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Revisión anual

Abordaje del adulto portador de cardiopatía congénita en el consultorio del cardiólogo general

Rodolfo Leiva, Verónica Saldías, M. Cristina Girino, Oscar Saravalli

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2015;(129):0079-0082 


Durante los últimos cincuenta años, en lo que respecta a la detección y a la terapéutica de las cardiopatías congénitas, los progresos en los métodos diagnósticos y en los tratamientos médicos, quirúrgicos e intervencionistas han determinado la generación de una curva paradójica por la cual, el clásico concepto de cardiología pediátrica, referido al diagnóstico y tratamiento de los niños cardiópatas durante la primera y segunda infancia, se está extinguiendo progresivamente para dar paso a nuevas áreas de atención de los pacientes portadores de cardiopatías congénitas.


Palabras clave: cardiopatías congénitas, examen físico, consultorios,

During the last fifty years, with regard to the detection and therapy of congenital heart diseases, advances in diagnostic methods and medical, surgical and interventional treatments have determined the generation of a paradoxical curve by which, the classical pediatric cardiology concept, based on the diagnosis and treatment of children with heart disease during infancy and childhood, is dying out gradually to give way to new areas of care for patients with congenital heart diseases.


Keywords: heart defects, congenital, physical examination, physicians’ offices,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2015-04-10 | Aceptado 2015-05-04 | Publicado 2015-06-30

Figura 1. Gráfico 1. Diagnóstico tratamiento de las cardiopatías congénitas.

Figura 2. Gráfico 2. Futuro de las cardiopatías congénitas intervenidas.

Figura 3. Figura 1. Electrocardiograma que muestra morfología de bloqueo completo de rama derecha c...

Figura 4. Figura 2. Telerradiografía de tórax frente, donde se observa cardiomegalia importante (o...

Figura 5. Figura 3. Telerradiografía de tórax donde puede observarse signo de Roesler, en un pacie...

Figura 6. Figura 4. Telerradiografía de tórax, de un paciente portador de transposición congénit...

Introducción

Los años del fin del siglo XX y los del comienzo del actual han inscripto un nuevo capítulo en la ya larga y rica historia de la Cardiología universal: el de las cardiopatías congénitas del adulto1.

Es así que, tal como lo demuestra el Gráfico 1, desde la década de los ochenta, ha ido aumentando progresivamente el número de pacientes diagnosticados y tratados en forma precoz de alguna cardiopatía congénita (diagnóstico fetal, tratamiento neonatal) y, a su vez, han disminuido los diagnósticos e intervenciones más tardías, que solían realizarse durante la infancia y adolescencia. No obstante, lo más impactante de la mencionada curva reside en el aumento exponencial de los adultos portadores de esta patología, los que mayoritariamente han recibido algún tipo de tratamiento previo y que se estima que en el 2020 van a superar en número a los niños que habitualmente se encuentran encuadrados dentro de lo que aún se denomina como cardiología pediátrica.

No debemos olvidar que un 80 a 85% de los niños intervenidos sobreviven a las múltiples acciones terapéuticas que actualmente se les ofrecen, llegando así a la edad adulta y pasando entonces a engrosar el número de los que hoy conforman los adultos portadores de cardiopatías congénitas, grupo a los que se seguirán sumando gradualmente nuevos lotes de pacientes en cantidad progresiva. No obstante los progresos terapéuticos mencionados que han permitido que un creciente número de cardiópatas congénitos alcance la edad adulta, aunque, en la gran mayoría de los casos, aquellas intervenciones quirúrgicas o procedimientos endovasculares practicados en niños y adolescentes, si bien tienden a ser “correctivos”, no son “curativos” y requieren un seguimiento clínico indefinido en la adultez siendo pocas las patologías debidamente tratadas que consiguen obtener un alta definitiva2 (Gráfico 2).

En nuestro país, el impulso actualmente otorgado a la cirugía de las cardiopatías congénitas por la implementación de planes nacionales como el Plan Nacer y su ampliación a través del Programa Sumar, que otorga amplia cobertura social hasta la edad de 19 años, está generando un impacto positivo en las estadísticas de supervivencia de estos pacientes y, por lo tanto, en el número de los que alcanzan la edad adulta. Estos adultos, sobrevivientes gracias a los progresos de la medicina, paradójicamente, suelen vivir una situación de incertidumbre y desamparo al llegar a la adultez, ya que manifiestan la angustia de no sentirse contenidos por los especialistas pediátricos que durante tantos años fueron sus referentes. Al tener que ser derivados a Cardiología de adultos a cuenta de su edad, es allí donde se enfrentan ante la dificultad de encontrar cardiólogos idóneos para monitorizar su situación clínica. Esta es una realidad que seguramente tiene su origen en el escaso estímulo que los cardiólogos en formación reciben en materia de diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías congénitas. No obstante este déficit, de ellos se espera que estén preparados para dar respuesta a las legítimas preocupaciones de estos pacientes que actualmente acuden y ciertamente acudirán en cantidad creciente a sus consultorios.

Estos cardiólogos deberán tener en cuenta que el seguimiento clínico del adulto con cardiopatía congénita previamente intervenida (afortunadamente cada día se hace más infrecuente enfrentarse con pacientes adultos no diagnosticados y, consecuentemente, no tratados durante la infancia o adolescencia) exige planificar un seguimiento con periodicidad acorde a la importancia de su cardiopatía de base, cardiopatía que deberán conocer y comprender en forma exhaustiva, teniendo ideas precisas acerca de las intervenciones previamente realizadas, de sus técnicas y objetivos. Asimismo, deberán prever las complicaciones residuales al tratamiento, de posible aparición a mediano y largo plazo.

Las complicaciones mencionadas se pueden manifestar como cortocircuitos persistentes, trastornos de conducción eléctrica o alteraciones del ritmo cardíaco de diferente magnitud, disfunción miocárdica, lesiones vasculares del árbol pulmonar, problemas derivados de los materiales protésicos utilizados, intercurrencias infecciosas o fenómenos tromboembólicos.

En un porcentaje de los casos, el paciente adulto portador de cardiopatía congénita llegará al consultorio del cardiólogo conociendo su patología en sus mínimos detalles (tantos años de transitar por estudios e intervenciones lo han convertido en un experto en el tema), usando palabras y epónimos que les son familiares (anastomosis de Blalock-Taussig3, cirugía de Ross4, fístula de Glenn5, derivación de Fontan6,7, dispositivo de Amplatzer8, switch arterial9) al contar su historia. En otras ocasiones, irá a pedir el consejo indispensable antes de iniciar un determinado trabajo o actividad deportiva. También será un motivo de su inquietud el conocer acerca de los límites de su vida sexual o del mejor método anticonceptivo a utilizar, así como de los riesgos materno-fetales a los que puede estar asociado un posible embarazo10. No es de extrañar tampoco que, en otras ocasiones, acuda a compartir con su médico el disgusto de haber sido rechazado en su postulación para un trabajo a causa de sus antecedentes clínicos o simplemente porque un médico de empresa le constató una cicatriz de toracotomía11.

Ante un paciente de estas características, en la primera consulta el cardiólogo deberá efectuar una anamnesis rigurosa y confeccionar una detallada historia clínica, haciéndole notar la indispensabilidad de que aporte los protocolos quirúrgicos y los resultados de cateterismos y cardioimágenes que tenga en su poder a los fines de enriquecerla.

El examen físico, a su vez, deberá ser exhaustivo y realizarse en orden a la metodología clásica del examen cardiovascular, a saber12:

1. Inspección de la coloración mucocutánea y de la morfología de los dedos y uñas de manos y pies para constatar la presencia actual de cianosis o de hipoxia previa de larga data. También deberán observarse atentamente las características de los pulsos venosos para estimar clínicamente la presión venosa central.

2. Palpación de los pulsos arteriales a todos los niveles para confirmar la presencia y cualidad de estos, del precordio para evaluar el choque de la punta, la existencia de algún ventrículo dominante o la de posibles frémitos, así como efectuar también la palpación abdominal para descartar visceromegalias.

3. Percusión de la cara anterior del hemitórax derecho para delimitar el borde superior hepático y del dorso torácico bilateral para descartar o confirmar consolidación o colapso pulmonar o bien la presencia de líquido pleural.

4. Auscultación minuciosa de todos los focos cardíacos auscultatorios a los fines de tener evaluación precisa de las cualidades del primero y segundo ruido, descartar la presencia de chasquidos protosistólicos y ruidos patológicos y ponderar las características de los soplos (que van a estar presentes en la mayoría de los casos), detectando sus posibles irradiaciones13, para finalizar con una cuidadosa auscultación de los campos pulmonares bilaterales a fin de registrar las características del murmullo vesicular y percibir posibles ruidos agregados.

Como se dijo previamente, el examen físico deberá ser exhaustivo, también deberá estar particularmente dirigido a registrar las manifestaciones de la patología de base intervenida y de las modificaciones establecidas por las operaciones a las que esta fue sometida con la intención de pesquisar las secuelas y complicaciones propias de tales intervenciones.

Si el paciente adulto que consulta fue oportunamente sometido a una corrección completa de una tetralogía de Fallot durante su infancia, el examen físico deberá tener en cuenta la importancia de la auscultación, ya que un soplo pansistólico rudo puede revelar que durante el período posquirúrgico se ha producido una dehiscencia del parche con el que fue cerrada la CIV y se está produciendo un cortocircuito izquierda a derecha de variada magnitud que podría llevar a la insuficiencia cardíaca. Un soplo mesosistólico eyectivo en el foco pulmonar puede ser signo de estenosis residual del tracto de salida ventricular derecho. Tampoco se podrá olvidar que la insuficiencia pulmonar secuelar a la resección del músculo infundibular, a la valvulotomía quirúrgica o a la presencia de un parche transanular de ampliación del tracto de salida es una de las complicaciones quirúrgicas que más preocupan actualmente dentro del rubro de la cirugía de las cardiopatías congénitas, por lo difícil que resulta la decisión de abordarla en el momento preciso y de elegir la técnica reparadora menos traumática y más efectiva. La presencia de esta secuela jamás deberá ser olvidada por el cardiólogo de consultorio ya que es posible detectarla fácilmente en el examen clínico a través de una atenta auscultación que permita registrar un soplo protodiastólico significativo en el área pulmonar asociado a la palpación de un ventrículo derecho hiperquinético por sobrecarga volumétrica del mismo14.

Cuando, en cambio, la cirugía de ese paciente adulto corresponda a una derivación cavopulmonar total6,7, deberán inspeccionarse cuidadosamente los pulsos yugulares para observar si existe ingurgitación venosa, así como prestar suma atención a la palpación abdominal para detectar hepatomegalia, siendo ambos signos clínicos de hipertensión a nivel del retorno venoso sistémico altamente sugerentes de disfunción de una cirugía de Fontan15.

Si el paciente es portador de una coartación de aorta corregida, durante el examen clínico, después de una palpación comparativa entre los pulsos humerales y femorales a los fines de asegurar que no haya signos de recoartación, deberá tomarse la tensión arterial en ambos brazos para constatar si el paciente ha permanecido normotenso después de la cirugía o se ha convertido en un hipertenso crónico a causa de su patología de base o de la posible resección quirúrgica tardía de la misma16. Si, por el contrario, durante el período neonatal fue sometido a una corrección arterial de una transposición de las grandes arterias (cirugía de Jatene)9, el examen físico auscultatorio es de gran importancia y deberá dirigirse muy especialmente a descartar la presencia de regurgitación residual en ambas válvulas sigmoideas, ya que a largo plazo esta complicación se está constituyendo en la más temida por el significado funcional que conlleva.

Obviamente, el electrocardiograma y la telerradiografía de tórax en las proyecciones anteroposterior y lateral son elementos indispensables para completar el examen clínico. Ambos estudios complementarios aportarán la posibilidad de evaluar la conducción eléctrica del corazón intervenido, descartar o confirmar arritmias, valorar el tamaño cardíaco y la circulación en el árbol vascular pulmonar, elementos todos de vital importancia para completar la información que se haya obtenido por medio de la inspección, palpación, percusión y auscultación previamente realizadas (Figuras 1, 2, 3 y 4).

De las conclusiones que arrojen el interrogatorio y el examen físico, así como de la información suministrada por el ECG y la radiografía de tórax, se tendrá una visión general del estado del paciente. Si existen dudas respecto a determinadas condiciones anatómicas y/o funcionales al momento de la consulta, se deberán indicar los estudios complementarios adicionales correspondientes que habrán de aportar los datos requeridos. Desde la actualización de un eco-Doppler cardíaco color transtorácico o transesofágico17, una simple ergometría o un electrocardiograma de Holter hasta una resonancia magnética cardíaca17 o tomografía computarizada de tórax pueden ser indispensables para aclarar una situación dudosa con respecto a variantes en la morfología posquirúgica y en la función miocárdica, así como al estado funcional de determinadas anastomosis practicadas o prótesis implantadas.

Del arribo a través de la consulta a una conclusión clara y precisa de la verdadera situación del paciente deberá partir la indicación adecuada, que es el objetivo final, en cuanto a:

1. La confirmación del tratamiento médico que el paciente está recibiendo o a la introducción de innovaciones en él.

2. La profundización de los estudios de la patología actual del paciente ante la sospecha que pudiese requerir una nueva intervención terapéutica.

3. La adecuación del proceso de seguimiento clínico con respecto a la periodicidad y frecuencia de las próximas y sucesivas consultas para control efectivo de la evolución del paciente y del posible tratamiento médico que requiera.

4. La prevención secundaria de posibles complicaciones por medio del cuidado de la salud bucal y de la profilaxis antibiótica para tratamientos dentales y estudios invasivos o cirugías en campos contaminados.

5. El mantenimiento de la dieta adecuada con respecto a la ingesta de sal o proteínas en ciertas patologías y la indispensabilidad del control periódico de la anticoagulación para aquellos que están sometidos a esta.

6. La obligación de prodigar los consejos indispensables para asegurar un modo de vida libre y adecuado para el adulto portador de cardiopatía congénita (posibilidades, riesgos y controles necesarios en caso de que se considere factible la realización de prácticas deportivas, de encarar un embarazo y parto, o de utilizar el método anticonceptivo más conveniente y de menor riesgo).

Conclusiones

Es un viejo y acertado aforismo de la cardiología clínica que quien no ha llegado a un diagnóstico (o al menos a un par de diagnósticos diferenciales) luego de una anamnesis rigurosa y un examen clínico minucioso, no estará en condiciones de pedir ni interpretar los estudios complementarios adecuados y, por lo tanto, probablemente nunca llegue al diagnóstico correcto. Transponiendo este aforismo a la tarea del cardiólogo general ante pacientes adultos con cardiopatías congénitas que se presenten en su consultorio, es necesario advertirlo acerca de la importancia capital que tiene la primera consulta para que el paciente se pueda sentir contenido y acompañado en la preocupación por su estado de salud, preocupación que durante largos años fue patrimonio de su familia. Para poder ofrecer esa contención, el cardiólogo general deberá prepararse para comprender las dolencias e inquietudes de este particular tipo de pacientes y entender correctamente los hallazgos del examen clínico para así brindarles la seguridad de que él tiene la capacidad y dispone de los medios para averiguar cuál es su situación clínica para obrar en consecuencia en el manejo y seguimiento posterior de su patología. Este tipo de contención es indispensable, ya que constituye la única manera en que el adulto portador de cardiopatía congénita podrá realizar sin traumas la inevitable transición desde la atención médica recibida en el área pediátrica hacia la que habrá de recibir por el resto de su vida.

  1. Perloff JK, Child JS. Congenital Heart Disease in Adults. (1991) WB Saunders Co., Philadelphia.

  2. Oliver Ruiz JM. Cardiopatías congénitas del adulto: residuos, secuelas y complicaciones de las cardiopatías congénitas operadas en la infancia. Rev Esp Cardiol 2003;56(1):73-88.

  3. Blalock A, Taussig H. The surgical treatment of the heart in which there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia. JAMA 1945;128:189.

  4. Somerville J, Saravalli O, Ross D, Stone S. Long term results of aortic autograft for aortic valve replacement. Br Heart J 1979 Nov;42(5):533-40.

  5. Glenn WW. Circulatory by-pass of the right side of the heart. IV. Shunt between superior vena cava and the distal right pulmonary artery: report of clinical application. N Engl J Med. 1958 Jul 17;259(3):117-20.

  6. Fontan F, Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax 1971;26:240-248.

  7. Kreutzer G, Galíndez E, Bono H, De Palma C, Laura J. An operation for the correction of tricuspid atresia. J Thorac Cardiovasc Surg 1973;66:613-621.

  8. Thanopoulos B, Laskari C, Tsaosis G. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer Occlusion Device. Preliminary results. J Am Coll Cardiol 1998;31(5):1110-1116.

Autores

Rodolfo Leiva
Servicio de Cardiología Hospital Provincial del Centenario – Rosario.
Verónica Saldías
Servicio de Cardiología Hospital Provincial del Centenario – Rosario.
M. Cristina Girino
Servicio de Cardiología Hospital de Emergencias “Clemente Álvarez” – Rosario.
Oscar Saravalli
Servicio de Cardiología y Cirugía Cardíaca Pediátrica Hospital “Víctor J. Vilela” – Rosario, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

Rodolfo Leiva
Servicio de Cardiología Hospital Provincial del Centenario – Rosario.

Correo electrónico: rdleiva8@hotmail.com

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Titulo
Abordaje del adulto portador de cardiopatía congénita en el consultorio del cardiólogo general

Autores
Rodolfo Leiva, Verónica Saldías, M. Cristina Girino, Oscar Saravalli

Publicación
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Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2015-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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