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Artículo Original

Fibrilación auricular en el posoperatorio de cirugía cardiovascular: ¿Se puede reducir la incidencia mediante la implementación de un protocolo de profilaxis?

María Noelia Brenzoni, José Santucci, Renzo Melchiori, Eduardo Ortuño Ocampos, Jorge Bilbao, Horacio Fernández

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2015;(128):0040-0044 


Objetivos. Evaluar la incidencia de la fibrilación auricular en el posoperatorio de cirugía cardiovascular (FAPO) en la fase intrahospitalaria mediante la implementación de un protocolo de profilaxis. Determinar los predictores de fibrilación auricular (FA) en nuestra población.
Materiales y métodos. Estudio prospectivo. Se incluyeron pacientes consecutivos desde el posoperatorio inmediato hasta el egreso hospitalario de cirugía cardiovascular de adultos. Criterios de exclusión: antecedentes de arritmia supraventricular, marcapasos y cirugía de Mazze. Desde junio del 2011 se aplicó a todos los pacientes el protocolo de profilaxis de fibrilación auricular, iniciado a las 12 hs del posoperatorio: 1) si la FC es menor a 60 o hay bloqueo AV no se iniciaban antiarrítmicos hasta la mejoría de dichos parámetros; 2) en posoperatorio no complicado, se administraba atenolol si la fracción de eyección era ≥30%, bisoprolol si era <30% o en pacientes con EPOC severo; 3) en posoperatorio complicado con síndrome de bajo volumen minuto o vasoplejía se indicó amiodarona y cuando la condición clínica lo permitía se rotaba a betabloqueante. Para evaluar el objetivo del estudio se dividió a la población en dos grupos: 1) posterior a la implementación del protocolo de FA (PROTFA) y 2) previo a la utilización del mismo, en donde se indicaba profilaxis con betabloqueantes al segundo día de la cirugía y no se utilizaba amiodarona en el posoperatorio complicado (PREPRO).
Resultados. Desde julio de 2010 hasta abril del 2013 se incluyeron 251 pacientes, 126 fueron exclusivamente cirugías de revascularización miocárdica (CRM) y 125 otras cirugías (73 fueron recambios valvulares aórticos, RVAo). El grupo posterior a la implementación del protocolo de FA (PROTFA) estaba compuesto por 205 pacientes y el previo a la utilización del protocolo (PREPROT) por 46.
La incidencia de la FAPO fue menor en el grupo PROTFA (OR=0,39; IC95%: 0,18-0,88; p=0,022). Los predictores de FAPO en el análisis de regresión logística fueron: sexo masculino (OR=8,4; IC95%; 1,69-41,6), edad mayor a 70 años (OR=2,39, IC95%: 1,0-5,2), EPOC (OR=3,4; IC95%: 1,0-10,9), sangrado significativo (OR=3,5; IC95%: 1,3-9,4) y el síndrome de bajo volumen minuto (OR=4,0; IC95%: 1,4-11).
Conclusiones. La implementación de un protocolo para profilaxis de FAPO desde el posoperatorio hasta el alta hospitalaria permitió reducir su prevalencia, principalmente en cirugías de RVAo. No se identificaron variables preoperatorias y posoperatorias que permitieron estimar el riesgo de presentar FAPO.


Palabras clave: fibrilación auricular, cirugía cardiovascular, complicaciones posoperatorias,

Aim: To evaluate the incidence of atrial fibrillation after cardiovascular surgery (POAF) during the hospital stay by implementing a protocol for prophylaxis. To determine predictors of atrial fibrillation (AF) in our population.
Materials and Methods: A prospective study. Consecutive patients were included from the immediate postoperative period until hospital discharge after adult cardiovascular surgery. Exclusion criteria: history of supraventricular arrhythmia, pacemaker and Maze surgery. Since June 2011 the protocol prophylaxis of atrial fibrillation was applied to all patients, initiated at 12 hours postoperatively (Figure 1). 1) If HR was less than 60 or there was AV block, antiarrhythmics were not initiated until the improvement of these parameters. 2) In uncomplicated postoperative, atenolol was administered if the ejection fraction was ≥30%, bisoprolol if <30% or in patients with severe COPD. 3) When complicated with postoperative low cardiac output syndrome or vasoplegia, amiodarone was indicated and when the clinical condition allowed it, the beta blocker was rotated. To evaluate the objective of the study the population was divided into two groups: 1) after the implementation of the FA protocol (PROTFA) and 2) prior to the use thereof, in which prophylaxis was indicated with beta blockers on the second day after the surgery and amiodarone was not used in the complicated postoperative (PREPRO).
Results: Since July 2010 to April 2013 251 patients were included, 126 were exclusively myocardial revascularization surgeries (CRM), and 125 other surgeries (73 aortic valve replacements were, AVR). The post-AF protocol implementation (PROTFA) group consisted of 205 patients and the group prior to the use of the protocol (PREPROT) of 46.
The incidence of FAPO PROTFA was lower in the group (OR 0.39, CI 0.18 to 0.88, p 0.022). Predictors of FAPO in the logistic regression analysis were male gender (OR 8.4, 95% CI 1.69 to 41.6), older than 70 years (OR 2.39, 95% CI 1.0- 5.2), COPD (OR 3.4, 95% CI 1.0-10.9), significant bleeding (OR 3.5, 95% CI 1,3-9.4), and low cardiac output syndrome (OR 4.0, 95% CI 1 4-11).
Conclusions: The implementation of a protocol for prophylaxis of FAPO since the postoperative until hospital discharge allowed to reduce the prevalence of it, mainly in AVR surgery. No preoperative and postoperative variables that would allow estimating the risk of FAPO were identified.


Keywords: atrial fibrillation, cardiovascular surgical procedures, postoperative complications,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. Trabajo ganador, Congreso CONAREC XXXIV - Mar del Plata 2014

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-12-05 | Aceptado 2015-02-05 | Publicado 2015-04-30

Tabla 1. Protocolo de profilaxis de la fibrilación posoperatoria (FAPO). * Carga de 150 mg en 100 ...

Figura 1.

Tabla 2.

Tabla 3. Análisis univariado para FAPO.

INTRODUCCIÓN

 

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y constituye la complicación médica de mayor prevalencia en el posoperatorio de cirugía cardiovascular.

Es importante señalar que existe un aumento del número de cirugías cardiovasculares con la presencia de pacientes añosos, asociado al hecho de un aumento en el número de individuos diabéticos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infarto de miocardio, deterioro severo de la función ventricular que tienen indicación de cirugías de urgencia, combinadas o reoperación. En consecuencia, se evidencia un incremento en las complicaciones del posoperatorio, de las que la FA es la más frecuente. La incidencia varía de acuerdo con las diferentes publicaciones, ya que depende del tipo de cirugía y los métodos diagnósticos utilizados1.

La FA del posoperatorio de cirugía cardiovascular (FAPO) ocurre en el 15-40% después de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), aumentando a un 37-50% en cirugías de reemplazo valvular y al 60% en cirugías combinadas2,3.

Dado el impacto de la FAPO, es importante focalizar en su prevención con el fin de reducir la morbimortalidad causada por tromboembolismo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, sumado al incremento en los días de hospitalización y en los recursos utilizados durante la internación.

La FAPO se define como una arritmia auricular, expresada electrocardiográficamente con ausencia de onda P e irregularidad de los intervalos R-R que ocurre como complicación del posoperatorio de cirugía cardiovascular.

Según un estudio prospectivo, multicéntrico, con 4657 pacientes incluidos, la FAPO ocurre mayormente en el segundo día de la cirugía, el 43% es recurrente, siendo más común dentro de los dos primeros días del primer episodio4. La causa por la cual se produce en el segundo día posoperatorio no es clara; se cree que ello se debe al aumento de catecolaminas y la respuesta inflamatoria.

Está descripta la FA de aparición tardía, luego de los trece días del egreso hospitalario (durante la rehabilitación cardiovascular); en el 11% es asintomática y en el 4,4% se trata del primer episodio5.

Hay estudios poblacionales de pacientes en posoperatorio de CRM, que muestran una incidencia en Europa del Este de 41,6%, EE.UU. 33,7%, Canadá 36,6%, Europa 34%, Reino Unido 31,6%, Sudamérica 17,4% y Asia 15,7%6.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Estudio observacional, prospectivo.

Criterios de inclusión: pacientes consecutivos desde el posoperatorio inmediato hasta el egreso hospitalario de cirugía cardiovascular de adultos.

Criterios de exclusión: antecedentes de arritmia supraventricular, marcapasos y cirugía de Mazze.

Protocolo: desde el 11 de junio de 2011 se aplicó en todos los pacientes un protocolo de profilaxis de la fibrilación posoperatoria (FAPO), iniciada a las 12 horas del posoperatorio (Figura 1).

 

1. Si la FC es menor de 60 latidos por minuto o hay bloqueo AV, no se iniciaron antiarrítmicos hasta la mejoría de dichos parámetros.

2. Posoperatorio sin complicaciones (hemodinámicamente estable): de acuerdo con la función ventricular, si presentaba fracción de eyección (FEy) menor de 30% y/o EPOC severo se indicaba bisoprolol 5 mg/día. Si la FEy era mayor de 30% se indicaba atenolol 50 mg/día.

3. Posoperatorio complicado (bajo volumen minuto y/o vasoplejía con requerimiento de inotrópicos o vasopresores): se indicaba carga de amiodarona (150 mg en 30 minutos) y mantenimiento (15 mg/kg/24 hs). Posteriormente, si la condición clínica lo permitía, se rotaba a betabloqueantes según lo descripto previamente.

 

Para evaluar el objetivo del estudio se dividió a la población en dos grupos:

 

1. Posterior a la implementación del protocolo (ProtFA).

2. Previo a su utilización, en donde se indicaba profilaxis con betabloqueantes al segundo día de la cirugía y no se utilizaba amiodarona en el posoperatorio complicado (PreProt). El protocolo tiene el objetivo de adecuar los diferentes antiarrítmicos a la condición clínica y garantizar a todos los pacientes una profilaxis adecuada.

RESULTADOS

 

Desde julio de 2010 hasta abril del 2013 se incluyeron 251 pacientes, 126 fueron exclusivamente CRM y 125 otras cirugías (73 fueron recambio valvulares aórticos, RVAo). El grupo ProtFA quedó compuesto por 205 pacientes y el PreProt por 46. No hubo diferencias significativas en las variables analizadas (Tabla 1).

La incidencia de la FAPO fue menor en el grupo ProtFA (OR=0,39; IC95%: 0,18-0,88; p=0,022). Dicha reducción fue estadísticamente significativa en los pacientes operados a los que no se les realizó CRM, especialmente en el grupo RVAo. Los resultados se muestran en la Tabla 2; el análisis estadístico se realizó mediante Chi2 y test de Fisher, según correspondiera.

En el análisis univariado surgieron como predictores de FAPO el sexo masculino, CRM previa y antecedentes de EPOC (Tabla 3). En el análisis de regresión logística, el sexo masculino (OR=8,4; IC95%: 1,69-41,6), edad mayor a 70 años (OR=2,39; IC95%: 1,0-5,2), EPOC (OR=3,4; IC95%: 1,0-10,9), sangrado significativo (OR=03,5; IC95%: 1,3-9,4) y el síndrome de bajo volumen minuto (OR=4,0; IC95%: 1,4-11) fueron predictores.

 

DISCUSIÓN

 

La FAPO es la complicación médica más frecuente en el posoperatorio de cirugía cardiovascular, siendo una problemática creciente a lo largo de los años debido a que existe un mayor número de pacientes añosos con factores de riesgo asociados, sometidos a cirugías complejas. Esta arritmia es bien tolerada y se presenta como un problema temporario luego de la cirugía, por lo que resulta necesario focalizar la atención en esta complicación frecuente, que aumenta la morbimortalidad y principalmente afecta a los pacientes de edad avanzada que presentan deterioro de la función ventricular7.

La FAPO se asocia a una serie de efectos deletéreos en estos pacientes. En una serie de 3855 pacientes, la mortalidad intrahospitalaria fue del 6% en quienes presentaron FA vs. 3%, y a los 6 meses fue del 9% vs. 4%, respectivamente8.

En relación con el accidente cerebrovascular (ACV) y el accidente isquémico transitorio (AIT), la incidencia varía de acuerdo con las diferentes publicaciones9,10. La presencia de trombo a nivel auricular, principalmente en la orejuela izquierda, puede ocurrir tempranamente en pacientes con FA, y se evidencia en el 30% de los pacientes, posterior a cirugía de reemplazo valvular y 14% luego de CRM11.

Si existe indicación de anticoagulación, porque la FA es persistente, se incrementa el riesgo de sangrado asociado a cirugía mayor.

Otro aspecto importante es el impacto económico de la FAPO. En EE.UU. se calculó un total de 640.000 cirugías cardiovasculares anuales, teniendo una incidencia de FA del 30%, lo que generó un presupuesto mayor a 2.000 millones de dólares por año. De esta manera, se representa claramente el impacto en la salud pública, aunque estos datos no han sido analizados y publicados en Argentina12.

El protocolo de profilaxis de la FAPO realizado en nuestro centro tuvo como objetivo sistematizar e incluir a todos los pacientes en posoperatorio de cirugía, ya que solo se contraindicaban los antiarrítmicos, a pacientes con bradicardia sinusal o con bloqueo auriculoventricular.

También se amplió la profilaxis a pacientes que quedaban excluidos cuando no se podía indicar betabloqueantes por hipotensión arterial por SVBM, vasoplejía, falla de VD; en estos casos, la amiodarona demostró beneficio en la prevención de FAPO.

CONCLUSIÓN

 

La implementación de un protocolo para profilaxis de la FAPO desde el posoperatorio hasta el alta hospitalaria permitió reducir su prevalencia, principalmente en cirugías de RVAo. No se demostró beneficio en el posoperatorio de CRM. Se identificaron variables preoperatorias y posoperatorias que permitieron estimar el riesgo de presentar FAPO. Es necesario continuar con investigaciones que permitan definir la utilidad de la profilaxis sistemática a todo paciente que esté cursando posoperatorio de cirugía cardíaca.

Esto permitiría disminuir la incidencia de fibrilación auricular y de esta manera la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes.

  1. Maisel WH, Rawn J, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery.Ann Intern Med.2001;135:106173

  2. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, Ramsay J, Duke P, Mazer CD, et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004; 291:1720.

  3. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC, Kar B, Lee VV, Elayda M, et al. Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2004; 43:742

  4. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, Ramsay J, Duke P, Mazer CD, et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery.JAMA 2004; 291:1720.

  5. Ambrosetti M, Tramarin R, Griffo R, De Feo S, Fattirolli F, Vestri A et al. Late postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery: a national survey within the cardiac rehabilitation setting. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2011; 12:390.

  6. Mathew JP, Parks R, Savino JS, Friedman AS, Koch C, Mangano DT et al. Atrial fibrillation following coronary artery bypass graft surgery: predictors, outcomes, and resource utilization. Multi Center Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. 1996;276:300-6.

  7. Najmeddine Echahidi, MD, Philippe Pibarot, DVM, PHD, FACC, FAHA, Gilles O’Hara, MD, FACC, Patrick Mathieu, MD, FRCSC† Mechanisms. Prevention, and Treatment of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery.. JACC. 2007.10.043

  8. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg 1997;226:501–11.

  9. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, Aggarwal A, Moritz TE, Henderson WG, et al. Usefulness of atrial fibrillation as a predictor of stroke after isolated coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1987; 60:905-907

  10. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of post-operative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993; 56:539- 549.

  11. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, Ammash NM. Leftatrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25:452–9.

  12. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—An Update 2007. Dallas, TX: American Heart Association, 2007.

Autores

María Noelia Brenzoni
Residente cuarto año..
José Santucci
Jefe de Residentes..
Renzo Melchiori
Residente cuarto año..
Eduardo Ortuño Ocampos
Residente cuarto año..
Jorge Bilbao
Jefe de Recuperación Cardiovascular..
Horacio Fernández
Jefe de Unidad Coronaria. Hospital Universitario Austral. CABA, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

María Noelia Brenzoni
Residente cuarto año..

Correo electrónico: noebrenzoni@yahoo.com.ar

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Titulo
Fibrilación auricular en el posoperatorio de cirugía cardiovascular: ¿Se puede reducir la incidencia mediante la implementación de un protocolo de profilaxis?

Autores
María Noelia Brenzoni, José Santucci, Renzo Melchiori, Eduardo Ortuño Ocampos, Jorge Bilbao, Horacio Fernández

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2015-04-30

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© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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