Editorial
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MarÃa Florencia González Amigo
Revista del Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa 2016;(135):0135-0136
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.
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“Lo peor de las medicinas es que una de ellas hace necesarias a las otras.”
Elbert Hubbard
La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en el mundo occidental, con una alta tasa de morbimortalidad una vez que se torna sintomática. Se cree que existen cerca de 300.000 pacientes con estenosis aórtica grave en el mundo, con mayor prevalencia en mayores de 75 años1.
La corrección valvular resulta imprescindible en estos casos a fin de mejorar la supervivencia. Sin embargo, una proporción importante de los candidatos a esta intervención son ancianos frágiles, que presentan contraindicaciones o un elevado riesgo quirúrgico, planteando un gran desafío terapéutico.
Lamentablemente, casi el 30% de estos pacientes resultan excluidos del tratamiento quirúrgico2. Debido a la gran cantidad de pacientes que son relegados al tratamiento médico, con mala evolución y pronóstico sombrío, se han diseñado métodos alternativos.
En los años ochenta se intentó el tratamiento percutáneo mediante valvuloplastia aórtica, con éxito limitado debido a la alta tasa de reestenosis y escaso beneficio sobre el curso clínico de la enfermedad. En 1992, H. Andersen desarrolló el implante transcatéter de válvulas cardíacas; y en 2002, A. Cribier implanta la primera prótesis valvular aórtica percutánea (TAVI) en humanos3.
Si bien esta modalidad ha logrado dar resolución y una cuota de esperanza a esta enfermedad de pronóstico ominoso, no está exenta de riesgos ni es accesible a todos los individuos dado sus altos costos. Teniendo en mente estas premisas, es que debemos analizar cuidadosamente su indicación.
Las guiÌas de praÌctica cliÌnica recientes (American Heart Association/American College of Cardiology), recomiendan la TAVI en pacientes que tienen indicación de cirugiÌa de recambio valvular aórtico, pero con riesgo quirúrgico prohibitivo (PROM ≥ 8%), siempre y cuando su esperanza de vida sea > 1 año y sea probable que la intervencioÌn mejore su calidad de vida con nivel de recomendación de clase I. Con menor nivel de evidencia (IIb) se considera la TAVI como medida paliativa4.
En cuanto a sus complicaciones, solo me referiré a las que motivan el estudio monográfico: complicaciones tromboembólicas, como trombosis protésica, accidente cerebrovascular (ACV) y sangrado. Si bien se conoce con certeza la trombogenicidad de las válvulas mecánicas y el riesgo de tromboembolia de la sustitución quirúrgica, poco se conoce sobre la asociada a la TAVI. Los datos existentes a la fecha provienen de casos aislados o pequeñas series de casos, lo cual limita el análisis de su presentación, tratamiento y evolución. A pesar de que se han vinculado ciertos factores de riesgo a la trombosis protésica, se desconocen aún los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Varias son las teorías propuestas, involucrando algunas a trastornos plaquetarios y otras a alteraciones de la coagulación, sin datos concretos a la fecha. En vista de tales incertidumbres, se carece de sistemas de puntuación (scores) de predicción validados que nos permitan identificar a los pacientes que se beneficiarán de un tratamiento antiagregante y/o anticoagulante.
Según un subanálisis del estudio PARTNER, los pacientes que más sufrieron complicaciones cerebrovasculares luego de la TAVI fueron aquellos con enfermedad ateroesclerótica significativa y antecedentes de ACV previos. Por otro lado, este estudio también concluyó que los pacientes sometidos a TAVI presentaban un mayor riesgo de ACV hemorrágico dentro de los 30 días posprocedimiento, en comparación con los pacientes sometidos a cirugía5. Estos datos profundizan la gran encrucijada a la que se ven sometidos los médicos al decidir si antiagregar o no a estos pacientes. Se trata en general de adultos mayores frágiles, con riesgo aumentado de eventos tromboembólicos, pero también con mayor probabilidad de complicaciones por sangrado.
A pesar de las incertidumbres, en la práctica clínica se realiza tratamiento antiagregante doble (aspirina más clopidogrel) a la mayoría de los pacientes, con gran heterogeneidad en su duración. Tales recomendaciones son adoptadas de guías con base en estudios observacionales retrospectivos, con bajo nivel de evidencia.
En las conclusiones del PARTNER se sugiere realizar antiagregación doble discontinuando solo el clopidogrel cuando se crea pertinente según juicio clínico, sin establecer criterios de indicación5. Un panel de expertos de Estados Unidos, el ACCF/AATS/SCAI/STS (American College Of Cardiology Foundation, American Association For Thoracic Surgery, The Society Cardiovascular Angiography Interventions, The Society Of Thoracic Surgeons) sostiene lo mismo sin especificar la duración ni la dosis de inicio. El consenso de la Sociedad Cardiovascular Canadiense recomienda usar aspirina por tiempo indefinido y clopidogrel solo durante los primeros tres meses, por ser el período en donde más eventos tromboembólicos se han registrado.
Dada la escasa experiencia en TAVI, más aún en países latinoamericanos, no se cuenta con evidencia de calidad para establecer criterios de predicción de complicaciones tromboembólicas durante la evolución posprocedimiento. Los modelos de riesgo vigentes (EuroSCORE, PROM) han sido desarrollados para predecir mortalidad luego del recambio valvular quirúrgico, pero son poco precisos para la TAVI por no considerar factores como fragilidad ni ciertas características anatómicas (aorta en porcelana, anatomía ileofemoral, dilatación aórtica), propias de estos pacientes. Van Mieghem et al. propusieron un nuevo score de riesgo para pacientes candidatos a TAVI, el SURTAVI6. Si bien parece prometedor, aún no ha sido validado clínicamente.
Tampoco contamos con estudios aleatorizados controlados que nos acerquen a los beneficios y riesgos de cada esquema de antiagregación. Las guías vigentes actualmente continuarán recomendando la doble antiagregación como indicación IIb con un nivel de evidencia C.
Si bien la TAVI ha surgido como una opción inigualable para enfermos con contraindicaciones quirúrgicas, no está exenta de riesgos y complicaciones. Antes de recomendar tal intervención hay que evaluar detenidamente al candidato, considerando sus comorbilidades, los tipos de contraindicaciones para la cirugía y el beneficio de tal elección en conjunto con el equipo quirúrgico especializado. El seguimiento posprocedimiento deberá ajustarse a cada paciente sobre la base de datos de estudios observacionales, hasta contar con evidencia de mayor rigor científico.
Dra. María Florencia González Amigo
Hospital Interzonal General de Agudos “Dr. José Penna”
Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, Rep. Argentina
Vilacosta I, Vivasa D, López J, San Román J. Estenosis aoÌrtica grave sintomaÌtica: ¿queÌ es grave, queÌ es sintomaÌtica y queÌ dicen las guiÌas de praÌctica cliÌnica sobre su manejo? Rev Esp Cardiol 2015;15:3-9.
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Revista del CONAREC
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31 | Año 2016
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