Tabla 1. Características basales.

Tabla 2. Hallazgos al ingreso.

Tabla 3. Medicamentos al alta.

Tabla 4. Evolución de la prevalencia de HTA en los diferentes registros. Comparación del uso de f...

Tabla 5. Apéndice 1. Centros participantes y sus respectivos responsables

Introducción

La insuficiencia cardíaca descompensada (ICD) constituye actualmente un importante problema de salud pública3,4 y es una situación clínica que se presenta con frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, aunque también puede desarrollarse en individuos sin antecedentes, y en la que existe un cambio gradual o súbito en los síntomas1.

En estudios poblacionales se reporta una incidencia que va desde 1 a 5 casos por 1000 años-persona, y en mayores de 75 años de edad aumenta hasta 40 casos por 100 años-persona2. Probablemente han contribuido a este fenómeno la mayor expectativa de vida, la mejoría en los tratamientos de las enfermedades cardiovasculares y la mayor sobrevida de otras enfermedades.

La situación descrita se asocia con una elevada mortalidad, necesidad de hospitalizaciones, deterioro en la calidad de vida y consumo de recursos3,5-7.

La ICD se considera actualmente un prototipo de enfermedad crónica que afecta a pacientes ancianos, que demandan habitualmente una atención multidisciplinaria de distintos profesionales de la salud. Las readmisiones son frecuentes en estos pacientes8 y el costo económico es muy grande9. La ICD constituye uno de los principales motivos de hospitalización en países desarrollados, en Europa, alrededor del 5% de las admisiones médicas, y en Estados Unidos representa el diagnóstico más común entre los pacientes hospitalizados mayores de 65 años de edad5,10. La práctica clínica en la ICD difiere llamativamente entre países, entre áreas geográficas de un mismo país y entre diferentes subgrupos de pacientes3,4,7. Con frecuencia estas diferencias en procedimientos de diagnóstico y medidas terapéuticas dependen de las peculiaridades de cada organización de salud11,12.

En nuestro país existen varios registros con información sobre las características y tratamiento de los pacientes hospitalizados por ICD en la última década, en los que se incluye los registros CONAREC de 1998 y 200413,14. Con el propósito de actualizar estos datos desde el CONAREC se decidió realizar un nuevo registro, que, entre otros objetivos, pretende analizar las características clínicas, tratamiento y evolución intrahospitalaria de los pacientes ingresados en hospitales argentinos que cuenten con residencia médica en Cardiología, con el diagnóstico de ICD.

Objetivo

Describir las características clínicas de los pacientes internados en cuidados intensivos por ICD en Argentina.

Materiales y métodos

Población en estudio

Pacientes con diagnóstico principal de ICD ingresados a unidades de cuidados intensivos en 64 centros que cuentan con residencias asociadas al Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC), durante los meses de julio y agosto de 2011.

Diseño de investigación

Estudio prospectivo intrahospitalario, observacional, transversal y multicéntrico.

Criterios de inclusión y exclusión

Todos los pacientes adultos ingresados en los diferentes centros de Argentina, que cuentan con residencia en Cardiología asociada al CONAREC, con diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada como nuevo inicio o como descompensación de una forma crónica.

Criterios de inclusión. Pacientes de edad mayor o igual a 18 años al momento del ingreso al hospital, con diagnóstico de insuficiencia cardíaca descompensada como causa principal de su internación determinada por el equipo de salud.

Criterios de exclusión. Presencia de insuficiencia cardíaca como condición de comorbilidad, pero no es el foco principal de diagnóstico o tratamiento durante la hospitalización (p. ej., infarto agudo de miocardio Killip y Kimball ≥ B).

Variables y procesos de recolección

Proceso de recolección. Se realizó a través de la carga, vía web (www.conarec.org), de todos los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca como diagnóstico principal. Los datos se recolectaron en un instrumento que incluyó las 113 variables en estudio. Los datos se digitaron en el programa EXCEL 2010® y SPSS 15.0 para Windows® (Statistical Package for Social Sciences) con el que se realizó el análisis estadístico del estudio.

Análisis de datos

Procesamiento de datos y análisis de la información. Con la base de datos generada a partir de la información recolectada se obtuvieron distribuciones simples de frecuencias para todas las variables incluidas en el estudio, y se reportaron la mediana y los rangos intercuartilos según correspondiera. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y la significación estadística se determinó con la prueba de chi cuadrado. La razón de riesgo se expresó como odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se consideró significación estadística un valor de p<0,05 a dos colas. Se realizó un análisis multivariado para establecer predictores independientes de mortalidad con todas las variables que en el análisis univariado presentaron un valor de p<0,10.

Centros participantes

Los centros participantes y sus investigadores principales se presentan en el Apéndice A. Los centros participantes correspondieron a las siguientes regiones: Centro (28%), Norte Grande Argentino (13%), Nuevo Cuyo (3%), Patagonia (2%), Buenos Aires y CABA (54%).

Resultados

Características basales de la población

Las características basales de los pacientes se detallan en la Tabla 1. Durante el período del estudio se incluyó un total de 1277 pacientes, con una mediana de edad de 73 (62-82) años, de los cuales el 59% pertenecía al sexo masculino.

El 80% de los pacientes tenía antecedentes de hipertensión arterial, 33% fibrilación auricular crónica, 31% diabetes, 24% infarto de miocardio previo y solo el 4% enfermedad de Chagas. El 32% se había internado por insuficiencia cardíaca en el último año. Casi el 64% ya contaba con valoración previa de la función ventricular; de estos, el 48% (396) tenía fracción de eyección (FEy) >45% y el 51% (419) tenía FEy <45%.

Referido a las diferentes etiologías de la ICC, se observó que el 34% era isquémico-necrótica, el 18% hipertensiva, el 18% valvular, el 6% idiopática y el 4% chagásica.

El 79% presentaba clase funcional (CF) II-III y el 20% CF I.

Internación

Las causas descompensantes más frecuentes fueron la progresión de la insuficiencia cardíaca (25%), infecciones (22%), abandono de medicación (13%) y transgresión alimentaria (10%).

Las formas de presentación fueron: congestión venosa en un 76%, edema agudo de pulmón en un 20% y el shock cardiogénico en 3%.

La presión arterial sistólica media fue de 133+32,2 mmHg, con una frecuencia cardíaca media de 90+24,2 lpm. En la Tabla 2 se detallan los hallazgos clínicos, bioquímicos y electrocardiográficos.

Recibieron nitroglicerina el 39%, nitroprusiato el 5% e inotrópicos el 17% (dopamina 62%, dobutamina 56%, noradrenalina 28%, milrinona 12%, levosimendán 11%).

Se valoró mediante ecocardiografía la función ventricular a 965 pacientes (76%). De estos, el 44% presentó una FEy >45% y el 56% restante <45%; este último en su mayoría <35% (68%). El 9% (110) no conocía su FEY previa ni se la estudió durante la internación.

Evolución hospitalaria

La mediana de internación fue de 6 (4-10) días.

Respecto a los recursos utilizados en la internación, el 14% recibió VNI (ventilación no invasiva), el 12% asistencia respiratoria mecánica, el 10% cinecoronariografía, al 7% se le colocó catéter de Swan Ganz y al 5% se le realizó hemodiálisis. La mortalidad total registrada fue de 11% (141 pacientes), de los cuales el 42% correspondía a pacientes que ingresaron con shock cardiogénico, el 13% a edema pulmonar y el 9% a congestión venosa.

Las variables relacionadas con mortalidad en el análisis univariado fueron: diabetes, falla renal crónica, internación previa por IC, CF ≥ II, uso de inotrópicos, shock cardiogénico como forma de presentación y TA sistólica al ingreso. Se realizó un análisis multivariado, evidenciándose como predictores independientes el uso de inotrópicos durante la internación (OR=4.83; 3,13-7,45), CF ≥ II (OR=2,16; 1,10-4,23), shock cardiogénico como forma de presentación al ingreso (OR=2,08; 1,01-4,29) y falla renal crónica (OR=1.80; 1,21-2,7).

Medicación al alta

El 85% de los pacientes se fue con furosemida, el 51% con antialdosterónicos, el 81% con betabloqueantes, el 77% con IECA/ARA2. En la Tabla 3 se detallan los medicamentos al alta y su porcentaje de prescripción.

Se evaluó la adherencia de los médicos al tratamiento recomendado por las guías de insuficiencia cardíaca (IC) en los en pacientes con deterioro de la función ventricular (FEy <45%). Se consideró tratamiento óptimo (TO) según las guías actuales a la utilización al alta de betabloqueantes [BB]+IECA/ARAII27,28. Además, se evaluó la adherencia al tratamiento óptimo en pacientes con FEy<35% (BB+IECA/ARAII+inhibidores de la aldosterona [IA]).

El 51% (648 pacientes) presentaba FEy menor a 45% con una edad media de 68 años (±15). Al egreso fueron tratados con betabloqueantes el 84%, IECA/ARA II el 79%, furosemida el 89% e IA el 65%. El 69% fue dado de alta con tratamiento óptimo.

En el subgrupo de pacientes con FEy<35%, el 69% egresó con BB+IECA/ARAII y el TO fue utilizado en el 51% de ellos.

Cuando comparamos la indicación previa a la admisión y al momento del alta notamos que hubo un incremento significativo en la prescripción de drogas con eficacia demostrada (p<0,001).

Discusión

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad cuya importancia ha crecido exponencialmente en las últimas décadas y nos conduce a la necesidad de identificar sus diferentes características, así como los diferentes factores modificables que acompañan su aparición, con la finalidad de lograr un mayor entendimiento de esta entidad que ayude a un manejo más eficiente de su problemática.

Como se observa en nuestro estudio y en coincidencia con los registros nacionales anteriores, la internación por insuficiencia cardíaca se presenta en una población heterogénea de edad avanzada, con una alta prevalencia de sexo femenino y comorbilidades como dislipemia, sedentarismo, diabetes, fibrilación auricular, siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo más prevalente en esta población. La detección y el tratamiento de éste último factor de riesgo es clave para el control de la insuficiencia cardíaca, desde estadios tempranos (estadio A, AHA-ACC) como prevención a formas más graves. La historia de internación previa por insuficiencia cardíaca se presenta en más de la mitad de los pacientes, incluyendo un 21% en clases funcionales elevadas (III-IV), porcentaje discretamente menor que el publicado en registros nacionales30. La función sistólica preservada, valorada por ecocardiograma en la internación, presentó una prevalencia mayor (44%) respecto de lo observado en registros nacionales anteriores pero similar a lo publicado en el registro ADHERE. El mejor control y tratamiento de la cardiopatía isquémica y de las enfermedades cardiovasculares ¿nos lleva hacia un nuevo paradigma de la insuficiencia cardíaca, donde la mayoría de los pacientes que la padecen ya no presentan disfunción sistólica, sino fracción de eyección conservada? El análisis etiológico sigue evidenciando una alta prevalencia de cardiopatía isquémica, y mayor dispersión comparada con los datos de registros nacionales anteriores, haciendo más significativa la brecha con la hipertensión arterial que continúa ocupando el segundo lugar. Llamativamente, la cardiopatía chagásica continúa presentándose con baja frecuencia; si bien se incluyeron centros de zonas endémicas, la carga de pacientes no fue significativa respecto a CABA, Santa Fe y Córdoba, siendo esta última la provincia en donde se registró la mayor presentación de dicha etiología (10%). Esto podría corresponder a la falta de solicitud de serología para Chagas durante la internación39, a una baja carga de pacientes de los centros de zonas endémicas visto en este registro, así como a la alta prevalencia de centros privados y de CABA y gran Buenos Aires participantes de este registro.

En lo que respecta a los factores desencadenantes de descompensación, el 32% de los pacientes presentaba factores modificables y/o evitables como son la transgresión alimentaria y la suspensión de la medicación o medicación insuficiente, importantes a la hora de evaluar el abordaje tanto terapéutico como educativo de los pacientes por parte del equipo profesional. La etiología infecciosa tuvo una prevalencia importante como factor desencadenante (22%), similar a registros nacionales previos, lo que nos muestra la importancia de la profilaxis, principalmente con la vacuna antigripal y antineumocócica, punto que no fue evaluado en este registro.

La forma de presentación más frecuente fue la congestión venosa en un 76%, lo que refleja, teniendo en cuenta que en este registro incluyeron pacientes admitidos a unidades de cuidados críticos, la precocidad de ingreso para su tratamiento, evitando su evolución a cuadros más severos.

En lo que refiere al tratamiento podemos dividirlo en tres grupos: en primer término analizando el tratamiento con el que venían los pacientes, en segundo lugar el tratamiento instaurado en la admisión del paciente al centro asistencial y por último el tratamiento indicado al alta.

En el grupo de pacientes con FEVI<35%, observamos una mayor utilización, con respecto a registros nacionales previos, de drogas con indicación Clase I nivel de evidencia A como son los betabloqueantes, IECA/ARA2 o antialdosterónicos27,28 (Tabla 4).

Cuando analizamos el tratamiento instaurado al ingreso, se observa que el uso de diuréticos de asa continúa siendo alto (93%) y acompaña a la forma de presentación, y comparado con los resultados de otros registros nacionales e internacionales la tendencia sigue siendo la misma en lo referido a su alto uso parenteral, tanto en bolo como en infusión continua35,36, debido a la reconocida eficacia sobre los síntomas, a pesar de que no han demostrado reducir la mortalidad en los estudios aleatorizados basados en la evidencia37 (Tabla 4).

El uso de inotrópicos (29%) fue similar a registros anteriores. La dopamina sigue siendo el inotrópico más usado seguido de dobutamina, noradrenalina, milrinona y levosimendán, tendencia que se observa en los registros. Los vasodilatadores (nitroglicerina y nitroprusiato de sodio) fueron indicados en un 39% y 5%, respectivamente, y su uso se correlaciona con las formas de presentación congestión venosa y edema pulmonar, en donde fue mayor la prescripción; dichos resultados se mantienen similares a los observados en registros previos.

En lo que respecta al tratamiento indicado al alta basándose en las drogas Clase I nivel de evidencia A27,28, se observan resultados muy alentadores, más aún si se los compara con registros nacionales anteriores. El uso de IECA/ARA II del 77% y betabloqueantes de un 81% son superiores a los utilizados en los últimos registros13,14,19, 30-32. La indicación de antialdosterónicos al alta fue del 68,6% para pacientes con FEy severamente deteriorada, lo cual nos muestra que su indicación se encuentra más próxima a lo que nos indica la evidencia33,34,38. Estos tres grupos de drogas se utilizaron en mayor proporción en el tratamiento instaurado al alta que en el período que la antecedió. El uso de digoxina (16%) se asocia a la alta prevalencia de FA crónica (33%), y si la analizamos en este subgrupo se observa que la utilización al alta fue del 32%.

Hubo una mejoría al momento del alta de la prescripción de inhibidores de la ECA, betabloqueantes y antialdosterónicos respecto al ingreso.

La mortalidad hospitalaria en cuidados intensivos fue del 11% coincidiendo con los publicados en registros internacionales y nacionales.

Las principales causas de óbito fueron por IC descompensada refractaria al tratamiento instaurado (67%) y de causa infecciosa (23%).

En el análisis multivariado se observa que el uso de inotrópicos, el shock cardiogénico y la falla renal fueron predictores independientes de mortalidad, reflejando a pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos, lo que nos muestra formas graves de presentación y probablemente no puedan ser transpolados a otras formas de presentación.

Conclusión

La ICD en nuestro país es una patología de prevalencia creciente en correlación con el incremento en la expectativa de vida, siendo una población con promedio etario cada vez más alto. A pesar de la mejoría en el tratamiento, no hemos logrado el descenso de la mortalidad. La hipertensión arterial representó un antecedente dominante, sugiriendo la necesidad de más intensa educación del paciente sobre este y otros factores prevenibles. El uso de drogas con evidencia demostrada al alta es adecuado, aunque más baja que en otros registros, reflejando también la necesidad de reforzar la educación médica continua.

Limitación

Las encuestas basadas en la participación voluntaria y el reclutamiento de los pacientes tienen limitaciones que deben ser reconocidas. En primer lugar, los datos cargados en la encuesta pueden estar sesgados hacia los hospitales más grandes y con mayor casuística. En segundo lugar, la carga de pacientes se concentró mayoritariamente en la CABA, Bs. As., Santa Fe y Córdoba, que representaron el 82% de la muestra, lo que puede llevar a subestimar ciertas patologías como etiología de insuficiencia cardíaca.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer al Dr. Eduardo Perna por su importante colaboración en el análisis de este registro.

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Insuficiencia cardíaca descompensada en Argentina. Registro CONAREC XVIII

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