Gráfico 1. Tasa de mortalidad.

Gráfico 2. Porcentaje de muertes/100.000 habitantes.

Gráfico 3. Tasa de mortalidad femenina.

Gráfico 4. Tasa de mortalidad masculina.

Gráfico 5. Porcentajes de muertes cada 100 000 habitantes en la franja de 5-34 años.

Tabla 1. Tasa de mortalidad en la provincia de Santa Fe 1996-2007.

Tabla 2. Estado asmático.

Tabla 3. Tasa de mortalidad en Santa Fe en 1987, 1997 y 2007.

Tabla 4. Paso de la 9ª a la 10ª enmienda de la CIE.

Gráfico 6. Tasa de mortalidad en Santa Fe en 1987, 1997 y 2007.

Tabla 5. Clasificación de asma según la CIE.

Introducción

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias, caracterizada por broncoespasmos reversibles, y se presenta en ambos sexos y en todas las edades con diferentes características clínicas.
Esta enfermedad, que no tiene nada de congénito, todo de genético y mucho de hereditario en su evolución puede llevar a la muerte del individuo a cualquier edad, sexo y raza. La bibliografía refiere dos “epidemias de muertes por asma”, una en el Reino Unido, atribuida al uso y abuso de β2 estimulantes de acción corta [1]; y la otra ocurrida en Nueva Zelanda [2,3], atribuida a los cambios que produjo el paso de la 8ª enmienda a la 9ª enmienda en la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Defunción (CIE).
Lynne M. Reid, del Departamento de Patología del Hospital de Niños de Harvard (Boston, Massachusetts), establece que se pueden identificar tres tipos de muerte por asma: una por sofocación, por bloqueo de las vías aéreas por secreciones; otra por causa cardíaca, donde la vía aérea se encuentra libre y se caracteriza por la presencia de bandas transversas en las fibras del músculo cardíaco, las cuales se presentan luego de la administración de grandes cantidades de agentes adrenérgicos; y finalmente, como tercera causa, se encontraría la combinación de las dos anteriores, que sugiere que la enfermedad no fue controlada adecuadamente en el paciente durante días y tal vez semanas antes de la muerte [4].

Objetivos

El propósito del presente trabajo es:

1. Establecer la tasa de muerte por asma a lo largo de 12 años, desde 1996 (código 493 de la CIE) hasta 2007 (código J45-9 de la CIE) en la provincia de Santa Fe, República Argentina.

2. Establecer la tasa de muerte por estado asmático (mal asmático) código J46 de la CIE incluido desde el año 2002 al 2007 en la provincia de Santa Fe, República Argentina.

3. Comparar las tasas de mortalidad por asma de los años 1987 (código 493), 1997 y 2007. (código J45-9).

4. Establecer si el paso del fin de la 9ª enmienda (1996) al inicio de la 10ª enmienda (1997) de la CIE pudo influir en las tasas de muerte por asma.

Material y métodos

Los datos obtenidos de los certificados médicos de defunción fueron suministrados por el Ministerio de Salud Pública de la Provincia de Santa Fe; Dirección Provincial de Planificación, Control de Gestión y Estadística; Dirección General de Estadística. Los datos poblacionales fueron suministrados por el Instituto Provincial de Estadísticas y Censo (IPEC). Para el apéndice estadístico se aplicó el test de tendencias y proporciones de Cochran-Armitage [5-7].

Resultados

Objetivo 1. En base a los datos obtenidos de los certificados de defunción analizados, pudo establecerse que la tasa de mortalidad por asma en la población total de la provincia de Santa Fe, oscilaba entre 1,50 en el 2006 como la más baja y 2,59 en el año 1996 como la más alta (Gráficos 1 y 2).

El análisis realizado muestra que estadísticamente no existe una tendencia de crecimiento o decrecimiento en la tasa de muertes considerando todas las edades (p=0,05786).

Al considerar el sexo, pudo establecerse que ésta variaba de 1,09 en el 2006 a 2,48 en 1999 para el sexo masculino, con una leve tendencia de decrecimiento (p=0,0004638). Para el sexo femenino, la tasa fue de 1,89 en el 2006 y 3,33 en el 2007, sin tendencias de crecimiento o decrecimiento (p=0,7501) (Gráficos 3 y 4).

Cabe destacar que a lo largo de los 12 años siempre fue mayor la tasa de muerte por asma en el sexo femenino que en el sexo masculino, y también que durante el año 2006 se registraron las tasas más bajas de mortalidad para ambos sexos.

Al considerar el grupo de 5 a 34 años, la tasa menor era de 0,03 en 1998 y 1999 y la mayor de 0,25 en el año 2002; no se observó una tendencia de crecimiento o decrecimiento en la tasa de muertes para ambos sexos (p=0,6092) (Gráfico 5).

En cuanto a las variables de sexo, pudo apreciarse que en el sexo masculino era de 0 en el 2001 y de 0,19 en el 2002 (p=0,534), mientras que para el sexo femenino era de 0 en los años 1998, 1999 y 2006 y de 0,31 en el 2002 (p=0,8674) (Tabla 1).

Objetivo 2. En el año 2002 la OMS incorpora en la Clasificación internacional de enfermedades (CIE) el estado asmático (mal asmático) con el código J 46. Revisando los certificados en este código observamos que la tasa de muerte por asma en la población total para ambos sexos oscila entre 0,06 en el año 2002 a 0,40 en el 2007. Durante los 7 años no existe una tendencia de crecimiento o decrecimiento (p=0,04241).

Al considerar el sexo masculino, la tasa fue de 0,13 en el 2002 y de 0,46 en el 2003 (p=0,7628). Para el sexo femenino se registraron valores de 0 en el 2002 y de 0,61 en el 2007, que marcan un leve crecimiento (p=0,003387).

Considerando el grupo de 5 a 34 años, la tasa total es de 0 en el 2003 a 0,03 en el 2002, 2004, 2005, 2006 y 2007, y no existe una tendencia de crecimiento o decrecimiento (p=0,713).Para el sexo masculino es de 0 en el 2003 y 2005 y de 0.07 en el 2002 (p=0,7868). Para el sexo femenino es de 0 en el 2002, 2003, 2004, 2006 y 2007 y de 0,06 en el 2005 (p=0,7785); se destaca que en este rango etario la mayor mortalidad se presenta en el sexo masculino (Tabla 2).

Objetivo 3. En el estudio realizado por nosotros en el año 1987, el código 493 muestra una tasa total de muertes por asma de 4,7 cada 100.000 habitantes (masculinos 2,27 y femeninos 2,45) y ajustado al grupo de 5 a 34 años una tasa de 0,47 (masculinos 0,36 y femeninos 0,11) [8].

Por su parte, en el año 1997, el código J45-9 muestra una tasa total de mortalidad de 2,16 (masculinos 1,90 y femeninos 2,41); en el grupo de 5 a 34 años, la tasa fue de 0,13 (masculinos 0,06 y femeninos 0,19). Finalmente, en el año 2007, la tasa total fue de 2,30 (masculinos 1,21 y femeninos 3,33), mientras que en el grupo de 5 a 34 años la tasa fue de 0,12 (masculinos 0,13 y femeninos 0,12) (Tabla 3 y Gráfico 6).

En consecuencia, si se analizan los tres años en conjunto, se observa que existe un decrecimiento significativo de la mortalidad por asma para ambos sexos, tanto en la población total (p=1,554) como en el grupo de 5 a 34 años (p=1).

Con respecto al sexo masculino, se aprecia una tendencia decreciente de la mortalidad tanto en la población total (p-value = 5.445) como en el grupo de 5 a 34 años (p=0,0005422). Para el sexo femenino se evidencia una tendencia decreciente de la mortalidad por asma en la población total (p=0,05106), mientras que en el grupo de 5 a 34 años la misma se mantuvo estable (p=0,54229).

Objetivo 4. A partir del año 1997, entra en vigencia la 10ª Enmienda a la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Defunción; en ella se utiliza un sistema alfanumérico que modifica así sustancialmente la metodología usada en la 9ª enmienda.

La epidemia de muerte por asma ocurrida en Nueva Zelanda [2] se atribuyó al paso de la 8ª a la 9ª enmienda, razón por la cual decidimos analizar si ocurrió lo mismo con el paso de la 9ª a la 10ª enmienda en la provincia de Santa Fe. Para ello se utilizaron las tasa de muerte ocurridas en 1996 (último año de la 9ª enmienda cod.493) y se compararon con las de 1997 (primero de la 10ª enmienda cod.J45-9).

En 1996, la tasa de muerte por asma en el sexo masculino es de 1,98 y en el sexo femenino es de 2,96, haciendo una tasa total de 2,59 para una población de 2.973.810 habitantes. En 1997 la tasa fue de 1,90 para el sexo masculino y de 2,41 par el sexo femenino, con una tasa total de 2,17 para una población de 2.999.692 habitantes.

En el grupo de 5 a 34 años, en 1996 la tasa para el sexo masculino fue de 0,07 y en el sexo femenino de 0,12, con un total de 0,10. En 1997, la tasa de mortalidad fue de 0,07 en el sexo masculino y de 0,20 en el sexo femenino, con un total de 0,13 (Tabla 4).

De esta manera, al analizar en conjunto los años 1996 y 1997, puede apreciarse que el paso de la 9ª a la 10ª enmienda de la CIE no produjo cambios ni altibajos en la tasa de muerte por asma, tanto en la población total (p=0,3297) como en el grupo de 5-34 años (p=1).

Discusión

La calidad de la información médica registrada en los certificados de defunción reviste una importancia fundamental en la interpretación de las estadísticas de las causas de muerte. En tal sentido, es preciso considerar que los datos analizados en el presente estudio fueron obtenidos de tales documentos. Ello puede plantear dudas, porque habitualmente el certificado es confeccionado no por el especialista que trata al paciente sino por médicos generalistas, de guardia o UTI que lo asisten en el momento de su muerte; como éstos no suelen conocer los antecedentes del paciente, pueden cometer errores al consignar la causa de muerte. A su vez, es preciso considerar que a esta situación debe agregarse otra particularidad, como lo es la codificación que realiza en segunda instancia ya no el médico sino el personal administrativo de los organismos gubernamentales encargados para tal fin.

La CIE dedica al asma bronquial el código J45 con algunos subcódigos relacionados. En tal sentido cabe destacar que si bien dicha clasificación es fácilmente aplicable durante la vida del paciente, no lo es al momento de la muerte, ya que cualquiera sea el subgrupo, todo se codifica como J45-9 (Bronquitis Asmática sin especificar) (Tabla 5).

En este trabajo no trataremos de exponer las causas que llevan al enfermo a morir por asma por que no hay un acuerdo definitivo entre los autores sobre ellas. Y no lo habrá hasta tanto no se pauten protocolos de estudio que puedan llevar a su esclarecimiento, con la práctica rutinaria de las autopsias que en definitiva brindan el diagnóstico real de la causa de muerte, máxime conociendo la multifactoriedad de la afección y las diferentes formas clínicas de su presentación durante la vida.

López Campos y cols. correlacionaron el diagnóstico establecido en los certificados de defunción de muerte por asma y los resultados de las autopsias a lo largo de 30 años, y encontraron un alto porcentaje de falso positivos y falsos negativos [9].

Autores cubanos han realizado autopsias en pacientes fallecidos por asma [10] para determinar fehacientemente la causa de dicha muerte, y encontraron que en 11.545 autopsias, 35% fallecieron por causa bronquial y 75% por causa cardíaca, atribuida al uso de β2 de acción corta, considerándola a esta última muerte súbita.

Cabe destacar que la muerte por asma no debe considerarse “muerte súbita” (se define a la muerte súbita como una muerte en un individuo con estado de salud aparente). El paciente con asma conoce perfectamente su padecimiento, y según sostiene Sonia Buist, puede morir de asma o con su asma [11]; sin embargo, nosotros consideramos que el enfermo nunca debería morir por asma sino con su asma, ya que la misma en todos los casos puede ser previsible.

El presente estudio se realizó en la provincia de Santa Fe, la cual presenta a la fecha una población de 3.200.736 habitantes (masculinos: 1.556.365; femeninos: 1.644.371, según el Censo 2010). Es una de las tres provincias más pobladas de la República Argentina, e importante por su producción industrial y agropecuaria.

Es interesante destacar que las tasas de mortalidad por asma en la provincia de Santa Fe son muy similares a las registradas por Colombaro y cols. en otras provincias de la República Argentina durante el período 1980-2003 [12]. Una situación similar se produce también en Barcelona, donde según el estudio realizado por Naberan Toña y cols. durante los años 1983-1993 se encontró una tasa total de muerte por asma de 3,82 (masculino: 3,3; femenino: 4,3) en tanto que la ajustada para el grupo de 5-34 años osciló entre 0,1 y 0,6 [13].

Conclusiones

En base a los 12 años analizados se puede decir que la tasa de muerte por asma en la provincia de Santa Fe prácticamente se mantiene estable, con un predominio en el sexo femenino, en tanto que en el grupo de 5-34 años también se mantiene estable pero en este caso con un leve predominio en el sexo masculino.

La inclusión del código J46 por la CIE permite discriminar mejor las causas de muerte en los pacientes asmáticos, de hecho los resultados coinciden con la bibliografía, observándose tasas mucho más elevadas en los sujetos más añosos, debido a que pueden malinterpretarse los diagnósticos en dichos pacientes. Paralelamente, la tasa en el grupo de 5-34 años es mucho menor para el código J46 que para el código J45, durante los años en que ambos se superponen es decir, del 2002 a 2007.

La muerte por asma atribuida al uso indiscriminado de β2 estimulante de acción corta es mayor en el grupo de 5-34 años en el código J45.9; creemos que la aparición de los nuevos broncodilatadores de larga duración con menos efectos colaterales puede haber influido en la disminución de la muerte por asma en dicho grupo, observada en la inclusión del código J46.

En consecuencia, se puede decir entonces que las tasas de muerte por asma en la provincia de Santa Fe muestran un decrecimiento significativo desde el año 1987 hasta el 2007 y que el paso de la 9ª a la 10ª enmienda de la CIE no produjo cambios ni altibajos en aquella.

Agradecimientos

A la Prof. Dra. Forsani Liliana (CONICET), la Lic. Orellano Adriana R. (DGE) y la Lic. Gómez Laura (DGE)

1. Stableforth DE. Asthma deaths in the United Kingdom. N Engl Reg Allergy Proc 1986 Sep-Oct;7(5):435-438.

2. Sears MR, Rea HH, Beaglehole R. Asthma mortality: a review of recent experience in New Zealand. J Allergy Clin Immunol 1987 Sep;80(3 Pt 1):319-325.

3. Beasley R. A historical perspective of the New Zealand asthma mortality epidemics. J Allergy Clin Immunol 2006 Jan;117(1):225-228.

4. Reid Lynne MD Anatomía patológica Pulmonar en Muertes por Asma. P.C.M Número Especial. American Academy of allergy and Immunology 1-Año 2-1998.

5. Armitage P. Tests for linear trends in proportions and frequencies Biometrics 1955;11:375-386.

6. Cochran WG. Some methods of strengthening the common 2 tests, Biometrics 1954;10:417-451.

7. Williams P. Trend Test for Counts and Proportions. Encyclopedia of Biostatistics. (2005).

8. Busaniche H, Neffen H, Sánchez Guerra ME. Tasa de muerte por asma en la provincia de Santa Fe. 1980-1987. Interasma 89. Bs As.4.11.1989.

9. López Campos JL y cols. Temporal trends in asthma mortality over 30 years. J of Asthma 45:611.614.2008.

10. Ruiz Méndez A y cols. Estudio de pacientes fallecidos por asma bronquial. Su relación con el uso de broncodilatadores. 77 Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica.

11. Buist S. Mortalidad por asma. ¿Qué hemos aprendido? Progreso en Ciencias Médicas (PCM) Año 2, vol 2, Número especial 1988;1:43-45.

12. Colombaro DI. Mortalidad por asma en la República Argentina en el período 1980-2003. Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”.

13. Naberan Toña K, Alberti Jaume J. Mortalidad por asma en la ciudad de Barcelona (1983-1993). Aten Primaria 2004;33(1):13-19.

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Muerte por asma en la provincia de Santa Fe 1996-2007

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