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Artículo Original

Impacto de la definición de síndrome metabólico según la Organización Mundial de la Salud en la prevalencia y el pronóstico de pacientes con síndrome coronario agudo

Nadia E Puebla, Tomás Bertolino, Marcelo A Abud, Andrés A Vecchia, Juliana N Marín, Rocío A Piccininni, María J Gambarte, Claudio C Higa

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2015;(129):0104-0109 


Introducción. La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó la variable microalbuminuria en la definición de síndrome metabólico (SM). En la actualidad, existe escasa evidencia respecto de su impacto en la prevalencia y pronóstico del SM en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
Objetivos. Evaluar la prevalencia y valor pronóstico del SM según la definición de la OMS, en una población con SCA de un hospital de la comunidad.
Métodos. Se realizó un análisis observacional, retrospectivo, aplicando la definición de síndrome metabólico de la OMS en pacientes admitidos a la Unidad Coronaria de un hospital de la comunidad. Se midió la microalbuminuria como el índice albuminuria/creatinina urinaria, mediante la recolección de una muestra de orina al ingreso. Se consideró anormal un valor superior a 20 mg/g. El punto final primario fue el combinado de muerte/infarto agudo de miocardio/shock cardiogénico intrahospitalario. Se realizaron tablas de contingencia y se analizaron las variables con el test de chi cuadrado. Se construyó un modelo de regresión logística multivariado por el método enter para el punto final primario, considerándose significativa una p<0,05.
Resultados. Se analizaron 609 pacientes, con una media de edad de 68 años. La prevalencia global de SM fue del 16% (IC95%: 13,2-18,8). Se observó que aquellos con SM presentaron una mayor prevalencia de antecedente de revascularización miocárdica, insuficiencia renal (p=0,002), infradesnivel del segmento ST (p=0,002) y fibrilación auricular (p=0,03). Estos pacientes fueron estudiados con cinecoronariografía (p=0,008), sin presentar diferencias significativas en prevalencia de enfermedad de 3 vasos o procedimientos invasivos. La incidencia de muerte/infarto agudo de miocardio/shock cardiogénico intrahospitalario fue del 4,3%, siendo más prevalente en pacientes con síndrome metabólico: 10,6% vs. 2,4%; p<0,04. Aplicando un modelo de regresión logística multivariado, el síndrome metabólico fue un predictor independiente de muerte/infarto agudo de miocardio/shock cardiogénico ajustado por edad mayor a 70 años, género femenino, desniveles del segmento ST, niveles de troponina, creatinina sérica (OR=3,6; IC95%: 1,2-10; p=0,02).
Conclusión: El SM definido según la OMS constituye un subgrupo prevalente en los SCA y resultó ser un fuerte predictor independiente de eventos hospitalarios.


Palabras clave: síndrome X metabólico, síndrome coronario agudo, pronóstico,

Background: The World Health Organization included variable microalbuminuria in the definition of metabolic syndrome. Currently, there is little evidence about the impact of this variable on the prevalence and prognosis of metabolic syndrome in patients with acute coronary syndrome.
Objectives: To evaluate the prevalence and prognostic value of the metabolic syndrome as defined by the World Health Organization, in patients with acute coronary syndrome in a community hospital.
Methods: A retrospective and observational analysis of patients admitted to the coronary care unit with diagnosis of acute coronary syndrome was performed. Patients who met the metabolic syndrome criteria proposed by the World Health Organization were included. Microalbuminuria defined as albuminuria / urine creatinine index was measured routinely by collecting a urine sample at admission. Values greater than 20 mg/g were considered abnormal. The primary endpoint was a composite of death/Acute Coronary Syndrome/Cardiogenic Shock. Contingency tables were performed and variables were analyzed with the chi-square test. A mutivariate logistic regression model was constructed by the enter method for the primary endpoint, considering a p <0.05 as="" statistically="" significant="" br="">Results: A total of 609 patients with a mean age of 68 years old were analyzed. The overall prevalence of Metabolic Syndrome was 16% (CI 95% 13.2-18.8), and it was associated with a higher prevalence of myocardial revascularization, history of renal failure (p = 0.002), ST depression (p = 0.002) and atrial fibrillation (p = 0.03). These patients were studied mainly with coronary angiography (p = 0.008), without significant difference in the prevalence of 3-vessel disease (p = ns). The rate of death / acute myocardial infarction / Cardiogenic Shock was 4.3% and it was higher among patients with metabolic syndrome (10.6 % vs. 2.4 %, p < 0.04). Using a multivariate logistic regression model, metabolic syndrome was an independent predictor of death / Acute Myocardial Infarction / Cardiogenic Shock adjusted by age greater than 70 years, female gender, ST-segment levels, troponin levels, and serum creatinine (OR 3.6, 95% CI 1.2-10, p = 0.02).
Conclusion: Metabolic syndrome, defined according to the World Health Organization, was a prevalent condition in patients with acute coronary syndrome. Patients with this condition constitued a high risk group, proposing it as an independent predictor of events in this population.


Keywords: metabolic cardiovascular syndrome, acute coronary syndrome, prognosis,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. Trabajo presentado a premio en el XXXIV Congreso CONAREC Mar del Plata 2014

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-12-02 | Aceptado 2015-02-02 | Publicado 2015-06-30

Tabla 1. Definición de síndrome metabólico (SM) según la Organización Mundial de la Salud (OMS...

Tabla 2. Definiciones de síndrome metabólico propuestas.

Tabla 3. Características basales de la población.

Figura 1. Distribución de la población en estudio durante el análisis. Prevalencia de pacientes c...

Figura 2. Desenlace final primario combinado muerte/IAM/shock cardiogénico de pacientes con síndro...

Tabla 4. Datos intrahospitalarios: estudios complementarios, tratamiento e intervenciones, eventos ...

Tabla 5. Valores pico de marcadores de necrosis miocárdica en relación con síndrome metabólico...

Tabla 6. Análisis de regresión logística multivariado para descenlace final primario.

Introducción

El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de alteraciones metabólicas asociadas con la resistencia a la insulina. Cada variable de esta entidad predispone a un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular y, combinadas, representan un riesgo significativamente mayor1,2.

La primera definición de SM fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1999; incluyó variables clínicas como hipertensión arterial, diámetro de cintura, índice de masa corporal y variables de laboratorio como diabetes, intolerancia oral a la glucosa, resistencia a la insulina, triglicéridos, colesterol-HDL y microalbuminuria1,3,4 (Tabla 1).

Sin embargo, en la actualidad existen otras dos definiciones ampliamente utilizadas, la del ATP III (Adult Treatment Panel 3) y la de la IDF (International Diabetes Federation), en las que se definieron 5 variables: circunferencia de cintura, triglicéridos, HDL, presión arterial y glucemia en ayunas5,6 (Tabla 2).

Dado que la prevalencia de los componentes individuales no es homogénea entre las diferentes poblaciones, la prevalencia de este síndrome varía según el criterio utilizado, estimándose entre el 35% y el 85% en pacientes con hipertensión arterial o diabetes tipo 2 3,7-10.

La mortalidad cardiovascular representa la principal causa de muerte en los países desarrollados, correspondiendo esta al 33% de la mortalidad total4. En nuestro país la mortalidad cardiovascular en la población general fue del 32% en el año 201211. Por su prevalencia y pronóstico, los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen una de las poblaciones más relevantes entre los pacientes con ingreso hospitalario12.

Autores como Piombo et al. detectaron que la prevalencia de SM en pacientes con SCA, específicamente en aquellos con IAM, es mayor a la informada para otras poblaciones de alto riesgo cardiovascular, sin encontrarse una relación con el pronóstico13.

La evidencia actual no aplica la definición de la OMS de SM, donde se expresa como criterio excluyente la presencia de diabetes, insulinorresistencia o intolerancia oral a la glucosa e incluye a la microalbuminuria, como evidencia de compromiso endotelial, lo que configura una población de mayor riesgo7,14-16.

El objetivo del presente estudio es evaluar la prevalencia y el valor pronóstico de los pacientes con SM según la definición de la OMS en una población de pacientes con SCA de un hospital de comunidad.

Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de pacientes ingresados con diagnóstico de SCA a la unidad coronaria de un hospital de la comunidad, desde junio de 2008 a febrero de 2012. En todos ellos se midió la microalbuminuria como el índice albuminuria/creatinina urinaria, mediante la recolección de una muestra simple de orina al ingreso, durante las primeras horas de la mañana. Las muestras se centrifugaron a 3000 rpm, conservándose a –20°C hasta su procesamiento. El principio de la medición del test es la inmunoturbidimetría, la cual se basa en la reacción de los anticuerpos humanos contra antígenos de la albúmina. Los complejos se miden luego de su aglutinación. Se utilizaron analizadores COBAS 6000 (ROCHE), con un tiempo de medición de 15 minutos. El rango de detección analítico se extendía desde los 3 mg/g hasta los 400 mg/g. El coeficiente de variación del test fue de 3,8%. Se consideraron como anormales valores mayores a 20 mg/g.

De los pacientes ingresados al estudio se calculó la prevalencia de SM tomando como definición la brindada por la OMS1.

El descenlace final primario fue el combinado de muerte/infarto agudo de miocardio/shock cardiogénico (M/IAM/SC) intrahospitalario.

Definiciones

Se define al síndrome metabólico como la presencia de diabetes y/o intolerancia oral a la glucosa y/o insulinorresistencia, junto con dos o más de los siguientes:

• Índice cintura cadera >0,9 en hombres y 0,8 en mujeres.

• Índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2 en ambos sexos;

• Presión sistólica/diastólica igual o mayor de 140/90 mmHg o con medicación antihipertensiva;

• Triglicéridos >150 mg/dl y/o HDL < 35 mg/dl en hombres y < 39 mg/dl en mujeres.

• Microalbuminuria >20 mg/dl.

Se define infarto agudo de miocardio (IAM), según la OMS, como la presencia de dos o más de los siguientes criterios: dolor torácico sugestivo de isquemia típico o atípico, elevación de marcadores de necrosis y/o cambios en el electrocardiograma del segmento ST o de la onda T, con presencia de ondas Q patológicas.

La angina inestable (AI) es el dolor torácico sugestivo de isquemia, típico o atípico, sin elevación de marcadores de necrosis, con cambios agudos en el electrocardiograma: depresión del segmento ST y/o inversión de onda T y/o elevación transitoria del segmento ST.

Shock cardiogénico (SC) se definió como el IAM complicado con hipotensión arterial (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg), signos de vasoconstricción periférica o requerimiento de inotrópicos.

Análisis estadístico

La distribución paramétrica o no paramétrica de las variables continuas se evaluó mediante la realización del test de Kolmogorov Smirnov, análisis de la curtosis y skewness y se compararon entonces según su distribución mediante test de Student o test de Mann Whitney Wilcoxon.

Las variables discretas se expresaron en función de sus porcentajes. Se construyeron tablas de contingencia y se analizaron las variables con el test de chi cuadrado. La razón de productos cruzados se expresará como odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Se construyó un modelo de regresión logística multivariado (método enter) para el punto final primario (muerte/IAM/shock cardiogénico hospitalario) con las variables que presentaron un valor de p< 0,1 y a aquellas consideradas confundidoras históricas como el género y la edad. Se consideró como significativo a un valor de p< 0,05.

Se utilizó para el análisis estadístico del estudio el programa SPSS versión 19.0 para Windows (Chicago, ILL, USA).

Resultados

Se analizaron 609 de 700 pacientes con datos completos para el análisis desde junio de 2008 a febrero de 2012, 30,8% eran mujeres, edad promedio de 68±12 años (rango 56-96 años), 34.4% eran mayores de 70 años. Del total de pacientes, 469 tuvieron diagnóstico de AI (77%) y 134 de IAM (23%). La prevalencia global del SM fue del 16% (IC95%: 13,2-18,8). Las características basales se describen en la Tabla 3 (Figura 1).

De los pacientes con SM, el 100% presentaba diabetes, el 89% hipertensión, el 47% HDL < 40 mg/dl, el 50% IMC >30 kg/m2, el 24% hipertrigliceridemia y el 58% microalbuminuria >20 mg/dl.

Se observó que aquellos con SM presentaron una mayor prevalencia de antecedente de revascularización miocárdica (angioplastia/cirugía de bypass coronario), antecedente de insuficiencia renal (p=0,002), infradesnivel del segmento ST (p=0,002) y fibrilación auricular (p=0,03).

Respecto de los eventos ocurridos durante el período de internación hospitalaria, no se observaron diferencias en cuanto a la ocurrencia de angina recurrente ni de sangado mayor; en cambio, se observó una mayor incidencia de eventos neurológicos (ACV/AIT) en aquellos con SM.

El descenlace final combinado de M/IAM/SC hospitalario fue del 4,3%, siendo más prevalente en aquellos pacientes con SM que en aquellos sin él: 10,6% vs. 2,4%; p< 0,04 (Tabla 4; Figura 2).

Si bien aquellos con SM fueron estudiados más frecuentemente con cinecoronariografía (p=0,008), no se detectaron diferencias significativas con respecto a la función ventricular, enfermedad de múltiples vasos ni en procedimientos invasivos (ATC-CRM).

El SM se correlacionó, además, con aumento en la concentración de marcadores de necrosis miocárdica en comparación al grupo sin SM, como los de troponina de cuarta generación (valor pico) (36 ng/dl vs. 0,7 ng/dl, p< 0,001), CPK total (valor pico) (808 UI/dl vs. 522 UI/dl, p=0,02) y de CPK-MB (valor pico) (81 UI/dl vs. 58 UI/dl, p=0,03) (Tabla 5).

Aplicando un modelo de regresión logística multivariado, el SM fue un predictor independiente de M/IAM/SC ajustado por edad mayor a 70 años, género femenino, desniveles del segmento ST, niveles de troponina, creatinina sérica (OR=3,6; IC95%: 1,2-10; p=0,02) (Tabla 6).

Ajustado al tipo de síndrome coronario agudo (angina inestable o infarto agudo de miocardio), el SM sigue siendo una variable independientemente asociada a M/IAM/SC (OR=2,9; IC95%: 1,2-9,9; p=0,02).

Discusión

El presente análisis resulta ser el primero en demostrar el impacto pronóstico de la definición de SM por la OMS en el contexto de un SCA.

Reportes previos como el de Lee et al. demostraron el valor pronóstico del SM definido por ATP III (Adult Treatmen Panel III) en pacientes con IAM. Asimismo, definieron su asociación con la ocurrencia de eventos hospitalarios, correlacionándose con el desarrollo de insuficiencia cardíaca severa y de shock cardiogénico en nuestro análisis15.

Kranjcec et al. detectaron una asociación significativa entre la concentración máxima de marcadores de necrosis miocárdica (CPK total, CPK-MB y TnT) y el tamaño del IAM. Aquellos pacientes con SM presentaron valores pico más elevados, y dicha observación concuerda con nuestros hallazgos17.

En el año 2005 Piombo et al. publicaron un estudio en el cual el SM no determinó el pronóstico intrahospitalario. La prevalencia del mismo, según la definición de ATP III, fue del 53%, presentando valor pronóstico en el análisis univariado y no así en el multivariado13.

A diferencia de otras definiciones, la brindada por la OMS considera como criterio excluyente la presencia de diabetes o alteraciones del metabolismo de la glucosa (intolerancia oral a la glucosa o insulinorresistencia). Asimismo es la única que incluye como criterio diagnóstico a la microalbuminuria, lo que potencia el riesgo de los pacientes diabéticos e hipertensos1,3,7.

Respecto de la microalbuminuria, inicialmente considerada un marcador de daño renal, hoy en día es también un predictor de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, principalmente en pacientes diabéticos o hipertensos. Si bien no existe evidencia concluyente acerca del mecanismo que explique esta asociación, encontramos en la literatura observaciones fisiopatológicas que la apoyan.

Se desconoce la relación entre microalbuminuria y SCA; sin embargo, podría ser considerada como el reflejo del daño vascular generalizado y la disfunción endotelial18-20. La microalbuminura se caracteriza por escasa reactividad vascular frente a vasodilatadores, aumento de la actividad de las moléculas de adhesión endotelial e incremento del espesor muscular de la arteria carotídea en pacientes con diabetes tipo 1. Otros signos que evidencian su asociación con inflamación sistémica es la presencia de leucocitosis y el aumento de marcadores inflamatorios. Además, se ha vinculado a la microalbuminuria con un estado protrombótico con aumento de la actividad del factor de coagulación, tales como la producción de factor tisular y el factor VII21-23.

Limitaciones

Dentro de las limitaciones que presenta nuestro trabajo, cabe mencionar el cáracter restrospectivo, con las restricciones metodológicas propias que ello implica, tales como sesgo de detección.

Por ser un análisis retrospectivo no disponemos de información acerca de la resistencia a la insulina, índice cintura cadera o la prueba de tolerancia a la sobrecarga de glucosa, que son parte de la definición de SM por la OMS.

Otro aspecto importante a destacar es la experiencia unicéntrica del estudio, lo que determina que, por el momento, es sólo extrapolable a una población específica.

Conclusiones

El SM definido por la OMS es una entidad prevalente y resulta ser un predictor independiente de mal pronóstico hospitalario en los SCA. Este hallazgo es de utilidad como generador de hipótesis para diseñar estudios de cohortes prospectivas y multicétricas.

Las implicancias terapéuticas consisten en la detección y el control estricto de cada uno de los factores de riesgo cardiovasculares incluidos en la definición, fundamentalmente de la diabetes, sobrepeso, hipertensión arterial y dislipidemia. Además resulta de importancia considerar el tratamiento con fármacos que dismuyan la incidencia de microalbuminuria en pacientes diabéticos e hipertensos.

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Autores

Nadia E Puebla
Residente de 2° año de Cardiología..
Tomás Bertolino
Residente de 2° año de Cardiología..
Marcelo A Abud
Residente de 3° año de Cardiología..
Andrés A Vecchia
Residente de 3° año de Cardiología..
Juliana N Marín
Residente de 4° año de Cardiología..
Rocío A Piccininni
Jefe de residentes de Cardiologia..
María J Gambarte
Coordinadora Unidad Coronaria..
Claudio C Higa
Jefe Unidad Coronaria..

Autor correspondencia

Nadia E Puebla
Residente de 2° año de Cardiología..

Correo electrónico: Tel: (0054-11) 4827-7000 - interno 2615.

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Titulo
Impacto de la definición de síndrome metabólico según la Organización Mundial de la Salud en la prevalencia y el pronóstico de pacientes con síndrome coronario agudo

Autores
Nadia E Puebla, Tomás Bertolino, Marcelo A Abud, Andrés A Vecchia, Juliana N Marín, Rocío A Piccininni, María J Gambarte, Claudio C Higa

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2015-06-30

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