Figura 1. Decúbito lateral derecho.

Figura 2. Esplenopancreatectomía distal por adenocarcinoma ductal con resección del ángulo...

Tabla 1. Clasificación de la fístula pancreática según el ISGPF.

Tabla 2. Indicaciones.

Tabla 3. Complicaciones según Dindo-Clavien.

Introducción

Los primeros reportes de resección pancreática por vía laparoscópica datan de 1994 por Cushieri1,4 y Gagner2,3 quienes, motivados por el uso de la laparoscopia en la exploración de estos pacientes previo a la cirugía convencional, fueron avanzando en la disección de la glándula pancreática hasta publicar la primera pancreatectomía distal (PDL) y pancreatoduodenectomía cefálica (DPC), respectivamente. Tres años más tarde, Gagner publicó una serie de casos de PDL, y sugirió que el abordaje podría beneficiar a los pacientes disminuyendo su estadía hospitalaria. Sin embargo, su aceptación por la comunidad quirúrgica no fue inmediata; recién una década después aparecieron las primeras publicaciones de series de casos avalando la seguridad y factibilidad de la técnica5,6. Al tratarse de un órgano retroperitoneal rodeado de grandes vasos y otras estructuras, ha perdurado el escepticismo sobre el abordaje laparoscópico en la cirugía pancreática.

Por otro lado, el hecho de ser una cirugía solamente resectiva, sin anastomosis complejas, facilitó su desarrollo, siendo actualmente aceptada en las resecciones pancreáticas distales en patología benigna o de bajo grado de malignidad7. En cuanto a la patología oncológica, no existen ensayos clínicos aleatorizados que avalen su uso; sin embargo, en diferentes estudios de cohorte los resultados oncológicos no se verían afectados con respecto a las resecciones abiertas8. El objetivo de nuestro trabajo es presentar nuestra experiencia en pancreatectomías distales realizadas por laparoscopia, evaluando los resultados perioperatorios en cuanto a morbimortalidad y el impacto en la patología oncológica pancreática.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión retrospectiva sobre una base de datos prospectiva desde mayo de 2010 a abril 2016. Se incluyeron pacientes con patología de cuerpo o cola de páncreas abordados por laparoscopia con intención resectiva.

Se analizaron las siguientes variables: demográficas, tipo de resección (con o sin esplenectomía), tiempo quirúrgico, tasa de conversión, complicaciones posoperatorias, fístulas pancreáticas, reoperaciones, días de internación, mortalidad y resultados oncológicos.

Las complicaciones se estratificaron según la clasificación de Dindo-Clavien en grados I, II, III, IV y V; las menores son las de grado I y II, y las mayores el resto11.

En cuanto a la incidencia de fístula pancreática, se clasificaron según el International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF)12 en grados A, B y C (Tabla1).

Técnica

Se realizaron 2 técnicas: la esplenopancreatectomía distal y la pancreatectomía distal con preservación de bazo (en casos seleccionados, patología benigna sin compromiso de vasos esplénicos).

El paciente se coloca en decúbito dorsal, con una leve inclinación hacia la derecha lograda mediante la colocación de un rodillo en el dorso (Figura 1).

El primer trocar de 10 mm se coloca supraumbilical a nivel de la línea media. A continuación, bajo visión directa, se coloca un trocar de 10 mm medioclavicular izquierdo y 2 de 5 mm, uno a nivel de epigastrio y el restante a nivel medioclavicular derecho (Figura 1).

Una vez descartada la presencia de secundarismo en los casos de patología oncológica, la disección comienza habitualmente con la apertura del epiplón mayor accediendo a la transcavidad de los epiplones, logrando observar la glándula plancreática. A continuación se abre el epiplón gastrohepático permitiendo desplazar completamente el estómago hacia cefálico mediante una lazada o mediante un punto percutáneo.

Se realiza la disección del borde inferior pancreático hasta identificar la vena mesentérica superior, realizando el túnel pancreático sobre la cara anterior de dicha vena, individualizando también la vena esplénica. Sobre el borde superior pancreático se diseca la arteria esplénica.

Una vez definido el lugar de sección, se realiza la pancreatectomía con sutura mecánica. Si se va a realizar la esplenopancreatectomía, entonces se liga primero la arteria y luego la vena esplénica. La disección continúa de medial a lateral (RAMPS9) elevando la cola del páncreas hasta el bazo, el cual finalmente es liberado de sus ligamentos esplenofrénico, esplenorrenal y la sección de los vasos cortos y el descenso del ángulo esplénico del colon.

En los últimos casos se ha realizado una variante en la técnica, comenzándola con el descenso del ángulo esplénico del colon para luego acceder a la transcavidad de los epiplones, según lo propuesto por Asbun10.

La pieza se extrae en bolsa protectora a través de una mini laparotomía mediana, ampliando una de las incisiones previas o través de una incisión de Pfannenstiel. Finalmente, se coloca un drenaje aspirativo abocado al muñón pancreático.

Resultados

En el servicio de Cirugía General del Hospital Británico de Buenos Aires, entre mayo de 2010 y abril de 2016, se abordaron por laparoscopia con intención resectiva 22 pacientes con indicación de pancreatectomía distal.

Se incluyeron en el análisis inicial 22 pacientes, de los cuales 11 fueron mujeres. La edad promedio fue de 62 años (38-84). Diecisiete pacientes eran grado II y los restantes grado III, según la American Society of Anesthesiology. El índice de masa corporal promedio fue de 27,37 (20-43).

En la Tabla 2 se resumen las indicaciones preoperatorias.

Se pudieron completar por laparoscopía 21 de los 22 pacientes iniciados por esta vía. La conversión se debió a dificultad en el desarrollo del túnel pancreático.

A continuación los siguientes resultados incluyen los 21 pacientes resecados vía laparoscópica.

De los 21 casos resecados, 3 fueron con técnica manoasistida; uno fue al inicio de la experiencia, otro por requerir una resección gástrica asociada y el tercero por tratarse de un tumor retroperitoneal de gran tamaño que dificultaba su disección.

En 16 casos la resección incluyó la esplenectomía (Figura 2). En 10, debido a patología maligna y en los 6 casos restantes debido a que el proceso inflamatorio impedía la disección segura de los vasos esplénicos o los mismos se encontraban en íntimo contacto con la lesión. En los 5 casos en los que se preservó el bazo, el mismo se hizo con la conservación de los vasos esplénicos.

La sección pancreática se realizó con sutura mecánica (Echelon™ Flex Endopath®) de 45 o 60 mm cartuchos verdes, blancos o azules, con posterior refuerzo de la sutura en 10 casos.

El tiempo operatorio en promedio fue de 325 minutos (120-340).

La estadía media hospitalaria fue de 8 días (3-14).

En total se registraron 14 complicaciones, con una incidencia de complicaciones mayores del 22% (Tabla 3).

El paciente que presentó una complicación grado IV debió ser reoperado e ingresar a UTI debido a un sangrado posoperatorio de un trocar de 5 mm. Con respecto al paciente que presentó una complicación grado V, se debió a una fístula pancreática tipo C que causó la diabrosis de la arteria esplénica con shock hipovolémico y posterior perforación colónica.

De los 21 pacientes en los que se completó la resección laparoscópica o mano asistida, 4 presentaron fístula tipo A, 3 pacientes tipo B, quienes requirieron la colocación de un drenaje percutáneo con anestesia local, y una paciente una fístula tipo C, comentada previamente. De este modo la incidencia de fístulas pancreáticas clínicamente significativas (B y C) fue del 19%.

De los 9 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma pancreático, la sobrevida global y libre de enfermedad al año fue del 62% y 38% respectivamente con un seguimiento medio de 14 meses. Debe señalarse que e1 paciente con antecedente de epilepsia falleció al mes de la cirugía durante un status epiléptico con TAC de cerebro normal. De los 8 pacientes restantes, todos eran tumores grandes (T3), promedio 4,5 cm, en todos se logró una resección R0, con una linfadenectomía de 7 (3-18) ganglios resecados en promedio.

Discusión

A pesar de que las primeras publicaciones datan de la década del 90, recién una década después se publicaron las primeras 2 grandes series de PDL. Fernández-Cruz y Melotti presentaron 2 series con 103 y 58 casos, respectivamente. Ambos mencionan la factibilidad y seguridad de la técnica, con el beneficio de una menor estadía hospitalaria y tasas de morbimortalidad e incidencia de fístula pancreática similar a lo publicado para cirugía convencional.

En nuestro país, la única experiencia similar fue publicada por Mazza y cols.13, quienes presentaron 36 pacientes abordados por laparoscopía, con una aplicabilidad laparoscópica del 31%. Nuestra serie de 22 casos consecutivos se realizó en el contexto de una aplicabilidad del 73%. Esto señala que en nuestro centro la indicación de la técnica laparoscópica dejó de ser solo para casos seleccionados. De este modo, nuestro estudio cobra importancia, pues analiza los resultados de una serie consecutiva de casos sin selección. Creemos, sin embargo, que la elección de la técnica no debe comprometer los resultados posoperatorios y esta debe ser realizada por cirujanos con experiencia en cirugía pancreática y laparoscópica de avanzada.

Las series de Fernández-Cruz y Melotti incluyeron algunos pacientes con adenocarcinoma de páncreas. Melotti presenta 5 casos, en todos se logró realizar una resección R0 con 13 ganglios resecados en promedio, mientras que el grupo de Fernández-Cruz presenta 13 pacientes, de los cuales en 10 se completó la resección R0 y 1 de estos presentó márgenes positivos con número promedio de ganglios resecados de 14. Ambos concluyen que el pronóstico de la enfermedad no se vería modificado por el método de abordaje, sin embargo aún son necesarios trabajos comparativos y aleatorizados.

La mayor serie de casos a la fecha es la publicada por Song14, quienes en 2011 publican 359 PDL. Presenta 24 pacientes con adenocarcinoma ductal, 22 de ellos tuvieron resecciones R0 y 2 R1, con un número de ganglios resecados en promedio de 10. Un estudio reciente15, que compara pacientes con adenocarcinoma pancreático abordados por laparoscopía con aquellos abordados de manera convencional, determina que la supervivencia alejada de estos pacientes está determinada por la edad, márgenes negativos, el estadio ganglionar y la realización de terapia adyuvante, no viéndose modificada por el abordaje quirúrgico. No existen a la fecha, ensayos clínicos aleatorizados que comparen los resultados quirúrgicos entre pacientes abordados por laparoscopia o de manera convencional.

En nuestra experiencia, en los 9 casos operados por tumores malignos se logró una resección R0, más un recuento ganglionar adecuado para esta técnica. Si bien no hay resultados en sobrevida alejada, vemos que el pronóstico está más asociado al estadio de la enfermedad que al tipo de abordaje quirúrgico.

Con respecto a la incidencia de fístula pancreática, muchas dudas ha generado el uso de la laparoscopia debido al uso de suturas mecánicas para el cierre del muñón pancreático. Sin embargo, la incidencia de fístula en la cirugía convencional también constituye un problema serio, alcanzando cifras de hasta un 30%16,17. Tanto estudios prospectivos randomizados como estudios de metaanálisis recientes realizados sobre pacientes sometidos a cirugía abierta no mostraron diferencias entre el cierre manual del muñón y el uso de suturas mecánicas18,19.

Nuestra experiencia muestra un índice de fístulas B y C del 18%, lo cual señala que ésta no aumenta al generalizar la indicación de laparoscopia a casos más complejos.

Song, al contrario de lo que se pensaba previamente, destaca que, al ser el páncreas un órgano retroperitoneal, ubicado en la profundidad de la cavidad abdominal, el beneficio de la laparoscopia también radica en una mejor visión, permitiendo un mejor disección gracias a la magnificación de las imágenes.

Conclusión

En nuestra experiencia, el abordaje laparoscópico constituyó una opción factible y segura, con una morbimortalidad similar a la publicada en la literatura internacional.

Los resultados oncológicos no se verían modificados por el abordaje; sin embargo, deberían realizarse ensayos aleatorizados que avalen esta premisa.

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Pancreatectomía distal laparoscópica: nuestra experiencia

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