Figura 1. Criterios de inclusión.

Tabla 1. Características basales de la población.

Tabla 2. Variables asociadas a la cardioversión eléctrica.

Tabla 3. Análisis univariado.

Tabla 4. Análisis multivariado.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica y está asociada a un aumento de la morbimortalidad a través de dos mecanismos básicos, la embolia sistémica y el desarrollo o empeoramiento de la disfunción ventricular1-2.

El tratamiento de la FA se orienta a mejorar el estado hemodinámico, la sintomatología y prevenir las complicaciones embolígenas. Sus objetivos predominantes son el control de la frecuencia cardíaca, la reversión a ritmo sinusal (RS), su mantenimiento y la prevención de embolias sistémicas3-4.

La cardioversión eléctrica (CVE) está indicada principalmente para reversión de FA con mala tolerancia hemodinámica, como tratamiento de primera línea en la FA paroxística y persistente o cuando fracasa la cardioversión farmacológica (CVF). En general, la CVE es más eficaz que la CVF en los casos de FA de larga evolución5-6.

A pesar de los nuevos avances en el tratamiento médico de la FA, la CVE sigue teniendo un papel preponderante en la reversión a RS, por lo que surge la necesidad de evaluar la eficacia y seguridad de la misma. Se conocen a través de otras publicaciones la existencia de numerosos factores predictores del éxito de la CVE, tales como antigüedad de la arritmia, tamaño de la aurícula izquierda y edad del paciente, entre otros7-8.

Objetivos

El propósito del presente estudio fue estudiar la eficacia y seguridad de la CVE en el restablecimiento del RS e identificar los predictores de éxito de la cardioversión en casos de FA y aleteo auricular (AA).

Materiales y métodos

Estudio descriptivo, de carácter retrospectivo, en donde se analizaron 71 pacientes consecutivos ingresados al Instituto Cardiovascular de Rosario, Santa Fe, con diagnóstico de arritmia supraventricular (FA y AA) documentada por electrocardiograma (ECG) desde el mes de febrero del año 2012 hasta diciembre de 2013.

Se incluyeron tanto a los pacientes ingresados para CVE programada como aquellos que presentaban FA aguda con compromiso hemodinámico en quienes se efectuó CVE de urgencia y los casos de CVE fallida (Figura 1). Los pacientes remitidos a nuestro centro para CVE programada debían llevar al menos 4 semanas bajo terapia anticoagulante oral con acenocumarol, warfarina (en rango terapéutico de Rango Internacional Normatizado entre 2-3) o dabigatrán; en caso de no cumplirse con dicho requisito eran evaluados mediante ecocardiograma transesofágico para descartar la presencia de trombos en la aurícula izquierda (AI) o su orejuela. No coinciden las semanas de anticoagulación en el texto y en la Figura 1 (4 y 3 semanas respectivamente). Se sugiere corregir.

La CVE se realizó en la unidad coronaria, bajo sedación profunda con propofol, monitoreo ECG y pulsioximétrica continua. Se utilizó un desfibrilador monofásico (Hewlett Packard) en una primera etapa (las etapas del procedimiento no están explicadas, ¿se podría agregar duración y objetivos? De no considerarlo relevante sería mejor retirar esta frase) y luego uno bifásico (Nihon Kohden) realizándose un máximo de hasta 3 descargas con energía creciente. La energía a suministrar dependió del tipo de arritmia (se inició con 100 joules (J) en el AA y 200 J en FA) y del criterio del cardiólogo encargado de efectuar la misma. En cuanto a la posición de los electrodos, se empleó la anterior derecha y apical izquierda y si no resultaba efectivo o en aquellos pacientes con un índice de masa corporal (IMC) >30 se prefirió la posición anteroposterior con el paciente en decúbito lateral.

Las complicaciones posprocedimiento evaluadas fueron bradiarritmias, bloqueos auriculoventriculares (BAV) y fenómenos embólicos.

Definimos CVE exitosa al restablecimiento del RS y persistencia del mismo al menos durante 24 horas y transitoria si luego de recobrar el RS recurría la FA antes del tiempo mencionado. Se consideró CVE no exitosa ante la imposibilidad de revertir a RS con el protocolo de cardioversión establecido7.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa SPSS Statictics 19. Las variables cuantitativas se expresaron como la media ± desviación estándar, mientras que las variables cualitativas se expresaron mediante el porcentaje. Se consideró como nivel de significación estadística un valor de p < 0,05. Se realizó análisis de regresión logística binaria para identificar las variables independientes predictoras de éxito de la CVE.

Resultados

Se estudiaron 71 pacientes, de los cuales el 64,8% eran de sexo masculino, con una edad media de 66,8 años. De los 71 casos de arritmia supraventricular el 78,9% correspondían a FA y 21,1% a AA. El 71,8% de los pacientes presentaban como factor de riesgo cardiovascular hipertensión arterial y el 19,7% eran diabéticos (Tabla 1). Del total de pacientes evaluados, el 45,1% referían antecedente de taquiarritmia supraventricular y el 46,4% de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina crónica estable, angina inestable o revascularización). En cuanto al tratamiento antiarrítmico previo, el 54,9% recibían betabloqueantes, 21,1% amiodarona y en menor medida flecainida (5,6%) y propafenona (2,8%).

Según el tiempo de evolución desde el inicio de la arritmia, dividimos a la muestra en tres grupos: 54,9% de los pacientes se encontraban en el grupo I (0 a 30 días), 11,3% en el grupo II (30 días a 6 meses) y 33,8% en el grupo III (6 meses a 12 meses). En cuanto a los parámetros ecocardiográficos se observó un diámetro medio de la aurícula izquierda de 50,1±5,4 mm y una fracción de eyección del VI media de 59,3±11,8%. El 28,2% presentaban patología valvular mitral.

El porcentaje de CVE exitosas fue del 73,2% (n=52), observándose un éxito transitorio en 6 pacientes (11,5%). El procedimiento no fue exitoso en el 22,5% (n=16) de los casos (Tabla 2).

Se realizó análisis univariado para determinar las características basales de la población en la cual la CVE eléctrica resultó exitosa y fallida, observándose una diferencia estadísticamente significativa en el IMC ≥30, el tiempo de evolución de la FA/AA >6 meses, el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) ≥55 mm y el sexo masculino (Tabla 3).

Tras un análisis de regresión logística se identificó al IMC ≥30 como única variable predictora independiente de la falta de éxito de la CVE. A su vez se observó una tendencia no significativa en cuanto al tiempo de evolución de la arritmia ≥6 meses (p=0,07) y al DDVI ≥55 mm (p=0,07) (Tabla 4).

El procedimiento fue bien tolerado por la mayor parte de la población, con una incidencia de complicaciones de 5,6%. La única complicación post-procedimiento fue bradiarritmia transitoria (definida como FC < 40 lpm) inmediatamente luego de la CVE que solo requirió monitoreo electrocardiográfico.

Discusión

La CVE constituye un método ampliamente utilizado para la reversión a ritmo sinusal en pacientes con arritmias supraventriculares, principalmente en el área de cuidados intensivos, donde la tasa de éxito supera el 70% según las diferentes publicaciones. Un registro español10 en el cual se comparó la CVE con la CVF, demostró una tasa de éxito del 77% en 144 pacientes tratados mediante CVE. Así mismo, Ortiz de Murúa et al.7 reportaron una tasa de éxito de la CVE del 73,7% en 118 pacientes con FA. Estos datos resultan similares a los obtenidos en nuestro registro, con una tasa de éxito similar (73,2%).

Las complicaciones relacionadas al procedimiento generalmente son infrecuentes. En nuestra experiencia observamos sólo bradicardias sin repercusión hemodinámica en el 5,6% de los pacientes. Datos similares han sido reportados en otros registros con frecuencias similares que rondan el 2 al 6%10-11.

Muchas variables han sido valoradas como predictoras del éxito de la CVE. Ciertas publicaciones postulan que el tamaño auricular (AI > 45 mm) y la edad del paciente (> 65 años) se encuentran altamente relacionadas con la falta de éxito del procedimiento7, mientras que otras han encontrado relación con la antigüedad de la arritmia (< 3 meses) y el tipo de taquiarritmia (mayor éxito con el AA en comparación con la FA)8. En nuestra experiencia hemos analizado todas estas variables en busca de predictores y, tras análisis multivariados, identificamos al IMC≥ 30 como la único predictor independiente de la falta de éxito de la CVE en taquiarritmias supraventriculares.

En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe destacar que se trata de un análisis retrospectivo, unicéntrico y con un tamaño muestral pequeño lo cual podría dar cuenta de la falta de valor estadístico de algunos hallazgos. Asimismo el bajo número de pacientes limita la posibilidad de analizar algunos subgrupos, como los pacientes con AA o aquellos sometidos a CVE de urgencia.

Como punto a destacar, a diferencia de la mayoría de los registros publicados, en nuestro estudio incluimos conjuntamente pacientes programados y con CVE de urgencia.

Conclusión

En nuestro estudio la CVE demostró ser un procedimiento seguro con una tasa de éxito superior al 70% para el restablecimiento del ritmo sinusal en pacientes portadores de FA o AA. El único factor predictor independiente de la falta de éxito de la CVE en pacientes con FA o AA fue el índice de masa corporal mayor a 30. Nuevos estudios con diseño prospectivo y mayor número de pacientes permitirán confirmar o refutar nuestras observaciones.

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10. Valencia Martín J, Climent Payá V, Marín Ortuño F, Monmeneu Menadas J, Martinez J, García Martinez M, et al. Eficacia de la cardioversión programada en la fibrilación auricular. Comparación de dos esquemas de tratamiento: cardioversión eléctrica frente a cardioversión farmacológica. Rev Esp Cardiol 2002; 55(2):113-20.

11. Rubio Sanz J, García Morán E. Cuándo y cómo cardiovertir la fibrilación auricular al inicio del año 2000. Rev

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Eficacia y seguridad de la cardioversión eléctrica en pacientes con arritmias supraventriculares

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