Figura 1. Sumario de la evolucion del paciente.

Figura 2. Panel A. Las flechas muestran las obstrucciones en arteria coronaria derecha...

Figura 3. Panel A. Las flechas muestran las obstrucciones en arteria coronaria derecha...

Figura 4. Panel A. Las flechas muestran las obstrucciones en arteria coronaria derecha...

Figura 5. Las flechas muestran el trombo en pulmón derecho.

Introducción

La hemorragia es la principal manifestación de coagulopatía en la leucemia mieloide aguda y constituye la principal causa de muerte1. Como parte de la activación plaquetaria, la trombosis es una manifestación infrecuente y con alta morbimortalidad. Se presenta el caso de un paciente que desarrolla un síndrome coronario agudo las primeras horas posteriores al diagnóstico de pancitopenia.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 53 años. Historia de tabaquismo severo durante varios años, obesidad (IMC 37), con antecedentes heredofamiliares (padre fallecido debido a infarto agudo de miocardio a los 49 años). Comienza 20 días previos a la admisión con disnea rápidamente progresiva a clase funcional IV. Niega dolor precordial y otros síntomas asociados. Por tal motivo, fue internado en nuestro Sanatorio.

El laboratorio de ingreso mostró biomarcadores cardíacos positivos: CPK 331 UI/L, CK-Mb 17 ng/ml y troponina T ultrasensible 127 ng/ml. El hemograma evidenció pancitopenia caracterizada por hematocrito 30%, Hb 9,8 g/dl, glóbulos blancos 1.300 mil/mm3 (10% neutrófilos, 75% linfocitos), plaquetas 60.000 mil/mm3, función renal, ionograma y coagulograma normales. El electrocardiograma de ingreso era normal. Por presentar pancitopenia, se realiza interconsulta con Servicio de Hematología que indican punción-aspiración de médula ósea que evidencia en la anatomía patológica 99% de infiltración de promielocitos y presencia de bastones de Auer. Desde el punto de vista molecular se hallaron los siguientes marcadores: CD 13, CD 15, CD 33 y CD 117.

En lo que respecta al tratamiento del síndrome coronario agudo, se decidió diferir doble antiagregación y anticoagulación por plaquetopenia. Se inicia tratamiento con betabloqueantes y estatinas.

Evoluciona a las 48 horas del ingreso con angina recurrente clase II B asociada a bradicardia extrema por lo cual se administra atropina endovenosa seguida de maniobras de resucitación con respuesta favorable. El electrocardiograma evidenció supradesnivel del segmento ST en DIII y avF por lo cual se realizó cinecoronariografía de urgencia donde se constató obstrucción total trombótica de arteria coronaria derecha (Figura 2A), sin lesiones angiográficamente significativas de arteria coronaria izquierda. Se realizó angioplastia e implante de 2 stents convencionales en tercio proximal y distal de coronaria derecha, con resultado exitoso (Figura 2B). Se agrega, al esquema inicial de tratamiento, doble antiagregación con aspirina y clopidogrel.

El paciente intercurre durante su internación con 3 episodios de trombosis temprana de stents intratratamiento médico antiisquémico completo, prasugrel reemplazando clopidogrel. En el primer episodio se decide cinecoronariografía de urgencia y angioplastia con implante de 2 stents convencionales adicionales a tercio proximal y distal de coronaria derecha por oclusión trombótica del vaso (Figura 3).

El paciente permanece asintomático con doble antiagregación plaquetaria a pesar de lo cual a las 48 hs intercurre con angina y supradesnivel del segmento ST en cara inferior (Figura 4) y la nueva cinecoronariografía muestra presencia de trombo. A pesar de la ausencia de circulación colateral, debido al cuadro de trombosis recurrente y a su patología de base se decide tratamiento médico de la reoclusión de la arteria coronaria derecha.

En lo que respecta al trastorno hematológico del paciente, se arriba al diagnóstico de leucemia mieloide aguda no promielocítica. Se inicia tratamiento quimioterápico con idarrubicina (antraciclina) y ácido transretinoico.

El paciente no vuelve a repetir episodios anginosos. Al mes de internación, en contexto de disnea súbita, se diagnostica por angio-TAC tromboembolismo de pulmón derecho segmentario, sin descompensación hemodinámica, por lo cual se inicia tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (Figura 5).

El paciente evoluciona favorablemente a los 10 meses del primer episodio isquémico. Continúa bajo tratamiento médico antiisquémico completo y quimioterápico. No ha vuelto a presentar angor ni equivalentes anginosos.

Discusión

El paciente que estamos presentando nos ilustra de un caso poco común de síndrome coronario agudo en el contexto de un cuadro hematológico complejo de leucemia mieloide aguda no promielocítica y subsiguientes fenómenos coronarios y pulmonar. Si bien el paciente presentaba dos factores de riesgo mayores (antecedentes heredofamiliares y tabaquismo) y uno menor (obesidad) para desarrollo de enfermedad coronaria, las características fenotípicas de las células de la leucemia mieloide aguda y factores tales como la hiper homocisteinemia cumplen un rol principal en la patogénesis de estos eventos2. Esta última patología aumenta la interacción entre el endotelio y los leucocitos a través de moléculas de adhesión. Un valor mayor a 10 micromol/l duplica el riesgo de trombosis y mayor a 20 micromol/l aumenta el riesgo por nueve. En este caso el valor hallado fue 16 micromol/l.

La homocisteína presenta propiedades aterogénicas y protrombóticas. Existen múltiples mecanismos por los cuales la homocisteína puede causar daño vascular:

• Aumenta la expresión y secreción de la proteína quimiotáctica-1 e interleuquina-8, lo cual promueve el reclutamiento de leucocitos.

• El metabolito de la homocisteína puede combinarse con el LDL para producir sustancias que son fagocitadas por macrógafos en la íntima arterial. Estas células espumosas liberan los lípidos en las placas ateroscleróticas.

• La homocisteína aumenta la proliferación del músculo liso y promueve la síntesis de colágeno.

• El efecto protrombótico de la homocisteína incluye atenuación del sitio de unión del activador del plasminógeno tisular endotelial, activación de los factores V y VIIa, inhibición de la proteína C, aumento de la viscosidad sanguínea y disminuye la actividad antitrombótica endotelial por cambios en la función de la trombomodulina.

• El estrés oxidativo de los radicales libres que se liberan durante la reducción de la homocisteína produce lesión endotelial.

• La marcada acumulación plaquetaria puede ser secundaria a un efecto proagregante directo de la homocisteína o por una disfunción endotelial mediada por inhibición plaquetaria.

En una revisión de la literatura se encontraron 5 casos que relacionan distintos subtipos de leucemia mieloide aguda con síndrome coronario agudo, lo que demuestra lo poco frecuente de la patología aquí presentada.

Este estudio incluyó pacientes adultos-jóvenes (de 33 a 56 años), algunos con antecedentes de tabaquismo, otros con antecedentes heredofamiliares y otros con antecedentes personales de enfermedad coronaria, que presentaron infartos de cara inferior en su gran mayoría. En ninguno de los casos se utilizó antraciclinas como tratamiento quimioterápico por sus características cardiotóxicas. En nuestro caso, la droga de elección fue idarrubicina ya que la misma forma parte del tratamiento de primera línea en este tipo de leucemias. No existe evidencia acerca del tratamiento antiagregante en la leucemia mieloide aguda, sobre cuándo iniciarlo, a qué dosis y con qué recuento plaquetario hacerlo. En nuestro caso se decidió reemplazar clopidogrel por prasugrel con la intención de mejorar la permeabilidad de los stents, aunque sin éxito.

Bibliografía

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2. Breen KA1, Grimwade D, Hunt BJ. The pathogenesis and the management of acute promyelocytic leukaemia. Br J Haematol. 2012 Jan;156(1):24-36

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Leucemia mieloide aguda como factor protrombótico: infarto agudo de miocardio y tromboembolismo de pulmón. Reporte de un caso

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