Figura 1. Angiografía coronaria, incidencia oblicua anterior derecha. Se observa la arteria...

Figura 2. Arteriografía coronaria, incidencia oblicua anterior derecha. Se visualiza la arteria...

Caso Clínico

Se presenta el caso de una paciente femenina, de 41 años, con antecedentes de hipertensión arterial y tabaquismo.

Consulta por un cuadro de 4 horas de evolución caracterizado por dolor torácico precordial, opresivo, de intensidad 10/10, con irradiación a miembro superior izquierdo, dorso y cuello, acompañado de náuseas, vómitos y sudoración, que se desencadena en reposo.

A su ingreso se encuentra hipertensa (150/80 mmHg), eupneica, afebril. Sin hallazgos positivos en el examen físico.

Presenta en el electrocardiograma de ingreso ritmo sinusal a 63 latidos por minuto, con supradesnivel del segmento ST anterior extenso y en DII.

Se decide realizar a la paciente una cinecoronariografía de urgencia que informa una lesión crítica del 99% en el segmento medio de la arteria descendente anterior (DA), con imagen de disección (flap) hasta el ápex. Se realiza angioplastia primaria con la colocación de cuatro stents liberadores de drogas (Figuras 1 y 2). El resto de las arterias no presentan lesiones angiográficamente significativas. Durante el procedimiento se complica con paro cardiorrespiratorio, con ritmo de taquicardia y fibrilación ventricular. Se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, con lo que retorna a ritmo sinusal.

Evoluciona posterior al procedimiento con edema agudo de pulmón, con buena respuesta a tratamiento diurético. En el ecocardiograma muestra una función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) deprimida, con una fracción de eyección estimada en 35%; discinesia del ápex, acinesia anteromedial y de todos los segmentos apicales.

Se interpreta el cuadro como infarto agudo de miocardio Q anterior extenso, Killip y Kimball C, secundario a disección coronaria espontánea.

La paciente presenta una evolución favorable posterior a la angioplastia primaria y continúa actualmente en tratamiento con doble terapia antiagregante, betabloqueantes, enalapril y eplerenona.

Discusión

La disección arterial coronaria espontánea (DACE) se define como la separación de las capas de la pared arterial de origen no traumático ni iatrogénico. Puede localizarse entre las capas íntima y media, o entre la media y la adventicia. Se produce por una hemorragia intramural que crea una falsa luz. Este hematoma comprime la luz verdadera, comprometiendo el flujo sanguíneo y ocasionando isquemia miocárdica. El factor desencadenante puede ser un desgarro en la íntima o bien la ruptura de la vasa vasorum1.

Se trata de una patología infrecuente. En un estudio que incluyó 11605 pacientes sometidos a angiografía coronaria a lo largo de cinco años se observó una prevalencia del 0,2%, que fue más alta en mujeres que en hombres (0,6% vs. 0,07%). En las mujeres, la prevalencia aumenta a medida que disminuye la edad. Si se consideran a las menores de 50 años con síndrome coronario agudo (SCA), la misma aumenta al 8,7%2.

En un trabajo donde se asoció como método diagnóstico a la angiografía la tomografía de coherencia óptica (TCO), la DACE fue diagnosticada en el 4% de aquellos pacientes que se presentaron con un SCA3.

En general, se manifiesta como un SCA, con supradesnivel o no del segmento ST, taquicardia o fibrilación ventricular2,4,5. Incluso, se han descripto casos diagnosticados en necropsias, posterior a una muerte súbita1. La edad promedio reportada en diferentes series se mantuvo entre 42 y 52 años4,5.

Se han identificado causas predisponentes a esta arteriopatía, como las enfermedades inflamatorias sistémicas, colagenopatías, el posparto, la multiparidad y la terapia de reemplazo hormonal. Saw et al.4 pudieron identificar una relación con la displasia fibromuscular arterial en el 72% de los casos, demostrando una conexión estrecha entre ambas patologías.

La angiografía coronaria es el gold standard para el diagnóstico y permite clasificar la disección en tres tipos: I, o con múltiple luces; II, donde se visualiza como una estenosis difusa; y III, en la que simula una placa aterosclerótica6. Sin embargo, solo se puede apreciar la luz arterial en dos dimensiones. Las nuevas técnicas de imagen, como el ultrasonido intravascular (IVUS) o la TCO, dejan visualizar la estructura y la composición de la pared arterial, logrando distinguir aquellas imágenes que en la angiografía aparentan estenosis difusas o lesiones ateroscleróticas. En una serie de casos, a cinco pacientes se les encontró una DACE por IVUS, si bien ninguno de ellos presentó alteraciones angiográficas7. De la misma forma, entre once pacientes que fueron diagnosticados utilizando TCO, solo tres presentaron la imagen de flap clásica en la angiografía8.

No hay estudios aleatorizados que permitan guiar el tratamiento a seguir en estos casos. En la bibliografía analizada, se ha optado por el tratamiento médico (estrategia conservadora) en pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de isquemia aguda o arritmias. Esto se justifica por el alto porcentaje de resolución espontánea hallado en angiografías de control. En pacientes que presentan dichas complicaciones se sugiere la angioplastia con colocación de stent, mientras que se reserva la cirugía de revascularización miocárdica para los casos en que esta falla o para aquellas disecciones que involucran el tronco coronario izquierdo2,4. En una cohorte de Saw et al, de 79 pacientes manejados con estrategia conservadora, ninguno presentó lesiones angiográficas en el control a las cuatro semanas del evento.

En cuanto al tratamiento médico, el ácido acetilsalicílico y los betabloqueantes deberían mantenerse a largo plazo. Esto se extrapola de estudios que incluyeron pacientes con síndrome coronario agudo. En los que se aplica la estrategia conservadora, el clopidogrel es administrado entre uno y doce meses posteriores al evento y discontinuado posterior a la resolución angiográfica de la lesión. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) son utilizados solo en pacientes con disfunción ventricular4.

Conclusión

La DACE es una patología infrecuente. A raíz del perfeccionamiento de las técnicas de diagnóstico por imágenes intravasculares, su hallazgo como etiología del síndrome coronario agudo se encuentra en aumento. Todavía hay interrogantes por resolver en cuanto a su asociación con patologías predisponentes y factores desencadenantes. El diagnóstico depende en gran medida de las sospecha clínica previa, y si bien no debe influir en el manejo inicial de estos casos, es necesario tenerlo presente para el seguimiento y la búsqueda de patologías asociadas.

1. Yip A, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection. A review. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5(1):37-48.

2. Vanzetto G, Berger-Coz E, Barone-Rochette G, Chavanon O, Bouvaist H, Hacini R, et al. Prevalence, therapeutic management and medium-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection: results from a database of 11,605 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35(2):250-4.

3. Nishiguchi T, Tanaka A, Ozaki Y, Taruya A, Fukuda S, Taguchi H, et al. Prevalence of spontaneous coronary artery dissection in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5(3):263-70.

4. Saw J, Aymong E, Sedlak T, Buller C, Starovoytov A, Ricci D, et al. Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv 2014;7(5):645-55-55.

5. Tweet M, Hayes S, Pitta S, Simari R, Lerman A, Lennon R, et al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous coronary artery dissection. Circulation 2012;126(5):579-88.

6. Saw J. Coronary angiogram classification of spontaneous coronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv 2014;84(7):1115-22.

7. Maehara A, Mintz G, Castagna M, Pichard A, Satler L, Waksman R, et al. Intravascular ultrasound assessment of spontaneous coronary artery dissection. Am J Cardiol 2002;89(4):466-8

8. Alfonso F, Paulo M, Gonzalo N, Dutary J, Jimenez-Quevedo P, Lennie V, et al. Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence tomography. J Am Coll Cardiol 2012;59(12):1073-9.

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Disección arterial coronaria espontánea

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