarlo en el 77% de los pacientes, evitando el monitoreo prolongado y las determinaciones seriadas de biomarcadores en 3 de cada 4 pacientes.

El estudio sueco de Bandstein et al., publicado en el Journal of the American College of Cardiology (JACC) en Junio de 2014, incluyó pacientes que consultaron por dolor precordial sin cambios electrocardiográficos y con niveles indetectables de TNTus19. El estudio fue observacional retrospectivo con mortalidad e IAM a 30 días como objetivo primario.

Se agrupó a los pacientes de acuerdo a sus niveles de TNTus en: indetectable <5, hasta 14 y >14, y en base a dichos resultados se configuraron diferentes perfiles de riesgo, los cuales fueron mayores en cada caso respectivamente.

De los 14.636 pacientes incluidos, 8.907 (61%) tuvieron TNTus <5 ng="" l="" considerada="" como="" span="" class="texto-negrita"> indetectable; 21% 5 a 14 ng/l y 18% >14 ng/l. En el seguimiento a 30 días, 39 pacientes (0,44%) con TNTus indetectable tuvieron un IAM a 30 días, de estos, 15 (0,17%) no tuvieron cambios electrocardiográficos. El VPN para IAM de la TNTus + ECG sin signos de isquemia fue del 99,8% (IC95%: 99,7-99,9). El VPN para mortalidad a 30 días de ambos componentes negativos fue del 100% (IC95%: 99,9-100).

Los autores concluyeron que una primera medición de TNTus <5 pg="" l="" combinado="" con="" un="" electrocardiograma="" sin="" signos="" de="" isquemia="" excluye="" el="" diagn="" stico="" iam="" casi="" 100="" precisi="" n="" en="" forma="" independiente="" a="" la="" enfermedad="" previa="" tiempo="" ventana="" edad="" sexo="" y="" otros="" factores="" riesgo="" p="">

Por último, es para destacar que solamente 15 pacientes del total de 14.636 incluídos (recordando que la muestra NO fue seleccionada ni fue calculada la probabilidad pretest para infarto) con una TNTus indetectable y un ECG sin isquemia en la presentación tuvieron un IAM en el seguimiento. De estos 15 pacientes, 11 se presentaron con ventana <2 horas="" y="" solamente="" uno="" no="" tuvo="" curva="" de="" tntus="" positiva="" ya="" que="" se="" le="" realiz="" fue="" dado="" alta="" con="" un="" solo="" valor="" p="">

Una de las evidencias más reciente con la que contamos al respecto de la TNTus en contexto de la UDP, fue presentada el 30 de agosto de 2015 en el Congreso Europeo de Cardiología en Barcelona, España28. Mueller et al. presentaron el TRAPID-AMI, un estudio observacional que propone un algoritmo rápido para descartar IAM en una hora utilizando TNTus (contra las 3 hs que figuran en la guía europea)6.

Dicho estudio incluyó 1.282 pacientes y fue capaz de excluir el diagnóstico en el 63% de ellos con un valor predictivo negativo del 99,1%, similar al obtenido por el trabajo de Bandstein antes mencionado19. En este caso, los autores utilizaron un algoritmo para descartar infarto con un punto de corte de TNTus menor a 12 ng/L y un cambio a la hora menor a 3 ng/l. Un valor basal mayor o igual a 52 ng/l y una curva a la hora mayor o igual a 5 ng/l fueron los valores usados para confirmar el diagnóstico. Todos los pacientes que se ubicaron fuera de estos valores se posicionaron en la zona de observación. A 30 días la mortalidad en el grupo de pacientes en los que se descartó infarto fue del 0,1%, significativamente menor que en los pacientes en zona de observación y en los pacientes con el diagnóstico confirmado. Se desprende a partir de los resultados la seguridad del manejo ambulatorio de esta población.

En Argentina, un grupo de trabajo ha analizado la incorporación de la TNTus a la UDP proponiendo un nuevo algoritmo29. Se incluyeron 528 pacientes en forma prospectiva que ingresaron a la guardia por dolor precordial. Si la consulta se realizaba en menos de 6 horas de ocurrido el dolor se solicitaba una segunda medición, caso contrario con un primer valor negativo el paciente era externado.

Si el resultado era mayor a 14 ng/l se internaba al paciente para continuar estudios salvo que el médico considerase que hubiera otra causa para justificar dicho resultado. En aquellos que pertenecían a poblaciones especiales, en quienes la TNTus podría estar “crónicamente” aumentada, un valor mayor de 50 ng/l justificaba la internación.

La segunda determinación de troponina se solicitaba con tres horas de diferencia respecto al previo. Se consideraba significativo un cambio mayor a 7 ng/L entre ambas mediciones. Si toda la evaluación era normal, se solicitaba a criterio del médico un estudio funcional durante la observación o en forma ambulatoria. Los pacientes fueron seguidos por 30 días.

El 90,7% de los pacientes fueron externados luego de la observación. Durante el seguimiento el 1,25% presentó un evento cardíaco (internación por SCA o angioplastia coronaria). El algoritmo propuesto presentó una especificidad del 97%, con un VPN de 99%. El tiempo de internación en el servicio de emergencias fue 4,5±2,5 horas.

La seguridad del protocolo utilizado fue similar a lo comunicado en estudios internacionales, con tiempos de observación menores. Si bien el algoritmo propuesto no difiere de los que se hallan en las Guías de Práctica Clínica2,3,5,6, este agrega valores de corte para la toma de decisión médica.

Analizada la TNTus se describirán brevemente los estudios funcionales y anatómicos no invasivos que forman parte de la UDP, cuya implementación fue evolucionando en los diferentes algoritmos y los que actualmente podrían variar en la “escalera diagnóstica” con los aportes de dicho biomarcador.

 

4. Pruebas funcionales y anatómicas no invasivas

 

El fundamento de la realización de pruebas funcionales/anatómicas no invasivas es reducir al máximo la posibilidad de que los pacientes que ingresan a la UDP estén cursando o tengan en el futuro algún evento CV. Luego de su aplicación existen dos resultados posibles: aquellos con pruebas negativas y bajo riesgo que pueden ser manejados de manera ambulatoria; y aquellos con pruebas positivas en quienes el riesgo de eventos es mayor y en los cuales se adopta un conducta que implica un tratamiento médico más agresivo o incluso la posibilidad de un procedimiento de revascularización.

En relación a la utilización de estas pruebas, los primeros algoritmos establecían que se debían realizar antes del egreso hospitalario. Posteriormente algunos autores evaluaron la seguridad de realizarlas en forma ambulatoria.

Uno de estos estudios fue publicado por Scheuermeyer en Annals of Emergency Medicine en el año 201230. El mismo fue prospectivo e incluyó una cohorte de 1116 pacientes. Aquellos que presentaban un SCA eran referidos a cardiología y aquellos con dolor dudoso eran observados en guardia por 6 horas. En caso de ECG y marcadores normales se solicitaba un estudio de perfusión dentro de las 48 horas para reestratificarlos posteriormente.

Aplicando este algoritmo, se evidenció que la prueba diferida era segura ya que no se observaron eventos en este grupo a los 30 días y se logró reestratificar al 17% de los pacientes. Se debe tener en cuenta que los pacientes fueron evaluados de manera protocolizada a la hora 0, a las 2 y a las 6 horas mediante troponina estándar. Se configuró de esta manera un grupo de pacientes de muy bajo riesgo de eventos. Es importante mencionar que los biomarcadores utilizados no incluían a la TNTus, por lo que los resultados en la actualidad podrían ser diferentes.

Cada una de los métodos diagnósticos disponibles actualmente, presentan diferentes roles en la evaluación de estos pacientes, contando cada uno con diferentes ventajas y desventajas.

 

4.1 Ergometría

Cómo ya es sabido, esta prueba es de bajo costo, su realización es fácil y es altamente disponible. Estas características hacen que sea aplicable en diferentes contextos clínicos así como en la unidad de dolor precordial, y ha sido validada en múltiples estudios32-35. En su evaluación se han incluido aproximadamente 3.000 pacientes con riesgo de eventos cardiovasculares bajo <5%, los protocolos parten de aquellos que presentan marcadores negativos, sin cambios electrocardiográficos luego de 12 horas de observación y son limitados por síntomas36 (Tabla 1).

La seguridad de la prueba también ha sido bien documentada. El riesgo se encuentra en relación principalmente a las características clínicas del paciente. En la bibliografía se reporta una mortalidad del 0,01% y una morbilidad que llevó a la internación del 0,02% de los casos32.

El trabajo de Amsterdam et al. publicado en el JACC en 2002 realizó ergometrías en 1.000 pacientes consecutivos que consultaron por dolor precordial al servicio de emergencias y que tuvieron ECG y biomarcadores negativos33. Cabe resaltar que, puntualmente en este estudio, la solicitud de biomarcadores fue a discreción del médico tratante, solo se realizó una medición y se trató de CK-mb y troponina estándar. Las pruebas de esfuerzo fueron positivas para isquemia en el 13% de los pacientes, negativas en el 64% y no diagnósticas en el 23% de los pacientes. Como era de esperar, las pruebas positivas predijeron eventos en el seguimiento a 30 días. En el grupo de pacientes con prueba negativa solo uno (0,1%) tuvo un IAM no ST, ningún paciente presentó eventos en el grupo de pruebas no diagnósticas y 4 pacientes (3,2%) en el grupo de pacientes con prueba positiva presentaron eventos. Fueron revascularizados 0%, 3% y 9,6% de los pacientes, respectivamente. No ocurrieron muertes en ninguno de los participantes. Los autores concluyeron que las ergometrías positivas y no diagnósticas predijeron el mayor número de eventos y procedimientos.

Como se observa en la Tabla 1, los valores predictivos negativos de la ergometría son uniformemente elevados2. Para el trabajo con mayor número de pacientes del 89%. Observamos también los VPP extremadamente bajos (del 33% para el trabajo con mayor número de pacientes).

En comparación con el alta basada exclusivamente en criterios clásicos (clínica, ECG y biomarcadores), hay estudios que demuestran diferencias significativas en la incidencia de eventos coronarios no fatales a los 6 meses de seguimiento entre aquellos dados de alta con prueba ergométrica y los que no37. Una vez más es necesario mencionar que existe escasa evidencia que compare estos protocolos con los nuevos, en donde surgen la troponina ultrasensible y la TAC multicorte.

Hasta donde ha sido analizada la ergometría en la UDP ha logrado sus objetivos: reducir el número de ingresos innecesarios y de altas inadecuadas, logrando así ser costo-efectiva38. Para finalizar, de todos los métodos diagnósticos la ergometría de esfuerzo es la más asequible y de bajo costo: según datos de nuestro centro, el costo es aproximadamente 5 veces menor que el del ecocardiograma estrés, 14 veces menor que el del SPECT y 20 veces menor que una cinecoronariografía (CCG).

 

4.2 Ecocardiograma estrés

Otras de las pruebas utilizadas para la evaluación de isquemia, una de las más utilizadas en nuestro medio en aquellos pacientes con riesgo bajo/intermedio de padecer enfermedad coronaria, es el ecocardiograma estrés.

Este método se basa principalmente en la detección de anormalidades en la motilidad parietal que reflejan lesiones coronarias significativas (estenosis >50%) en presencia de motilidad normal en la etapa de reposo39.

Si bien, como se analizó previamente, la ergometría cumple con las características necesarias para aplicarse en la UDP, la ecocardiografía estrés tendría mayor utilidad en un determinado grupo de pacientes. Estos son aquellos de muy bajo riesgo, en quienes la validez predictiva de la prueba de esfuerzo podría no alcanzar niveles aceptables; los pacientes con limitada capacidad funcional; aquellos pacientes con alteraciones basales del ECG; las mujeres, ya que presentan una tasa más elevada de falsos positivos en la ergometría; y los pacientes con revascularización previa o lesiones coronarias ya conocidas, en los que la valoración de la severidad funcional, la localización y extensión de la isquemia puede ser determinante.

Queda fuera del alcance de este trabajo la descripción de los diferentes métodos (físicos o farmacológicos) que pueden aplicarse. En aquellos trabajos que evalúan su aplicación, las poblaciones son heterogéneas y no se dispone de la calidad ni la cantidad de evidencia que presenta la ergometría en la UDP40-42.

En la literatura, la sensibilidad y especificidad de las distintas modalidades varían globalmente entre un 60-97% y 68-100%, respectivamente43-45.

Uno de los estudios desarrollados en el escenario de la UDP fue el estudio publicado por Bholasingh et al.41. Se incluyeron 377 pacientes a quienes se realizó un ecocardiograma estrés en las primeras 24 horas tras su evaluación en guardia. La característica principal del estudio fue que los pacientes eran derivados en forma ciega a CCG independientemente del resultado del estudio funcional. Los pacientes fueron seguidos por seis meses, y el número de eventos fue significativamente mayor en aquellos con estudios positivos con una frecuencia de un 4% en los pacientes con resultado negativo, frente a un 30,8% de pacientes con resultado positivo.

El SPEED trial, uno de los estudios con mayor número de pacientes que evaluó al ecocardiograma como parte de la UDP, incluyó a 552 casos con dolor precordial, enzimas y/o troponinas seriadas negativas, ECG sin signos de isquemia y ecocardiogramas basales sin alteraciones en la motilidad parietal46. Se realizó ecocardiograma estrés farmacológico a todos los pacientes. Los operadores que los realizaron fueron altamente seleccionados y el seguimiento fue de 13 meses.

En total, el 91% de los pacientes tuvieron resultados negativos y el 9% positivos (50 pacientes). Todos aquellos con resultados negativos fueron externados y quienes presentaban resultados positivos fueron ingresados a unidad coronaria. En 44 de estos 50 pacientes se realizaron CCG. A su vez, en 42 pacientes se encontró enfermedad coronaria significativa. El estudio no especifica el tratamiento de las lesiones encontradas (la mayoría de un solo vaso). En el seguimiento a largo plazo hubo un solo IAM en cada grupo y las diferencias encontradas fueron a expensas de anginas inestables en el grupo “revascularizado”.

El ecocardiograma estrés nos brinda por sobre la ergometría cierto beneficio con respecto a su VPP (ya que muchos paciente con alteraciones en sus ECG no tendrán alteraciones en la motilidad parietal en la evaluación). El alto VPP en este caso puntual fue a expensas de anginas inestables en el grupo con enfermedad coronaria.

Las principales desventajas del ecocardiograma estrés son su alto costo, el hecho de ser operador dependiente, que requiere equipo e infraestructura especiales y que puede no ser apropiado para determinados pacientes (ventanas acústicas deficientes).

Finalmente, así como la ergometría, el ecocardiograma estrés es un método seguro. Cuando se realiza con ejercicio, la morbimortalidad no varía a la ya mencionada32. Con el uso de dipiridamol las complicaciones graves son de alrededor de 1 cada 1.000 pacientes, siendo más frecuentes la cefalea y la disnea47. La frecuencia con dobutamina es de 3 cada 1.000 pacientes, pero surge de estudios generales y no específicos en UDP48.

 

4.3 Estudios de medicina nuclear

Otra de las posibles modalidades diagnósticas con las que contamos en la UDP son los estudios de medicina nuclear, puntualmente el SPECT (single photon emission computed tomography). Este estudio se basa en la inyección de radiofármacos que van a ser captados por las células miocárdicas de manera proporcional al flujo coronario. Queda fuera del objetivo de esta monografía detallar la metodología y los trazadores utilizados y se hará mención de ellos sólo en relación a la UDP.

Estos estudios pueden aplicarse en dos escalones diferentes de la UDP. Es posible por un lado evaluar defectos de perfusión en reposo y por el otro es posible utilizarlo junto a la ergometría y el ecocardiograma estrés como prueba funcional. En el primer caso la prueba debe hacerse lo más próximo posible a la aparición del dolor ya que se pierde sensibilidad con el tiempo y se vuelve inútil pasadas las 6 horas. En este escenario el SPECT presenta similar VPN que la troponina, con una sensibilidad cercana al 90%49. En el segundo caso el SPECT aporta por sobre la ergometría, al igual que el ecocardiograma estrés, información acerca de la localización y la extensión de isquemia. Y presenta limitaciones en relación al hábito corporal del paciente pudiendo dar artefactos y en consecuencia falsos positivos.

Uno de los estudios más relevantes que ha evaluado su uso como parte de la UDP fue el randomizado publicado por Udelson et al. en el Journal of the American Medical Association (JAMA) en 200250. El mismo incluyó 2.475 pacientes con dolor precordial y con ECG no diagnósticos. Los pacientes fueron a una evaluación estándar versus una estrategia que incluía los resultados de un SPECT de reposo con sestamibi. Entre los pacientes finalmente diagnosticados con IAM o AI no hubo diferencias en el manejo entre los que se realizaron el SPECT de reposo y los que no lo hicieron. Sin embargo, en los pacientes sin isquemia se internaron un 10% menos en el grupo randomizado a SPECT. El beneficio principal que se observó en este estudio fue la reducción de las internaciones innecesarias en pacientes sin isquemia sin reducir las internaciones apropiadas en aquellos con isquemia.

La utilidad del SPECT de reposo en la UDP ha sido evaluada en estudios previos con buenos resultados51. No debemos olvidar de todas formas que la medicina nuclear expone a los pacientes y a los profesionales a radiación (lo que la convierte en un método diagnóstico masivo no ideal), que implica un costo elevado para el sistema y que no está disponible en todos los centros y en todos los horarios.

 

4.4 TAC multicorte

Finalmente, en los últimos años han surgido estudios diagnósticos para enfermedad coronaria no invasivos. De ellos el más relevante es la TAC multicorte. Este ha tenido un desarrollo tecnológico veloz, mejorando su resolución espacial, los tiempos del estudio, la exposición a radiación y la utilización de contrastes.

Se han publicado varios estudios desde unicéntricos hasta metaanálisis. De ellos se desprende que la TC multicorte tiene un área bajo la curva para definir enfermedad coronaria de 0,97-0,99. La sensibilidad oscila entre 98-99% con una especificidad de 82-88%52.

Estudios recientes evaluaron si este nuevo método diagnóstico podría ser equivalente a un estudio de esfuerzo, como los anteriormente mencionados53-55. Litt et al. reclutaron pacientes mayores a 30 años con síntomas compatibles con SCA, ECG y marcadores cardíacos negativos. Los pacientes que ingresaban al estudio debían tener un score TIMI entre 0-2. Se realizó la randomización en dos grupos: pacientes que fueron estudiados con TAC y otros que recibieron tratamiento estándar. Se observó que de aquellos que recibieron tratamiento convencional sólo en el 3% se diagnosticó SCA, mientras que en el grupo que se realizó la TAC alcanzó el 9%. La necesidad de revascularización fue en 1% y 3% de los pacientes, respectivamente.

Como en todo método diagnóstico es importante mencionar las ventajas que principalmente se asocian a su sensibilidad: si el estudio es normal el paciente no requerirá tratamiento posterior y se evitará su internación. Así mismo, en algunas ocasiones realizando este estudio es posible evaluar la presencia de otras patologías como: TEP o disección de aorta. Entre las desventajas se puede destacar la necesidad del uso de beta-bloqueantes para obtener una frecuencia cardíaca entres 55-60 lpm, la radiación que depende del equipo utilizado y el uso de contraste. También debe tenerse en cuenta la limitación de no ser un estudio funcional, al menos en los protocolos analizados en la UDP.

El análisis de la TAC multicorte en UDP es extenso y relevante, dado que al igual que los biomarcadores ha introducido cambios sustanciales y tal vez con mayor evidencia en los diferentes protocolos, sin embargo no se encuentra dentro de los objetivos de este trabajo.

Es probable que el rol de la TAC multicorte en la UDP se vea limitado con la aparición de los nuevas troponinas. Queda pendiente evaluar si en el paciente de bajo riesgo existe justificación para realizar un estudio costoso que implica exposición a radiación y a contraste si los mismos resultados pueden ser alcanzados con estos biomarcadores. Tal vez su aplicación quede relegada a aquellos pacientes con valores no diagnósticos de TNTus que se encuentran en la zona denominada “de observación”.

 

4.5 Rédito de las pruebas funcionales y anatómicas no invasivas en la UDP

El gran número de pacientes que consultan a la guardia por dolor precordial lleva a la realización de un elevado número de estudios funcionales que en algunos reportes de Estados Unidos alcanzan 10 millones anuales52. Como resultado se realizan alrededor de 1 millón de CCG por año.

El estudio de Hermann et al. representa probablemente la serie más grande de pacientes ingresados a una UDP y sometidos a pruebas funcionales antes del egreso hospitalario (4.181 pacientes)56. El objetivo principal de estos investigadores fue identificar aquel grupo con enfermedad coronaria en quienes la revascularización sería considerada beneficiosa según las Guías de Práctica Clínica de la AHA5. Como objetivo secundario se plantearon evaluar el rédito de las pruebas funcionales en estos pacientes.

Los criterios de inclusión fueron la sospecha clínica de SCA en ausencia de: cambios electrocardiográficos, biomarcadores positivos, dolor precordial similar a algún evento isquémico previo, o la progresión de una angina estable previa. Del total (n=4.181), un 12,8% (470 pacientes) tuvo resultados positivos en las pruebas funcionales. A su vez, de éstos un 26,2% (123 pacientes) fue sometido a una CCG, lo que equivale a que en uno de cada cuatro pacientes se adoptó una estrategia diagnóstica invasiva.

De esta muestra seleccionada, la mitad de los pacientes (n=63; 51,2%) tuvo enfermedad coronaria. De estos últimos, solamente 28 pacientes o un 22,8% de los que llegaron al cateterismo tuvo enfermedad coronaria pasible de tratamiento por revascularización. Consideremos aquí y resaltemos que aproximadamente el 50% de los pacientes sometidos a CCG no tuvo hallazgos relevantes, a pesar de pruebas funcionales positivas.

Como conclusión los autores destacan el rédito extremadamente bajo de las pruebas funcionales para identificar pacientes que se beneficiarían de la revascularización. Al analizar los pacientes sometidos a CCG las probabilidades de obtener resultados verdaderos positivos o falsos positivos resultaron casi las mismas. A esto debe agregarse los posibles daños a los que se somete al paciente: exposición a radiación, efectos adversos, sobreutilización de recursos y la posibilidad de resultados erróneos.

Por otro lado, en el año 2009 Juan Sanchis et al. también abordaron el tema y analizaron el resultado y la seguridad de las unidades de dolor precordial en aquellos pacientes que fueron egresados y en el grupo que requirió ser revascularizado; conductas que fueron tomadas en función a estudios funcionales34.

Se incluyeron 1088 pacientes con dolor precordial, marcadores negativos (dos mediciones de troponina I) y ECG seriados sin alteraciones isquémicas. Posteriormente cada paciente era sometido a una ergometría con protocolo de Bruce limitada por síntomas o ST.

Del total de pacientes, el 39% fue dado de alta luego de la prueba, un segundo grupo que incluyó al 19% fue hospitalizado pero luego el diagnóstico de enfermedad coronaria fue desestimado. Finalmente, el tercer grupo (42%) presentó diagnóstico de SCA. De ellos el 65% fue revascularizado (134 pacientes con angioplastia y 54 con by pass coronario) y el 36% restante recibió tratamiento médico.

Al analizar al último grupo de pacientes, se observó que presentaban un perfil de riesgo superior a los que habían sido dados de alta. Sin embargo, al analizar los puntos finales (con un seguimiento de un año) no se observaron diferencias significativas en muerte y/o IAM así como tampoco según el resultado del estudio funcional hubiera sido positivo o negativo.

Al igual que el estudio de Hermann antes mencionado, estos autores enfatizan la seguridad del manejo médico y ambulatorio de aquellos pacientes que no presentan elevación de marcadores o cambios electrocardiográficos56. Si bien es conocido y aceptado el beneficio de la revascularización en algunos pacientes con SCA, este grupo de bajo riesgo no presentaría mejor pronóstico con esta terapéutica.

El objetivo central a resaltar de la UDP es la prevención y la reducción de eventos coronarios agudos (IAM o muerte) en pacientes que consultan por dolor precordial. Sin embargo, mientras la extensión de enfermedad y los eventos coronarios está bien establecida, el rol de la inducción de isquemia está menos definido. Diferentes estudios ya mencionados evidencian que aquellos pacientes en quienes se demuestra isquemia presentan mayor número de eventos, sin embargo, no se ha logrado demostrar un rédito en el pronóstico en forma independiente. En este punto, se obtiene mayor valor con la utilización de la TAC multicorte. En el seguimiento a largo plazo, aquellos pacientes que se presentan con dolor precordial y coronarias normales en estudios no invasivos, presentan un riesgo que equivale a la población control sana36.

De todo lo expuesto se desprende que es necesario realizar nuevos estudios randomizados y controlados que evalúen a los diferentes métodos diagnósticos que componen la UDP en el escenario de las tecnologías actuales pues no sólo los nuevos biomarcadores plantean desafíos en la evaluación del paciente con dolor precordial, sino también queda pendiente definir con mayor precisión el rol de la TAC multicorte.

 

Discusión

 

Como se destacó previamente, la alta prevalencia de enfermedad coronaria así como de consultas por dolor precordial a los servicios de emergencias han llevado a la búsqueda de algoritmos de evaluación cada vez más eficientes y seguros. En respuesta a estos requisitos surgen y evolucionan día a día las unidades de dolor precordial.

En base a la probabilidad pretest clínica y como fue analizado en el apartado sobre toma de decisiones, el paciente con dolor precordial dudoso se ubica entre los umbrales de diagnóstico y tratamiento9. Ingresan así a la UDP pacientes con un riesgo bajo como para ser internados directamente en una Unidad Coronaria, pero no lo suficientemente bajo como para ser externados sin ser evaluados. De esta forma se ha buscado con diferentes protocolos, por un lado, reducir los costos y la utilización de recursos en pacientes que no presentan un SCA (30-70%) y por otro, evitar el mayor riesgo que implica el egreso hospitalario cursando un IAM (2-10% de los casos)11-16. También existe un tercer grupo que se ubica por encima del umbral terapéutico y en quienes la celeridad en el diagnóstico y tratamiento es beneficiosa en términos de morbimortalidad.

Desde el inicio de la UDP en la década del 80, los algoritmos han ido cambiando según el avance de las diferentes tecnologías y biomarcadores. Estos cambios se han originado principalmente a partir del desarrollo de protocolos compuestos por pruebas más eficientes. Los primeros incluían la evaluación del paciente con biomarcadores como la CK-mb y posteriormente la troponina estándar20-21. La mayor sensibilidad y especificidad de esta última mejoró la capacidad de detección de pacientes con ECG no diagnóstico y dolor atípico que cursaban un SCA. Sin embargo, por las características propias de una prueba imperfecta la recomendación era la evaluación con una prueba funcional o anatómica no invasiva. De este modo se pretendía identificar a aquellos pacientes con riesgo bajo de eventos cardiovasculares en el seguimiento.

Es importante destacar que en la gran mayoría de los trabajos que analizaron a las pruebas funcionales en la UDP los marcadores utilizados no fueron de alta sensibilidad, los tiempos de evaluación fueron de entre 6 a 12 horas y la gran mayoría de los pacientes incluidos fueron de bajo riesgo, con una baja probabilidad pretest de enfermedad coronaria y con la consecuente pérdida de rédito diagnóstico de la prueba en sí.

Uno de los problemas de la UDP que fue abordado por Hermann et al. fue la alta tasa de falsos positivos de las evaluaciones funcionales, es decir, el bajo rédito diagnóstico de las mismas56. Allí se reportó una elevada tasa de falsos positivos (48,8%) que en la reestratificación del paciente llevó a un porcentaje importante de los mismos (25%) a CCG. Cabe mencionar como críticas al estudio las limitaciones metodológicas como el sesgo de selección, que no se correlacionan los hallazgos de las CCG con los datos de los estudios funcionales, y que las probabilidades pretest no impresionan adecuadamente calculadas al analizar la población.

El surgimiento de los nuevos biomarcadores expone al personal médico a desafíos diagnósticos sin precedentes. A partir de su utilización se han reducido los tiempos de observación y su VPN cercano al 100% ha planteado el interrogante de si es necesario realizar más estudios luego de un resultado negativo23.

La TNTus plantea dudas diagnósticas por su escasa especificidad. Aquí, como en otros escenarios, la aplicación del teorema de Bayes con el pretest para SCA ayudará a clarificar diagnósticos en la UDP. Los pacientes que se presentan con un pretest alto (90%) para enfermedad coronaria (interrogatorio, factores de riesgo, características del dolor, ECG) el postest con TNTus positiva es cercano a 95%. Por el contrario, si la probabilidad pretest es baja (10%), la probabilidad postest con el biomarcador positivo es sólo del 50%. Esto pone de manifiesto, que la TNTus positiva no establece diagnóstico cuando el pretest es bajo, ni agrega mayor información cuando el criterio médico apoya el diagnóstico de SCA23. Otro aspecto es que dada la cinética de la TNTus, como se demostró a través de diferentes estudios, es importante analizar su variación absoluta y no tomar un sólo valor aislado27,28.

De lo último se desprende que la TNTus, a pesar de su elevada sensibilidad, se rige por las mismas leyes de la probabilidad que otros estudios diagnósticos. Se debe comprender que la TNTus es una herramienta más, y que su interpretación dependerá del médico tratante ante cada paciente evaluado, así como también en relación a la prevalencia de la enfermedad en cuestión. Por lo que se puede concluir que la utilidad en práctica clínica va a depender: de conocer cuándo solicitar correctamente el biomarcador y, una vez solicitado, de realizar una correcta interpretación de los resultados.

El rol de la TNTus en la UDP adquiere relevancia en el diagnóstico, en la estratificación de riesgo y en la toma de conductas terapéuticas. Aún es necesario evaluarla con estudios de alta calidad metodológica para definir con mayor precisión su rol en la UDP y cómo afectará éste a los estudios funcionales y anatómicos no invasivos.

De ser positivos los resultados estaríamos en condiciones de reestructurar nuestras UDP hacia protocolos más costo-efectivos y seguros para nuestros pacientes. Como planteaba ya en el 2000 el Dr. Carlos Boissonett57: “Quedan por desarrollar métodos más precisos y eficientes para manejo de la angina inestable de riesgo intermedio y de los pacientes diagnosticados por la UDP como 'positivos' ”. Quizá la herramienta ya esté en nuestras manos, pero simplemente aún no lo sepamos.

 

Conclusiones

 

Las troponinas ultrasensibles se han introducido recientemente en la práctica clínica. Su principal aporte, en comparación con las troponinas convencionales, es su fiabilidad para detectar mínimas elevaciones en menor tiempo.

Cuando nació y se implementó el concepto de UDP, la mayoría de los hospitales contaban con CK-mb como herramienta para diagnosticar IAM. El desarrollo de nuevas troponinas altamente sensibles ha aumentado sustancialmente nuestra capacidad para detectar pacientes con IAM y también aquellos con un peor pronóstico en el servicio de emergencias y a largo plazo (incluso en ausencia de cambios electrocardiográficos).

Es lógico el hecho de que cualquier aumento en la sensibilidad para detectar IAM en la UDP disminuirá consecuentemente el rédito de las pruebas evocadoras de isquemia realizadas previas al egreso. Si es que esta disminución alcanzará la magnitud suficiente para provocar un cambio en las recomendaciones es mucho menos lógico.

1. The Audit Commission. Acute hospital portfolio review of national findings. Accident and Emergency, London: The Audit Commission, 2001.

2. Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D, Farkouh ME, Garvey JL et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122(17):1756-76.

3. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de síndromes Coronarios Agudos: Manejo del Dolor Torácico. Rev Argent Cardiol 2005;73(3):13-25.

4. Botto F, Arduin M, Courtade P, Guala P, Galarza F, Guglielmone R et al. Dolor precordial en la guardia: un problema resuelto? Utilidad de la unidad de diagnóstico intensivo. Rev. argent. cardiol. 2000;68:193-202.

5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction) Developed in Collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.

6. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J. 2002;23(15):1153-76.

7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98.

8. Braunwald E, Morrow DA. Unstable Angina: Is It Time for a Requiem?. Circulation. 2013;127(24):2452-7.

9. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980;302(20):1109-17.

10. Brush JE Jr, Brand DA, Acampora D, Chalmer B, Wackers FJ. Use of the initial electrocardiogram to predict in-hospital complications of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1985;312(18):1137-41.

11. Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, Brand DA, Acampora D, Stasiulewicz C et al. Clinical characteristics and natural history of patients with acute myocardial infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol. 1987;60(4):219-24.

12. Pozen MW, D’Agostino RB, Selker HP, Sytkowski PA, Hood WB Jr. A predictive instrument to improve coronary-care-unit admission practices in acute ischemic heart disease. A prospective multicenter clinical trial. N Engl J Med. 1984;310(20):1273-8.

13. Schroeder JS, Lamb IH, Harrison DC. Patients admitted to the coronary care unit for chest pain: high risk subgroup for subsequent cardiovascular death. Am J Cardiol. 1977;39(6):829-32.

14. Fuchs R, Scheidt S. Improved criteria for admission to cardiac care units. JAMA. 1981;246(18):2037-41.

15. Lee TH, Cook EF, Weisberg M, Sargent RK, Wilson C, Goldman L. Acute chest pain in the emergency room. Identification and examination of low-risk patients. Arch Intern Med. 1985;145(1):65-9.

16. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000;342(16):1163-70.

17. Oluboyede Y, Goodacre S, Wailoo A; ESCAPE Research Team. Cost effectiveness of chest pain unit care in the NHS. BMC Health Serv Res. 2008;8:174.

18. Graff LG, Dallara J, Ross MA, Joseph AJ, Itzcovitz J, Andelman RP et al. Impact on the care of the emergency department chest pain patient from the chest pain evaluation registry (CHEPER) study. Am J Cardiol. 1997;80(5):563-8.

19. Bandstein N, Ljung R, Johansson M, Holzmann MJ. Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2014;63(23):2569-78.

20. Twerenbold R, Jaffe A, Reichlin T, Reiter M, Mueller C. High-sensitive troponin T measurements: what do we gain and what are the challenges?. Eur Heart J. 2012;33(5):579-86.

21. Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, Steuer S, Bassetti S, Balmelli C et al. Introduction of high-sensitivity troponin assays: impact on myocardial infarction incidence and prognosis. Am J Med. 2012;125(12):1205-1213.e1.

22. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361(9):858-67.

23. Newby LK, Jesse RL, Babb JD, Christenson RH, De Fer TM, Diamond GA et al. ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2012;60(23):2427-63.

24. de Lemos JA, Drazner MH, Omland T, Ayers CR, Khera A, Rohatgi A et al. Association of troponin T detected with a highly sensitive assay and cardiac structure and mortality risk in the general population. JAMA. 2010;304(22):2503-12.

25. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA et al. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;361(26):2538-47.

26. Haaf P, Drexler B, Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, Meissner J et al. High-sensitivity cardiac troponin in the distinction of acute myocardial infarction from acute cardiac noncoronary artery disease. Circulation. 2012;126(1):31-40.

27. Reichlin T, Schindler C, Drexler B, Twerenbold R, Reiter M, Zellweger C et al. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med. 2012;172(16):1211-8.

28. Mueller C, Giannitsis E, Christ M, Ordóñez-Llanos J, deFilippi C, McCord J, et al. Multicenter evaluation of a 1h-algorithm in the diagnosis of myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Presentado en el European Society of Cardiology Congress; 2014, 30 Agosto; Barcelona, España

29. Costabel JP, Conde D, Lambardi F, Corrales Barboza A, Lavalle Cobo A, Aragón M, et al. Evaluación de un nuevo algoritmo diagnóstico para el SCA con determinación de troponina T de alta sensibilidad. Rev. Arg. Cardiol. 2014 82:316-21.

30. Scheuermeyer FX, Innes G, Grafstein E, Kiess M, Boychuk B, Yu E et al. Safety and efficiency of a chest pain diagnostic algorithm with selective outpatient stress testing for emergency department patients with potential ischemic chest pain. Ann Emerg Med. 2012;59(4):256-264.e3.

31. Pina IL, Balady GJ, Hanson P, Labovitz AJ, Madonna DW, Myers J. Guidelines for clinical exercise testing laboratories. A statement for healthcare professionals from the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation, American Heart Association. Circulation. 1995;91(3):912-21.

32. Stein RA, Chaitman BR, Balady GJ, Fleg JL, Limacher MC, Pina IL et al. Safety and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers: An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000;102(12):1463-7.

33. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2002;40(2):251-6.

34. Sanchis J, Bodí V, Llácer A, Núñez J, Ferrero JA, Chorro FJ. [Value of early exercise stress testing in a chest pain unit protocol]. Rev Esp Cardiol. 2002;55(10):1089-92.

35. Pastor Torres LF, Pavón-Jiménez R, Reina Sánchez M, Caparros Valderrama J, Mora Pardo JA. [Chest pain unit: one-year follow-up]. Rev. Esp. Cardiol. 2002;55(10):1021-27.

36. Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, Sayre MR, Kacich R, Hattemer CR et al. A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department. Ann Emerg Med. 1995;25(1):1-8.

37. Conti A, Paladini B, Toccafondi S, Magazzini S, Olivotto I, Galassi F et al. Effectiveness of a multidisciplinary chest pain unit for the assessment of coronary syndromes and risk stratification in the Florence area. Am Heart J. 2002;144(4):630-5.

38. Ross MA. Chest pain observation units reduce hospital admission in people with acute chest pain. Evidence-based Healthcare 2004,8:180-182.

39. Amstrong WF. Stress echocardiography for detection of coronary artery disease. Circulation. 1991;84(3 Suppl):I43-9.

40. Trippi JA, Lee KS, Kopp G, Nelson DR, Yee KG, Cordell WH. Dobutamine stress tele-echocardiography for evaluation of emergency department patients with chest pain. J Am Coll Cardiol. 1997;30(3):627-32.

41. Bholasingh R, Cornel JH, Kamp O, van Straalen JP, Sanders GT, Tijssen JG et al. Prognostic value of predischarge dobutamine stress echocardiography in chest pain patients with a negative cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol. 2003;41(4):596-602.

42. Bermejo Thomas J, García Fernández MA, Mahía Casado P, Martínez Sellés M, Pérez David E. Utilidad y seguridad del Ecocardiograma de estrés con Dobutamina realizado de forma precoz en la Unidad de dolor torácico. Presentado en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares SEC. Octubre 2004, Madrid, España.

43. Marwick TH, Nemec JJ, Pashkow FJ, Stewart WJ, Salcedo EE. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting. J Am Coll Cardiol. 1992;19(1):74-81.

44. Crouse LJ, Harbrecht JJ, Vacek JL, Rosamond TL, Kramer PH. Exercise echocardiography as a screening test for coronary artery disease and correlation with coronary arteriography. Am J Cardiol. 1991;67(15):1213-8.

45. Marcovitz PA, Armstrong WF. Accuracy of dobutamine stress echocardiography in detecting coronary artery disease. Am J Cardiol. 1992;69(16): 1269-73.

46. Bedetti G, Pasanisi EM, Tintori G, Fonseca L, Tresoldi S, Minneci C et al. Stress echo in chest pain unit: the SPEED trial. Int J Cardiol. 2005;102(3):461-7.

47. Picano E, Marini C, Pirelli S, Maffei S, Bolognese L, Chiriatti G et al. Safety of intravenous high-dose dipyridamole echocardiography. The Echo-Persantine International Cooperative Study Group. Am J Cardiol. 1992;70(2):252-8.

48. Secknus MA, Marwick TH. Evolution of dobutamine echocardiography protocols and indications: safety and side effects in 3,011 studies over 5 years. J Am Coll Cardiol. 1997;29(6):1234-40.

49. Farkouh ME, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy TD et al. A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. N Engl J Med. 1998;339(26):1882-8.

50. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Griffith JL, Handler J et al. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(21):2693-700.

51. Varetto T, Cantalupi D, Altieri A, Orlandi C. Emergency room technetium-99m sestamibi imaging to rule out acute myocardial ischemic events in patients with nondiagnostic electrocardiograms. J Am Coll Cardiol. 1993;22(7):1804-8.

52. Arbab-Zadeh A. Stress testing and non-invasive coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease: time for a new paradigm. Heart Int. 2012;7(1):e2.

53. Rubinshtein R, Halon DA, Gaspar T, Jaffe R, Karkabi B, Flugelman MY et al. Usefulness of 64-slice cardiac computed tomographic angiography for diagnosing acute coronary syndromes and predicting clinical outcome in emergency department patients with chest pain of uncertain origin. Circulation. 2007;115(13):1762-8.

54. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, Nichols JH, Rogers IS, Seneviratne SK et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol. 2009;53(18):1642-50.

55. Goldstein JA, Gallagher MJ, O’Neill WW, Ross MA, O’Neil BJ, Raff GL. A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain. J Am Coll Cardiol. 2007;49(8):863-71.

56. Hermann LK, Newman DH, Pleasant WA, Rojanasarntikul D, Lakoff D, Goldberg SA et al. Yield of routine provocative cardiac testing among patients in an emergenc

Para descargar el PDF del artículo
La unidad de dolor precordial en la era de las troponinas ultrasensibles. ¿Es tiempo de un réquiem para los algoritmos actuales?

Haga click aquí

---

Para descargar el PDF de la revista completa
Revista del CONAREC, Volumen Año 2016 Num 133

Haga click aquí