Figura 1. Histograma de frecuencia de índice de masa ventricular.

Tabla 1. Características basales: globales y según el índice de masa ventricular.

Tabla 2. Modelo de regresión logística multivariada mediante análisis de Cox con índice de masa...

Tabla 3. Modelo de regresión logística multivariada mediante análisis de Cox con índice de masa...

Introducción

La insuficiencia cardíaca con deterioro de la función ventricular izquierda (ICDFVI) sigue siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial a pesar de los múltiples esfuerzos terapéuticos1,2. La admisión de estos pacientes representa el 5% de los ingresos hospitalarios de urgencia, ocupando el 10% del total de las camas y produciendo aproximadamente el 2% de los gastos de salud2.

En la última década se ha observado un aumento significativo de la prevalencia en relación a cambios epidemiológicos que incluyen el envejecimiento poblacional, con el concomitante incremento de las comorbilidades, el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos y tratamientos que prolongan la sobrevida y predisponen a múltiples reinternaciones2,3. En ese sentido el estudio de Framingham observó una duplicación de la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) por cada década de vida, siendo este ascenso más pronunciado en la mujer4. Así, la prevalencia es de 1% para menores de 50 años, 5% entre los 50 y 70 años, con un aumento del 10% por década a partir de los 70 años5.

En la población portadora de IC el 50% fallece a los 5 años y el 40% de los pacientes ingresados muere o reingresa durante el primer año. En Argentina la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular fue en el 2014 de 148 por cien mil habitantes, siendo la IC la principal causa de muerte, representando el 18% de las mismas en adultos mayores de 45 años6,7.

Se sabe que durante la evolución, tanto la masa del ventrículo izquierdo (VI), el volumen, la forma geométrica y composición se modifican según la presión y el volumen intraventricular a los cuales se ve sometido8-10. De esta manera, se activan sistemas neurohormonales que llevan al remodelado ventricular patológico, entre los cuales pueden mencionarse: hipertrofia celular, cambios de la contractilidad, pérdida progresiva de miofilamentos, desensibilización beta adrenérgica y pérdida progresiva del citoesqueleto. Estos cambios biológicos conllevan a una progresiva dilatación y a cambios geométricos del VI aumentando su esfericidad, con la consecuente pérdida de la masa ventricular y disminución del gasto cardíaco11,12. Diversos estudios evaluaron la correlación entre el aumento de la masa ventricular y el peor pronóstico clínico13.

La valoración del índice de masa ventricular (IMV) como predictor de mortalidad en pacientes con ICDFVI aún no ha sido estudiada. Diversas publicaciones en pacientes con función ventricular conservada y diferentes comorbilidades han evidenciado que los cambios en la masa ventricular como mecanismo compensador serían perjudiciales, mientras que el aumento de la misma y la conservación de la geometría ventricular se ha asociado recientemente a mejor pronóstico14-17.

El objetivo de este trabajo es determinar la asociación entre IMV y mortalidad en pacientes con ICDFVI en los cuales los mecanismos de remodelado ventricular en etapas avanzadas generan apoptosis y pérdida de miocitos con la consecuente reducción de la misma.

Materiales y métodos

Se analizaron pacientes internados consecutivamente en una Unidad Coronaria de un hospital de comunidad, con diagnóstico de ICDFVI (definido como fracción de eyección [FEy] menor del 40%). Se recolectaron datos demográficos, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales, medicación previa, infecciones concomitantes, variables electrocardiográficas, ecocardiográficas y de laboratorio durante la internación. Los pacientes eran pertenecientes a un sistema de prestación de salud institucional. El seguimiento ambulatorio se realizó en el 100% de ellos, mediante consulta directa, comunicación con el médico de cabecera o a través de la historia clínica electrónica. Se calculó la medición de la masa ventricular y el IMV en todos los pacientes mediante ecocardiogramas realizados durante la internación, según la fórmula recomendada por la Sociedad Americana de Ecocardiografía (fórmula de Devereux = 0.8 X {1.04 [(DDVI + PP + SIV)3 – (DDVI)3]} + 0.6 g)) ajustado a la superficie corporal, correspondiendo DDVI al diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, PP al espesor de la pared posterior y SIV al espesor del septum interventricular18,19. Los estudios fueron realizados con un ecógrafo Phillips HD11XE.

El clearance de creatinina se calculó por el método de Cockroft - Gault: ((140 - edad) x peso (kg) / 72 x creatinina en plasma (mg/dl)) x (0.85 si es mujer)20.

Aspectos estadísticos

Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes mientras que las cuantitativas, como medias o medianas (con su rango intercuartilo 25-75) según su distribución fuera gaussiana o no paramétrica respectivamente. Se compararon según su distribución paramétrica o no paramétrica mediante test de T o test de Mann Whitney Wilcoxon.

Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se compararon mediante test de chi cuadrado. Se realizó un análisis de correlación bivariada de Pearson para identificar las variables continuas asociadas linealmente a los valores de masa ventricular. Se realizó un análisis bajo la curva ROC para detectar un valor de corte de la mejor sensibilidad y especificidad del IMV para mortalidad en el seguimiento.

Se construyeron curvas de sobrevida de Kaplan Meier para la población dicotomizada por el valor de corte de IMV resultante y se compararon por medio test de log Rank.

Finalmente se incluyó en un modelo de regresión multivariada de Cox al valor del IMV para identificar predictores independientemente asociados a mortalidad en el seguimiento. Para evaluar el grado de asociación entre las variables basales y la mortalidad se calcularon los odds ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. El IMV se ingresó al modelo como variable continua y en otro modelo como variable dicotómica. Se ajustó el IMV según variables confundidoras establecidas y las que resultaron significativas se incluyeron en el análisis univariado. Dentro de las establecidas se incluyó género, edad, CF (clase funcional) de la New York Heart Association (NYHA) previa a la internación, clearance de creatinina ajustado al sexo, antecedente coronario, sodio plasmático y hematocrito. Se consideró como significativo un valor de p < 0,05.

Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 19.0 para Windows (Chicago, Illinois USA).

Resultados

De un total de 380 pacientes internados por insuficiencia cardiaca aguda, 123 (32%) cumplían con el criterio de inclusión del presente análisis: FEy < 40%. La edad media fue 75 años (±14) y el 40% fueron mujeres. El 60% tenía etiología isquemiconecrótica, 85% eran hipertensos, 24% tenía antecedentes de diabetes y el 15% de insuficiencia renal crónica o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Tabla 1). Los pacientes estaban tratados previo a la internación de la siguiente manera: 75% con diuréticos, 73% con beta bloqueantes, 73% con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 30% con antagonistas de la aldosterona, el 10% con digoxina y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II).

La mediana de seguimiento fue de 36 meses (rango intercuartilo 25-75: 10-56). La mediana del IMV en toda la población fue de 184 g/m2 (rango intercuartilo 25-75: 147-226) (Figura 1).

El IMV se correlacionó en forma significativa con el diámetro de fin de diástole de ventrículo izquierdo (r=0,48; p=0,0001), el diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo (r=0,34; p=0,0001), la FEy, el espesor del septum interventricular (r=0,51; p=0,0001), espesor de pared posterior (r=0,47; p=0,0001) y el diámetro de aurícula izquierda (r=0,22; p=0,01).

Las reinternaciones fueron del 65% y la mortalidad total del 59%. La mediana del IMV en los pacientes sobrevivientes fue de 195 g/m2 mientras que en los fallecidos fue de 184 g/m2, p=0,02.

Por análisis del área bajo la curva ROC el mejor valor de corte del IMV para mortalidad en el seguimiento fue de 170 g/m2. De esta forma aquellos pacientes con IMV ≥170 g/m2 presentaron en el seguimiento una mortalidad del 55% mientras que en los de < 170 g/m2 la misma fue del 40%.

Al realizar la regresión logística de Cox ajustado a género, edad, clase funcional (CF) de la New York Heart Association (NYHA) previa a la internación, clearance de creatinina ajustado al sexo, hipertensión arterial, antecedente coronario, sodio plasmático y hematocrito; el género masculino, la edad, la CF NYHA y el IMV fueron predictores independientes de mortalidad en el seguimiento alejado cuando se ingresó al IMV como variable continua (Tabla 2).

Ingresando el IMV como variable dicotómica, las variables independientemente asociadas a mortalidad alejada fueron las mismas (Tabla 3).

Discusión

Luego de un análisis de la literatura, el presente estudio es el primero en detectar una asociación entre el IMV y la mortalidad alejada en pacientes con ICDFVI.

El género masculino, la edad, la CF NYHA y el IMV fueron predictores independientes de mortalidad en el seguimiento alejado cuando se ingresó al IMV tanto como variable continua como dicotómica.

La mayoría de los pacientes tenían etiología isquemiconecrótica y de origen hipertensivo, similar a las diferentes series previas13,21,22.

Estudios anteriores han relacionado en forma directa el aumento de la masa ventricular (no indexada a superficie corporal) con peor pronóstico en pacientes con IC con función conservada e hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y estenosis aórtica con disfunción ventricular13-15,23. Por el contrario, en el presente estudio se observó una relación inversa entre el IMV y la mortalidad alejada a 3 años en pacientes con ICDFVI.

En los últimos años se han desarrollado investigaciones a fin de explicar los cambios en la masa del VI, el volumen, la forma geométrica y composición del ventrículo en respuesta a los cambios mecánicos (estrés y tensión parietal) y la activación neurohormonal sistémica, responsables del remodelado ventricular en estas diferentes situaciones clínicas9-11,24,25. Dichos cambios estarían determinados por las características de la sobrecarga a la cual se expone al ventrículo, clasificando, finalmente, al remodelado como concéntrico o excéntrico, con o sin hipertrofia, según su masa ventricular esté o no aumentada12.

Según la Ley de Laplace, el incremento de la presión intracavitaria aumenta el espesor reduciendo el radio intracavitario para equilibrar el stress parietal. Por consiguiente, se produce un cambio en la morfología ventricular pasando de una de tipo elipsoide a otro esferoide, lo que genera un aumento de la masa y del grosor relativo ventricular.

Cuando los mecanismos compensadores claudican como consecuencia de la activación del eje neurohormonal, se produce sobrecarga de volumen, remodelado con hipertrofia excéntrica, disminución del grosor relativo ventricular y caída de la fracción de eyección12.

Este último proceso fisiopatológico descripto resulta ser la base de recientes estudios, primero realizado en animales y posteriormente en pacientes con ICDFVI, en los cuales se inyectaron polímeros a nivel intramiocárdico con el fin de aumentar la masa ventricular y así lograr una mejora en la clase funcional y la capacidad de ejercicio9,10,15,17,19.

Dicha evidencia y el estudio del remodelado ventricular apoyan los resultados de nuestro trabajo, en donde los pacientes con mayor IMV presentan mejores desenlaces clínicos y mejor pronóstico, independientemente de los probables confundidores.

Conclusión

Según el estudio presentado, en pacientes con ICDFVI el IMV resulta ser un predictor independiente de mortalidad alejada, generando así una interesante hipótesis de estudio a ser confirmada prospectivamente.

Limitaciones

Dichos resultados han surgido de un análisis retrospectivo de una base de datos, en la cual fueron incluidos pacientes en forma consecutiva, preservando su representatividad interna, aunque probablemente no incluye potenciales confundidores que podrían afectar el resultado de las asociaciones.

En segundo lugar, estos resultados se desprenden de un registro de un centro asistencial de la comunidad, lo cual no permite realizar una inferencia al universo del mundo real.

Por otro lado, el estudio ecocardiográfico fue realizado por un solo operador, de un equipo de 3 operadores. A su vez, no se realizó análisis de variabilidad intra- ni interobservador. Por último, no se utilizó la resonancia magnética cardíaca (el gold standard para medición de masa ventricular) para comparar resultados.

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Masa ventricular y su relación con el pronóstico alejado de pacientes con insuficiencia cardíaca y deterioro de la función ventricular

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