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Monografía

Síndrome de repolarización precoz

Carlos Luis González

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(127):0282-0291 


La repolarización precoz (RP) es una patente electrocardiográfica que consiste en la elevación del punto J, enlentecimiento o empastamiento de la parte final del complejo QRS y elevación del segmento ST. Durante muchos años la RP fue considerada una entidad benigna, esta percepción ha cambiado en base a estudios que establecieron una asociación entre el incremento del riesgo de muerte y fibrilación ventricular idiopática.
La revisión presentada en este trabajo busca brindar un resumen de la evidencia actual, contextualizar su significado clínico y presentar un acercamiento a la evaluación electrofisiológica. Se pondrá atención en que la mayoría de los individuos que presentan RP no presentan riesgo de eventos arrítmicos o este es mínimo. Sin embargo, en otros pacientes se presentará como un sustrato que aumenta el riesgo arrítmico en patología cardíaca subyacente. Con menos frecuencia se encontrarán pacientes en los que RP es la manifestación primaria de una arritmia.


Palabras clave: Early repolarization syndrome,

Early repolarization (ER) is an electrocardiographic pattern comprising J point elevation, slurring or notching of the terminal portion of the QRS and ST segment elevation. For many years ER was considered a benign condition; this perception changed as studies established an association with increased risk of death and idiopathic ventricular fibrillation.
The review presented in this paper seeks to provide a summary of the current evidence, contextualize its clinical significance, and present an approach to the electrophysiological evaluation of these patients. There will be a focus on that the majority of individuals with ER are at no or minimal risk for arrhythmic events. However, in other patients the ER substrate may potentially increase arrhythmic risk associated with underlying cardiac pathology. Patients in whom ER is a manifestation of a primary arrhythmogenic disorder will appear less often.


Keywords: early repolarization syndrome - death, sudden - tachycardia, ventricular,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-02-13 | Aceptado 2014-04-08 | Publicado 2014-12-30

Figura 1. Electrocardiograma basal de dos sujetos masculinos con una elevación del punto J mayor a ...

Figura 2. Mecanismos de la repolarización precoz. Potenciales de acción registrados desde las regi...

Figura 3. Mecanismo iónico subyacente a la repolarización precoz (RP). A. El potencial de acción...

Figura 4. Bases celulares de la repolarización precoz (RP). A. Electrocardiograma de superficie (V5...

Figura 5. Mecanismos responsables de la elevación del segmento ST. A. El concepto de corriente de i...

Figura 6. Mecanismo arritmogénico de la Repolarización Precoz. A. Con un incremento de la repolari...

Figura 7. Electrocardiogramas (ECG) de tres sujetos con Repolarización Precoz (RP) asociada a Fibr...

Figura 8. Amplificación del patrón de Repolarización Precoz (RP) durante un período arrítmico. ...

INTRODUCCIÓN

La prevalencia de la muerte súbita (MS), en ausencia de alteraciones estructurales cardíacas, representa del 6 al 14% del total de estas1. Los síndromes arritmogénicos primarios, algunos asociados a defectos en los genes que codifican canales de iones en el miocardio o proteínas reguladoras, han sido descriptos como los principales mecanismos responsables de esta entidad. Estos desórdenes pueden presentarse con alteraciones electrocardiográficas que afectan la repolarización ventricular, como el intervalo QT prolongado, QT con intervalo corto o elevación del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 (síndrome de Brugada) o su expresión; por otro lado, pueden ser de causa exclusivamente arrítmica, como la taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica o la fibrilación ventricular (FV) sin anormalidades identificables en el electrocardiograma (ECG) durante el ritmo sinusal e incluso luego de provocación farmacológica2-4. La repolarización precoz (RP) es un patrón hallado a menudo en el ECG, caracterizado por una elevación del punto J que puede observarse como un empastamiento del QRS terminal (la transición del QRS al segmento ST) o inscribirse como una muesca (una deflexión positiva inscripta al final del QRS) asociado con una elevación del punto J y segmento ST ≥0,1 mV en al menos dos derivaciones contiguas5,6 (Figura 1).

Las recomendaciones de The American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/Heart Rhythm Society (HRS) para la estandarización e interpretación de un ECG incluyen un apartado que explica que el término “repolarización precoz” es usado frecuentemente para caracterizar un complejo QRS-T normal con un punto J elevado.7

La deflexión del punto J que ocurre en la unión del QRS con el ST fue descripto por primera vez en 1938 y registrado en situaciones de hipotermia, hipercalcemia, lesión encefálica, hipervagotonía o trauma medular con pérdida del tono simpático y angina vasoespástica.

Anteriormente se consideraba que la RP no poseía ninguna implicancia clínica, hasta que algunos estudios poblaciones comenzaron a poner en duda su inocencia. Estudios experimentales, reporte de casos y estudios clínicos mostraron el potencial arritmogénico de la RP. En el año 2000, basado en un experimento preclínico, Antzelevitch sugirió que la RP no debería ser considerada normal o benigna, ya que bajo ciertas condiciones que predisponen a la elevación del segmento ST, los pacientes con RP pueden estar bajo un riesgo arritmogénico aumentado8.

En el año 2008, Haissaguerre et al. reportaron una mayor incidencia de fibrilación ventricular recurrente en los sujetos con anormalidades en la repolarización respecto de aquellos que no la poseían en pacientes reanimados luego de un paro cardíaco secundario a taquicardia ventricular idiopática9.

La naturaleza fisiopatológica de la RP no se encuentra aún dilucidada. Como fue señalado por Haissaguerre et al., es complejo identificar a los pacientes con RP que presentan riesgo de fibrilación ventricular. Sin conocer exactamente las causas de este fenómeno, es difícil declarar su naturaleza benigna. Aunque son pocos los datos disponibles, es de interés identificar si la RP circunscripta a la cara inferior constituye un síndrome diferente de la RP en la cara anterior y, por ende, una patogenia y prónostico diferentes9.

Objetivos

Realizar una revisión de la evidencia existente acerca de la repolarización precoz, focalizando su manifestación en las derivaciones inferiores del ECG.

Analizar los mecanismos subyacentes a esta alteración, evaluar su capacidad arritmogénica y considerar posibles parámetros que puedan diseñar estrategias futuras con el fin de prevenir la MS cardíaca en los sujetos portadores de este patrón electrocardiográfico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para confeccionar el presente trabajo se utilizaron artículos originales, revisiones y diferentes publicaciones, buscadas a través de los portales de internet de la base de datos de la biblioteca nacional de los Estados Unidos (Medline), de las principales revistas de cardiología y electrofisiología del mundo. De la misma manera, se consultaron las bibliotecas de la Sociedad Argentina de Cardiología, de hospitales y se acudió al consejo de especialistas en el tema.

Una vez obtenido el material bibliográfico, se procedió a su clasificación por fecha y relevancia. Se analizaron en primer término los trabajos de revisión, a partir de los cuales se obtuvo nueva bibliografía; posteriormente los artículos originales, con el objetivo de realizar un análisis crítico del tema.

Todo el material analizado estuvo comprendido entre el año 1990 y 2013.

Se utilizaron como parámetros de búsqueda los siguientes términos: repolarización precoz, elevación del segmento ST, MS, taquicardia ventricular, early repolarization syndrome, J wave, sudden cardiac death, ventricular tachycardia, idiopathic ventricular tachycardia.

EPIDEMIOLOGÍA

La RP ocurre en el 1 al 9% de la población general y entre el 15 al 70% en los casos de TV/FV idiopática. Basado en tales datos, la RP aumenta de 4 a 10 el riesgo de MS9. En el rango de edad de 35 a 45 años se presenta la mayor incidencia en la asociación de la RP con MS; se estima que una onda J eleva el riesgo de TV/FV idiopática de 3,4 a 11 por 100.000 10.

Sin embargo, los índices de casos de TV/FV idiopática podrían no aplicarse a individuos asintomáticos con RP. En un estudio longitudinal de 10.864 individuos asintomáticos (de 44±8 años de edad promedio, seguidos durante 30±11 años), el riesgo de muerte arrítmica se incrementó de 1,4 veces con 0,1 mV a 2,9 con 0,2 mV de elevación del punto J en las derivaciones inferiores10.

El sexo masculino está fuertemente asociado con la RP; más del 75% de los individuos con este patrón son hombres9-11.

La mayor prevalencia en los hombres puede ser producto de una alteración en las corrientes iónicas de mayor densidad que las presentes en el sexo femenino, aunque la expresión del perfil del canal iónico relacionado con el sexo aún no está aclarado8.

El patrón de RP es más común en individuos jóvenes físicamente activos y puede sufrir una regresión con el avance de la edad. El rango de prevalencia estimada en individuos entrenados es de alrededor del 20% en atletas no competitivos y alcanza el 90% en la elite de atletas. En esta población, la RP se evidencia en las derivaciones precordiales anteriores, un patrón que se cree posee un pronóstico benigno9.

Las personas de raza negra parecen particularmente predispuestas a RP. Paradójicamente, los individuos de esta raza no han sido representados en los estudios de RP maligna y por lo tanto el riesgo arrítmico en esta población no está determinado12. La interrelación entre los factores epidemiológicamente predisponentes de la RP también permanecen inciertos. Se desconoce si la edad, el sexo masculino, la actividad física y la raza están relacionados con factores subyacentes como el tono vagal y bradicardia, o si cada uno actúa de manera independiente.

La contribución del factor genético a la MS asociada a RP es sugerida por un historial familiar de muertes en pacientes con RP sintomáticos. Las diferencias de distribución geográfica también se han descripto, con una importante relación entre la RP y MS particularmente prevalente entre individuos del sudoeste asiático11,13.

Mecanismos de alteración de la repolarización

Bases iónicas y celulares

Los mecanismos iónicos y celulares responsables de los cambios en el punto J así como del empastamiento final del QRS no son completamente conocidos. El patrón de RP se ha atribuido a una modificación en el curso de la repolarización a través de la pared ventricular provocado por una depresión selectiva de la meseta del potencial de acción14,15 (Figura 2).

Desde un punto de vista iónico, un incremento en la corriente repolarizante neta puede ser causado por un aumento en la corriente repolarizante saliente Ito, IK, Icl (Ca), IK-ACh, IK-ATP, una disminución en la corriente activa entrante durante la meseta del potencial de acción (por ejemplo, INa, ICa), o ambos. La corriente transitoria de salida de potasio (K) sensible a 4-aminopiridina e independiente de calcio (Ca), o Ito, es una corriente que rápidamente activa y desactiva las corrientes de potasio responsables de la fase 1 del potencial de acción16.

Una variedad de corrientes externas con diferente cinética, dependencia de voltaje y sensibilidades farmacológicas han sido identificadas en las células del miocardio aisladas de diferentes especies, así como en células aisladas de diferentes regiones del corazón de la misma especie (Figura 3).

Estas características no están presentes en el endocardio debido a una relativamente pequeña Ito en ese tejido. Estas diferencias regionales en las Ito, sugeridas primero en base a los datos del potencial de acción, se han demostrado utilizando técnicas de clampeo de voltajes en diferentes especies animales17.

La presencia de una prominente muesca de potencial de acción mediada por Ito en el epicardio ventricular pero no en el endocardio conduce al desarrollo de un gradiente de voltaje transmural que se manifiesta como una onda J o elevación del punto J en el ECG.

En las regiones del miocardio que exhibe una Ito prominente, como en el epicardio ventricular derecho, una marcada acentuación de la muesca del potencial de acción y una elevación del segmento ST son diagnósticas del síndrome de Brugada (SBr). Un cambio adicional en la corriente neta activa durante la fase temprana del potencial de acción puede conducir a la pérdida de la muesca, creando así una dispersión de repolarización entre el epicardio y el endocardio, dentro del epicardio, entre la región en donde la cúpula se pierde y las regiones en las que se mantienen.

La pérdida de la muesca del potencial de acción generalmente es heterogénea, resultando en abreviatura marcada del potencial de acción en algunos sitios, pero no en otros. La cúpula entonces se puede propagar desde regiones en las cuales se ha mantenido a regiones en la que se ha perdido, dando lugar a una extrasístole estrechamente acoplada a una reentrada en la fase 2 (Figura 4).

El latido de reentrada en fase 2 es capaz de iniciar una taquicardia ventricular polimórfica o una fibrilación ventricular18,19.

El cambio de la corriente neta hacia el exterior se podría extender más allá de la muesca del potencial de acción y así conducir a la depresión de la cúpula, además de acentuar la onda J. La activación de la corriente de potasio dependiente de ATP o la depresión de la corriente ingresante de los canales de calcio pueden generar tal cambio. Esto es más probable que se manifieste en el ECG como un patrón de RP que consiste en una elevación del punto J o empastamiento al final del QRS.

El patrón de RP facilita la pérdida de la cúpula secundaria a agentes o condiciones que producen un cambio más hacia el exterior de la corriente neta, llevando al desarrollo de la elevación del segmento ST, reingreso en fase 2 y TV/FV. La inhibición de la Ito cambia la corriente neta en la dirección interna, normalizando así el segmento ST, la supresión de la onda J y manifestaciones arrítmicas.

Elevación del punto J y del segmento ST

Un cambio en dirección saliente de las corrientes activas al final de la fase 1 del potencial de acción pueden causar una repolarización de todo o nada y, por lo tanto, una pérdida total de la cúpula del potencial de acción epicárdico produciendo una marcada abreviación en el potencial de acción.

La cúpula del potencial de acción no se alcanza cuando las corrientes salientes (principalmente Ito) sobrepasan a las entrantes (Ca++) resultando en un marcado acortamiento del potencial de acción.

La pérdida de la cúpula del potencial de acción en el epicardio pero no en el endocardio crea un gradiente de voltaje durante las fases 2 y 3 de los potenciales de acción que se manifiestan como una prominente elevación del segmento ST (Figura 5).

Algunos estudios proporcionaron evidencia en soporte de la hipótesis de que la acentuación del potencial de acción, pérdida o depresión de la cúpula del potencial de acción en el epicardio pero no así en el endocardio, sugiere el desarrollo de la alteración del ST en la RP y el SBr20.

Se ha sugerido que la RP es probablemente causada por una depresión más que una meseta del potencial de acción epicárdico. Un cambio negativo en el voltaje de la meseta del potencial en el epicardio puede ser causado por un incremento en las corrientes de Ca++ y K+ o descenso en las de Na+.

La principal diferencia entre los dos mecanismos es que la acentuación de la muesca del potencial de acción en los pacientes con SBr es más fácilmente conducida a una pérdida en la cúpula del potencial de acción y el desarrollo de una dispersión significativa en la repolarización y período refractario transmural así como también epicárdico, estableciendo las condiciones tanto para la fase 2 como para circuitos de reentrada, mientras que simple depresión del potencial de acción no lo haría.

En esta hipótesis se encuentra la posible explicación de por qué el SBr es altamente arritmogénico en contraste con la RP. Regiones en las que la muesca mediada por Ito es relativamente pequeña (ventrículo izquierdo) son más probables que se manifiesten como una depresión del potencial de acción epicárdico en respuesta a un cambio en las corrientes de salida. Al contrario, las regiones que muestran un Ito prominente son más proclives a una acentuación de la muesca y pérdida de la cúpula bajo esas condiciones. Esto se toma en cuenta al observar el patrón de RP en las derivaciones inferiores en donde la Ito es generalmente menos intensa.

Reentrada en fase 2 y desarrollo de taquicardia/fibrilación ventricular

La pérdida completa del potencial de acción mediado por Ito en el epicardio ventricular es a menudo heterogénea.

Dicho de otra manera, la cúpula puede perderse en algunos sitios pero no en otros debido a la diferencia intrínseca en la densidad de la Ito o al insulto patológico que involucra solo a un área limitada del epicardio ventricular21.

La pérdida heterogénea de la cúpula puede producir una marcada diferencia en la repolarización de la superficie epicárdica, conduciendo a una reentrada local en fase 2. El mecanismo subyacente en el desarrollo de la reentrada en fase 2 puede ser similar a los responsables de la propagación de la despolarización tardía en el síndrome de QT prolongado22.

En el ECG, la reentrada en fase se manifiesta como una extrasístole acoplada muy cercana de R sobre T. La pérdida de la cúpula en el epicardio ventricular pero no en el endocardio está también asociada a un incremento significativo en la dispersión transmural de la repolarización; tal es así que la extrasístole R sobre T mediada por la reentrada posee el potencial de iniciar una taquicardia ventricular23 (Figura 6).

Se debe hacer hincapié en que la pérdida parcial de la cúpula debido a una menor Ito no es arritmogénica. En primer lugar, la pérdida parcial en el epicardio está asociada con una variación muy pequeña en la duración del potencial de acción, por lo que la dispersión de la repolarización en la superficie epicárdica no está significativamente aumentada. En segundo lugar, cuando una Ito es pequeña, la cúpula ventricular epicárdica no es lo suficientemente prominente para propagarse. Por lo tanto, la elevación del segmento ST secundaria a la pérdida parcial de la cúpula no es arritmogénica. El ejemplo clínico de este enunciado es la RP.

Bases genéticas

La naturaleza familiar de los patrones de RP ha sido demostrada en algunos estudios. En un estudio conducido por Framingham Heart Study, los hermanos de los que poseían RP eran dos veces más propensos a presentar RP que los que no lo poseían (odds ratio [OR]=2,22; p< 0,05). En otro estudio de familias británicas, la RP fue más frecuente en los hijos de aquellos padres en quienes alguno de ellos poseía un patrón de RP (OR=2,54; p=0,005)24,25.

La RP se ha asociado con mutaciones en 6 genes; se ha identificado la pérdida de función en las mutaciones de las subunidades α1 y β2 y α 2 δ de los canales de calcio tipo L en pacientes con RP 26,27.

Se ha asociado también el gen SCN5A que codifica la subunidad α del canal de sodio cardíaco. Aparentemente, las mutaciones en el SCN5A se asocian en el tipo 3 de RP en el cual el punto J o la elevación en el segmento ST está presente en las precordiales derechas así como también en las derivaciones inferiores y laterales en condiciones basales27.

Una hipótesis es que el cambio de salida de las corrientes de repolarización a causa de una disminución en las corrientes de los canales de sodio o calcio, o incremento en la Ito u otra corriente de salida provoca la aparición de una onda J. El fenotipo en particular depende del segmento del corazón y principalmente del tipo de canal iónico afectado.

La RP puede considerarse como una parte del espectro que involucra la acentuación epicárdica del potencial de acción en diferentes regiones del corazón, dando como resultado el desarrollo de una onda J prominente que puede predisponer a TV/FV. Estas ondas pueden presentarse en otras regiones diferentes de las que se enfrentan al tracto de salida del ventrículo derecho en donde la Ito provoca un mayor grado de cambio en las corrientes, debido a la heterogeneidad en la distribución de otras corrientes como la de K-ATP.

Prevalencia y riesgo arrítmico

La RP fue considerada desde su descripción hace 6 décadas como una variante electrocardiográfica con buen pronóstico a largo plazo. En el año 2000, Gussak et al. sugirieron que la RP puede ser causante de arritmias ventriculares malignas al demostrar la dispersión de la repolarización de manera experimental en corazones caninos28.

El primer estudio en cuestionar la convención de que la RP era un fenómeno benigno fue el conducido por Heisaguirre et al. en el año 20089. Se analizaron 206 casos de 22 centros en los que se había resucitado a pacientes luego de una TV/FV idiopática y se había confirmado la RP por ECG. Se utilizó un grupo control de 412 individuos. Los investigadores hallaron que la RP era más frecuente que en el grupo control (31 vs. 5%; p< 0,001); el seguimiento se realizó a través del monitoreo de cardiodesfibrilador implantable (CDI). Entre dicha población, los sujetos con que presentaban RP era más probable que fueran hombres y que hubiesen tenido un historial de síncope o MS durante el sueño que aquellos sin el patrón electrocardiográfico. En 8 individuos, el origen de la ectopia que dispara la arritmia ventricular concordaba con el sitio de la RP. De la misma manera, se registró en los CDI una incidencia mayor de TV/FV recurrente en los sujetos con RP en seguimiento de 50 meses (HR=2,1; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,2-3,5; p=0,008). Los pacientes con TV/FV idiopática que tenían RP eran más propensos a sufrir síncopes o MS durante el sueño9 (Figura 7).

En otro estudio efectuado por Rosso et al. se propusieron determinar si la elevación del punto J constituía un marcador de riesgo arrítmico11. El diseño fue de estudios de casos y controles de 45 pacientes con TV/FV idiopática, que fueron comparados con 124 individuos con similares características basales y con 121 jóvenes atletas. Los investigadores hallaron que la elevación del punto J era más frecuente entre los pacientes con TV/FV idiopática que en el grupo control (42 vs. 13%; p=0,001). Algo similar ocurrió para la expresión de esa patente en derivaciones inferiores (27 vs. 8%; p=0,006) y en derivaciones laterales (13 vs. 1%; p=0,009). Los hombres tuvieron un punto J elevado más frecuentemente que las mujeres; los atletas jóvenes lo tenían con mayor frecuencia que los adultos sanos, pero en menor medida que aquellos con TV/FV idiopática.11

Posteriormente, Tikkanen et al. en el año 2009, reportaron la prevalencia de la RP. En este estudio se evaluó el peso pronóstico del patrón de RP en la población general, conociendo ya la vulnerabilidad para TV/FV de esta alteración. Se realizó un relevamiento en una población de 10.864 pacientes, con un rango de edad en 44±8 años, seguidos por 30±11 años. Los puntos finales primarios fueron muerte de cualquier causa y muerte de causa arrítmica. Los investigadores observaron que la RP estaba presente en 630 individuos, de los cuales 384 lo evidenciaron en la cara inferior del ECG y 262 en cara lateral, con elevación en ambas caras en 16 sujetos. La elevación del punto J en al menos 0,1 mV se asoció con un riesgo aumentado de muerte de causas cardíacas; aquellos con una elevación superior a 0,2 mV en derivaciones inferiores tuvieron un riesgo marcadamente elevado de muerte cardíaca y por arritmia10.

En el 2009 Heisaguirre et al. evaluaron la eficacia de drogas antiarrítmicas en la TV/FV recurrente asociada a RP inferolateral en el ECG. Tomaron una cohorte de 122 pacientes de 37 años de edad promedio con TV/FV idiopática y patrón de RP en las derivaciones inferiores; se incluyeron aquellos con más de 3 eventos de TV o con tormenta eléctrica (más de 3 episodios en 24 horas). Los datos del seguimiento se obtuvieron a través de monitoreo del CDI. La administración exitosa del fármaco fue definida como una eliminación de las recurrencias de la TV/FV por un período de 12 meses. En el seguimiento a los 69 meses, la administración de antiarrítmicos vía oral tuvo una efectividad pobre en la prevención de la recurrencia de la TV. La quinidina fue efectiva en 9 de 9 pacientes, disminuyendo la TV de 33 episodios a ninguna por 25 meses. Los investigadores concluyeron que la TV ocurrió en el 27% de los pacientes con RP y que constituye un riesgo potencialmente letal29 (Figura 8).

De la misma manera, en el estudio poblacional en individuos de Europa central Monitoring of Cardiovascular Diseases and Conditions [MONICA]/KORA [Cooperative Health Research in the Region of Augsburg], llevado a cabo en el año 2010, se tomaron como punto de partida la asociación entre la RP y TV observada por Tikkanen et al. Se intentó determinar la prevalencia de la RP y su asociación con muerte de causa cardíaca y de cualquier causa en un estudio prospectivo. Se analizaron 1.945 ECG en individuos entre 35 y 74 años de un grupo poblacional de 6.213 pacientes, con un seguimiento de 18,9 años. La prevalencia de RP fue del 13,1% y se asoció con muerte cardiovascular y de cualquier causa, presentándose con mayor prevalencia en los hombres jóvenes. Se identificó una relación de la RP con la edad (p=0,005). Los análisis estratificados por edad mostraron, para mortalidad cardíaca, HR=1,96 (IC95%: 1,05-3,68; p=0,035) para ambos sexos y HR=2,65 (IC95%: 1,21-5,83; p=0,015) para hombres de entre 35 y 54 años. La localización en derivaciones inferiores del patrón de RP incrementó la mortalidad cardíaca atribuida a esta alteración, con HR=3,15 (IC95%: 1,58-6,28; p=0,001) para ambos sexos y HR=4,27 (IC95%: 1,90-9,61; p=0,001) para hombres de entre 35 y 54 años. Los investigadores concluyeron que existió alta prevalencia de RP de individuos de edad media; se asoció la RP con un incremento de 2 a 4 en el riesgo de mortalidad cardíaca en las personas entre 35 y 54 años. La RP en cara inferior constituyó un incremente particular del riesgo30.

Capatto et al. en el año 2010, en un estudio de casos y controles hallaron que la RP era 4 veces más prevalente entre los atletas jóvenes con una historia de MS o paro cardíaco31. La onda J y/o empastamiento del QRS sin elevación del segmento ST en las derivaciones inferiores y laterales fue más frecuente en los casos de eventos clínicos que en el grupo control (28,6 vs. 7,9%; p=0,007). Entre aquellos con paro cardíaco, las recurrencias arrítmicas no tuvieron diferencias entre los dos grupos en una media de seguimiento de 36 meses. Sin embargo, en este estudio la prevalencia de la RP en el grupo control de atletas era sustancialmente menor en comparación con otros estudios. La presencia de RP incrementó la posibilidad de muerte arrítmica de aproximadamente 2 por millón a 3,5 por millón en esta población de atletas competitivos; cabe destacar que el riesgo arrítmico se asoció durante el sueño y no durante la actividad deportiva31.

Contrariamente a los estudios anteriores, en el 2011 Uberoi et al. investigaron la RP en una población de 29.281 ECG de pacientes ambulatorios32. Realizaron un seguimiento por 7,6 años en promedio; 664 individuos (2,3%) tenían elevación del segmento ST inferior o lateral; 185 (0,6%) en las derivaciones inferiores y 479 (1,6%) en las laterales, 163 (0,6%) en ambas y 0,4% elevación global. Del total de pacientes el 14% (583 pacientes) tenían ondas J o empastamiento, los cuales eran prevalentes en aquellos con elevación del ST que en los que no lo poseían (61 vs. 13%; p=0,001). La elevación del ST ocurrió más en aquellos con onda J que en los que no la presentaban (12 vs. 1,3%; p=0,001). Todos los patrones y componentes de la RP se asociaron con una disminución en la mortalidad cardiovascular, pero esto no fue significativo luego del ajuste por edad. Los investigadores concluyeron que no existió relación entre la RP y la mortalidad cardíaca32.

A pesar de esto, la evidencia continúa acumulándose a favor del potencial arritmogénico maligno de la RP. Se puede mencionar el metaanálisis de Wu Sh et al. publicado en febrero de 2013 diseñado para determinar el riesgo y la incidencia de muerte por arritmia, muerte cardíaca y muerte por cualquier causa en la población general con RP33. De los 9 estudios incluidos, 3 reportaron muerte por arritmia (31.981 individuos, 1.108 casos de incidencia) y 6 de ellos evidenciaron una muerte global (112.443 sujetos, 22.165 casos de incidencia). La tasa de riesgo para la RP fue de 1,7 (IC95%: 1,19-2,42; p=0,003) para muerte por arritmia, 0,78 (IC95%: 0,27-2,25; p=0,63) para muerte cardíaca y 1,06 (IC95%: 0,87-1,28; p=0,57) para muerte de cualquier causa. La diferencia de riesgo relativo estimada en sujetos con RP fue de 70 casos de muerte por arritmia cardíaca por 100.000 al año. La elevación del punto J ≥0,1 mV en las derivaciones inferiores y la configuración de muesca tuvieron un incremento del riesgo para muerte por arritmia en algunos subgrupos33.

Repolarización precoz y enfermedad coronaria

Tres estudios sugieren que quienes poseen RP tienen un riesgo mayor de tener TV/FV isquémica. Primero, Naruse et al. describieron 220 pacientes consecutivos que presentaban un primer evento de infarto de miocardio y tenía un ECG basal previo para analizar34-36. Como lo evidenciaron estudios previos una duración más corta de los síntomas y una clase de Killip mayor en la presentación se correlacionaron con mayor riesgo de TV/FV. A pesar de esto, el predictor independiente con mayor peso en un análisis multivariado (OR=7) fue un patrón de RP observado previamente a evento isquémico34,37.

El riesgo fue incluso mayor si el ECG basal presentaba alteración del ST en las derivaciones inferiores (OR=8; IC95%: 2-30).

En un segundo estudio, 30 pacientes con un primer evento de infarto de miocardio complicado con un episodio de TV/FV se compararon con pacientes del mismo sexo y similar edad con un infarto no complicado36. En los ECG registrados 5 días después del infarto, la RP fue significativamente más observada entre los 30 casos con TV/FV comparado con los 30 individuos control (14 [47%] vs. 4 [3%]; p=0,05). Los 14 pacientes con TV/FV poseían un ST con patrón horizontal. El tercero y más grande de los estudios realizados en este tema comparó 432 víctimas de MS no hospitalaria (se cree que secundaria a una arritmia ventricular por infarto de miocardio) con 532 pacientes con infarto no fatal35,36.

La correlación clínica con arritmia fatal correspondía a masculinos, edades jóvenes, índice de masa corporal baja, tabaquistas activos y que no estaban bajo tratamiento betabloqueante u otra mediación cardiológica, mientras que una historia previa de angina o infarto se asociaron a eventos no fatales35.

La presencia de RP en los ECG basales se relacionó fuertemente con una evolución fatal aun luego de ajustarse por edad y género. Especialmente, el patrón de RP con ST horizontal fue un predictor independiente de MS (OR=2,15; IC95%: 1,20-3,85)35.

La RP también fue ligada a mayor tasa de muerte cardíaca y tasa de muerte por arritmias en angina vasoespástica38. En un estudio de 281 pacientes con angina vasoespástica documentada, 60 (21%) poseían RP en un ECG previo. Los individuos con RP y ST horizontal tuvieron un mayor riesgo ajustado por edad y sexo de eventos cardíacos, principalmente muerte por arritmia con HR=8. En contraste, las personas con ST ascendente en la RP no tuvieron riesgo aumentado durante los eventos de espasmo coronario.

Diagnóstico de taquicardia ventricular como resultado

del síndrome de repolarización precoz

La presencia de RP en el ECG no debería conducir a la clasificación de síndrome de RP en ausencia de síntomas. El síndrome de RP que provoca TV/FV puede ser diagnosticado cuando se han excluido otras etiologías y la elevación del punto J está aumentada inmediatamente antes de la TV/FV.

La valoración sistemática de los pacientes supervivientes a un evento de MS sin evidencia de infarto o disfunción ventricular permite establecer el diagnóstico de RP en el 50% de los casos.

El registro CASPER evaluó la prevalencia y características de la RP. Se incluyeron 100 pacientes con paro cardíaco con fracción de eyección preservada en un análisis clínico y genético para dilucidar alguna causa eléctrica o estructural subclínica.

La evaluación incluyó monitoreo cardíaco, ecocardiograma, evaluación de las arterias coronarias, prueba de esfuerzo, resonancia magnética nuclear cardíaca y prueba para canales de Na. Se realizó una lectura cuidadosa de todos los ECG, particularmente en los horarios cercanos al evento de paro cardíaco.

Se incluyeron 100 pacientes (40 mujeres), con edad promedio de 43 años. En 44 se pudo establecer una causa para el paro cardíaco. Se encontró RP en derivaciones inferolaterales en el 19% de los pacientes que sobrevivieron al evento, y en el 23% de aquellos individuos sin diagnóstico. La elevación del punto J en los pacientes con TV/FV fueron de mayor amplitud (0,25 mV vs. 0,13 mV; p=0,02) y mayor distribución (4,3 derivaciones vs. 2,8 derivaciones; p=0,01) en aquellos individuos con causa establecida de paro cardíaco.

El registro evidenció la alta prevalencia de RP en las derivaciones inferolaterales en los supervivientes a un evento de MS. Este patrón estuvo presente en aquellos sin diagnóstico específico, aunque fue más pronunciado e involucró un mayor número de derivaciones en los que padecieron TV/FV idiopática39.

Basado en el riesgo arrítmico asociado con la distribución espacial de la RP, se ha propuesto una clasificación: tipo 1 (RP en las derivaciones laterales) común entre hombres jóvenes y atletas; tipo 2 (RP en las derivaciones inferiores o inferolaterales), asociado con un riesgo moderado; tipo 3 (RP global en las derivaciones inferiores, laterales y precordiales derechas), que es el que parece más asociado a riesgo arrítmico40.

DISCUSIÓN

A través del desarrollo de esta monografía se ha expuesto la evidencia más relevante publicada en relación al síndrome de repolarización precoz.

Entre los estudios que se mencionaron, solo uno de ellos, de grandes dimensiones, no demostró una asociación entre la RP y la muerte cardíaca32. El resto de la evidencia, en mayor o menor grado, puede vincular esta patente electrocardiográfica con un riesgo de muerte por arritmia, con especial interés cuando se presente en las derivaciones inferiores; asimismo, surgen varios interrogantes respecto a la RP.

¿Por qué la RP se localiza en las derivaciones inferiores en algunos individuos y en las laterales en otros? Probablemente la localización debe reflejar el control regional de la repolarización, fenómeno que aún permanece pobremente comprendido. En la mayoría de los estudios, sólo se considera a los pacientes con RP inferolateral, presumiblemente para evitar sesgos con el paciente portador del SBr11.

Esto también plantea la incógnita de si alguno de los pacientes con SBr no poseen en su lugar una variante derecha de la RP. Las características comunes entre la RP y el SBr incluyen prevalencia masculina, pico de eventos arrítmicos en la cuarta década de la vida, dependencia de frecuencia cardíaca y respuesta favorable a la quinidina e isoproterenol10.

Por otro lado, la típica acentuación producida por los bloqueantes de canales de Na+ en el SBr no es visible en la RP, destacando diferencias que subyacen probablemente en el mecanismo iónico10. Es importante saber que la onda J fue inicialmente considerada como un evento de la despolarización; es posible que la típica conducción del SBr en precordiales derechas sea en realidad una onda J. A pesar de las investigaciones, sólo se detecta mutación en el 20% de los SBr, afectando a la función de los canales de Na+. ¿Podría el 80% restante tener una variante derecha de RP?

En otro aspecto, aunque existen algunos modelos experimentales, todavía persisten interrogantes sobre los mecanismos que subyacen a la RP y su potencial arritmogénico. Algunos estudios han puesto énfasis en la onda J como un indicador de riesgo arrítmico; la fisiopatología y su rol en tales eventos permanece sin aclarar. Sin embargo, la onda J se inscribe inmediatamente después de la despolarización, en una instancia temprana en el segmento ST, mientras que la RP asociada a TV/FV usualmente se inscribe de manera más tardía, cercana a la onda T8,29.

En cuanto a la prevención de la MS, se cuentan con datos sobre la asociación entre RP maligna y MS, así como también existe conocimiento sobre individuos sanos portadores de esta patente. No obstante, existe poca información que conecte estos dos tipos de pacientes. Un tema crucial es poder diferenciar si existen dos poblaciones, una con RP benigna (una verdadera variante sin riesgo de eventos adversos) y otra con RP que posee un potencial arritmogénico y de MS, o si todos los individuos que muestran RP en el ECG se encuentran en riesgo bajo las circunstancias apropiadas.

Se requieren más estudios longitudinales y observacionales comparando la forma que se presume como maligna de la RP con un grupo control asintomático de RP para esclarecer sus características relativas. Estudios de variabilidad genética pueden ser particularmente útiles en identificar genes que codifican para RP con riesgo de MS, proveyendo de esa manera un predictor de riesgo racial y de género y probable mecanismos fisiopatológicos.

El perfil genético puede ser de utilidad para identificar los mecanismos intrínsecos en el síndrome de RP, incluyendo el rol del factor regional y relacionado con el género, eventualmente serviría también como pronóstico41. La actividad física y entrenamiento de alto nivel predisponen fuertemente a RP, aunque la incidencia de TV/FV en los atletas entrenados es baja; tal vez esto pueda dar base a la premisa de que los sujetos con RP benigna no están en riesgo.

La prevención de la MS relacionada con la RP está relacionada estrechamente con una estratificación de riesgo precisa. En la actualidad, la única manera definitiva de prevenir la MS es el implante de CDI. Esto está justificado en individuos con muy alto riesgo, como los sobrevivientes de un evento de MS relacionada con RP. La identificación de factores de riesgo en subgrupos de RP que se pueden beneficiar de un CDI sería importante.

La eficiencia de la quinidina se ha atribuido a su capacidad de inhibir la Ito, pero la base de su eficacia permanece sin conocerse porque esta droga también afecta a otras corrientes.

Actualmente es factible desarrollar compuestos que bloqueen selectivamente la corriente Ito que podría prevenir la MS asociada a RP y aportar una buena prueba sobre su fisiopatología. (29)

Es necesario investigar el rol de la frecuencia cardíaca y el tono autonómico. La bradicardia como un factor que aumenta la expresión de la RP podría explicar una mayor manifestación de esta alteración en atletas y MS nocturna; la taquicardia podría reducir la expresión de la RP en el ejercicio y aumentar el tono adrenérgico. Si esto fuera así, el implante de marcapasos para prevenir frecuencias cardiacas bajas o aumentar la frecuencia cardíaca durante el sueño podría estar indicado en algunos individuos en riesgo. El papel directo de la modulación de las corrientes iónicas merece mayor investigación.

Otro punto importante es cómo comunicárselo al paciente. El conocimiento actual es inadecuado para aconsejar al paciente asintomático con RP. El riesgo global es bajo, pero los estudios epidemiológicos sugieren que no es nulo, y la MS constituye un evento devastador en un individuo aparentemente sano. Este tema se presenta con implicancias médicas, humanas e incluso potencialmente legales y en futuras investigaciones es esencial clarificar los factores predictivos en pacientes asintomáticos.

CONCLUSIÓN

El síndrome de RP como cuadro primario para causar TV/FV es poco frecuente. Se carecen de instrumentos clínicos útiles para estratificar la RP así como métodos de prueba para identificarlas, a pesar de algunas características en el ECG que se han asociado con mayor riesgo.

Por el momento, en los individuos jóvenes y físicamente activos, particularmente aquellos con RP restringido a las derivaciones precordiales, se puede decir que no tienen riesgo aumentado con la evidencia actual.

Sin embargo, es necesario poder estimar el riesgo de manera más precisa en todos los individuos con RP, ofrecer una terapia preventiva cuando el riesgo es elevado y poder comprender en profundidad el mecanismo que lo compone para avanzar en la prevención y el tratamiento.

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Autores

Carlos Luis González
Residente de Cardiología. Sanatorio Sagrado Corazón. CABA, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

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Residente de Cardiología. Sanatorio Sagrado Corazón. CABA, Rep. Argentina..

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Autores
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Editor
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Fecha de publicación
2014-12-30

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