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Artículo Original

Registro unicéntrico de síndromes aórticos

J Picco, E Zaidel, H Del Percio, G Cestari, R Villarreal, J Hiriart, M> Betinoti, E Mele, A Sosa Liprandi

Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2014;(127):0293-0296 


Introducción. La enfermedad de aorta es un problema creciente en nuestro nivel de atención, dado el crecimiento en la edad poblacional y la mayor prevalencia de los factores de riesgo.
Objetivos. El objetivo de este trabajo es evaluar las características de los pacientes que se presentan como síndromes aórticos, evolución, terapéutica y pronóstico intrahospitalario en un centro de alto volumen de pacientes en Buenos Aires.
Materiales y métodos. Se registraron datos de pacientes admitidos en el Sanatorio Güemes entre marzo de 2008 y octubre de 2012 que ingresaron por patología de aorta. Se obtuvieron datos de características basales, laboratorio, métodos de imágenes utilizados, tratamiento y evolución intrahospitalaria.
Resultados. 99 pacientes (p) consecutivos se incorporaron al análisis, 16 con disecciones (12 Stanford A y 4 Stanford B) y 83 con aneurisma (73 con aneurisma de aorta abdominal y 10 con aneurisma de aorta torácica). Se observó una asociación del 100% entre disección e hipertensión arterial previa (HTA). La ruptura con hematoma contenido así como la afección de arterias renales se asoció con aumento de mortalidad durante la internación en los pacientes con aneurisma de aorta.
Conclusiones. Pese a los avances en el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad, la mortalidad intrahospitalaria sigue siendo muy elevada. El compromiso de arterias renales y la ruptura externa se asociaron a mayor mortalidad en aneurisma de aorta. Se halló asociación entre HTA y disección de aorta en el 100% de los pacientes.


Palabras clave: enfermedades de la aorta - aneurisma de la aorta - rotura de la aorta,

Introduction. The pathology of the aorta is a growing problem in our level of health care, given the growth in population age and the higher prevalence of risk factors.
Objectives. The aim of this study was to evaluate the characteristics of patients presenting as having aortic syndromes, evolution, therapeutic and hospital prognosis in a high-volume center in Buenos Aires.
Materials and Methods. Data from patients admitted to the Güemes Private Clinic between March 2008 and October 2012 for aortic pathology were recorded. Data baseline characteristics, laboratory data, imaging methods used, treatment and hospital course were obtained.
Results. 99 consecutive patients (p) are included in the analysis, 16 pts with dissections (12 Stanford Stanford A and 4 B) and 83 pts with aneurysm (73 pts with abdominal aortic aneurysm, and 10 pts with thoracic aortic aneurysm). 100% association between dissection and previous hypertension (HTA) was observed. The rupture with contained hematoma predicted mortality during hospitalization in the pts with aortic aneurysm. Renal failure was not associated with increased mortality, nor the condition of the renal arteries.
Conclusions. Despite advances in the diagnosis and treatment of this condition, hospital mortality is still very high. Renal arteries affection and external rupture were associated with increased mortality in aortic aneurysm. The association of hypertension with aortic dissection was expressed in 100% of patients.


Keywords: aortic diseases - aortic aneurysm - aortic rupture,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.

Recibido 2014-08-12 | Aceptado 2014-12-15 | Publicado 2014-12-30

Tabla 1. Características poblacionales. Disección de aorta.

Tabla 2. Características poblacionales. Aneurismas complicados.

Tabla 3. Características clínicas. Aneurismas programados.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular continúa ocupando la primera causa de muerte a nivel mundial1. Un gran porcentaje se debe a aterosclerosis, y a nivel aórtico se asocia con fenómenos inflamatorios, con remodelado de la placa ateromatosa y posterior dilatación arterial. El desarrollo tecnológico, junto con las mejoras en las técnicas quirúrgicas, disminuyó la mortalidad de esta enfermedad, pero aún continúa siendo elevada2.

La información acerca de incidencia, prevalencia y mortalidad de las enfermedades aórticas en nuestro medio es escasa.

Nuestro objetivo fue describir las características, recursos utilizados y evolución nosocomial de los pacientes que cursaron internación por enfermedades de la aorta en nuestro centro. Como objetivo secundario, evaluamos predictores de mortalidad en esta población.

MATERIALES Y MÉTODOS

Registro prospectivo de pacientes que ingresaron al Servicio de Cardiología del Sanatorio Güemes. Es un centro de alto volumen de pacientes de la Ciudad de Buenos Aires, que cuenta con técnicas de imágenes (ecocardiograma transesofágico [ETE], tomografía [TAC], resonancia [RMN]), hemodinamia y cirugía cardíaca y vascular las 24 horas. Se registraron en forma consecutiva los datos de pacientes admitidos entre marzo de 2008 y octubre de 2012, con diagnóstico de enfermedad de la aorta (disección, aneurismas, implante de endoprótesis o cirugía de aneurisma). Se obtuvieron las características clínicas basales, datos de laboratorio, métodos de imagen, terapéuticas instauradas y evolución nosocomial.

Para la disección de aorta se utilizó la clasificación de Stanford3.

Análisis estadístico

Se analizó cada tipo de enfermedad de la aorta por separado (disecciones tipo A, B por un lado, y aneurismas por otro). Las variables discretas se expresan como número y porcentaje, y las variables continuas como media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartilo según su tipo de distribución. Se realizó en cada grupo un análisis univariado para evaluar qué factores se asociaron con mortalidad intrahospitalaria, mediante test de t de Student, Chi cuadrado de Pearson o test exacto de Fisher, según correspondiera. Se utilizó el programa Epi Info 2000®. Se consideró en todos los casos un valor significativo de p < 0,05 a dos colas.

RESULTADOS

Sobre 5228 pacientes admitidos en el Servicio de Cardiología entre marzo de 2008 y octubre de 2012, 99 (1,81%) ingresaron por enfermedades de la aorta. De este subgrupo de pacientes seleccionados, 16 ingresaron por disección y 83 por aneurisma (46 por aneurisma complicado y 37 por aneurisma programado).

Disección aórtica (Tabla 1)

La mediana de edad poblacional fue de 63 años, el 75% de sexo masculino. Con respecto a los factores de riesgo cardiovasculares, el 100% de los pacientes eran hipertensos. El 15% de la población tenía enfermedad de la aorta previamente diagnosticada. La presentación clínica más frecuente fue algún tipo de dolor (81%) con localización más usual en tórax (56%).

Al 93% de los pacientes se les realizó TAC con contraste, y al 87% ETE.

La terapéutica instaurada fue la cirugía abierta en el 56% de los pacientes. El 25% fue tratado mediante cirugía endovascular y el 18% recibió solamente tratamiento médico. La mortalidad de la disección en nuestro centro fue del 37,5%. Del análisis de mortalidad discriminado, todos los pacientes que requirieron cirugía abierta fueron disección tipo A y de ellos falleció el 33% (3 de 9 pacientes), ninguno de los sometidos a cirugía endovascular (4 pacientes con disección tipo B) falleció, y el 100% de los que recibieron tratamiento médico fallecieron (3 disecciones tipo A, con edad mayor a 80 años). En un análisis univariado el compromiso de las arterias renales se asoció con mayor mortalidad intrahospitalaria (OR 5,09, IC 1,5-15,7, p < 0,01).

Aneurismas de Aorta

La mediana de edad de la población con aneurisma fue de 72 años, el 87,5 % fue de sexo masculino. Se discriminó la base de datos en aneurismas sintomáticos/complicados y aneurismas que ingresaron en forma programada para cirugía endovascular o convencional.

Aneurismas sintomáticos/complicados (Tabla 2)

46 P ingresaron por síntomas relacionados con una complicación del mismo. La mediana de edad de esta población fue de 75 años, de los cuales el 82% eran de sexo masculino. Los factores de riesgo cardiovasculares fueron: HTA 84%, 76% tabaquismo. 26% presentaban aneurisma de aorta abdominal previo. El 82% tenían aneurisma de aorta abdominal. La presentación clínica más frecuente fue algún tipo de dolor, predominando el dolor abdominal.

La terapéutica instaurada fue la cirugía convencional en el 28% de los pacientes; un 52% fue tratado mediante endoprótesis en aorta abdominal y sólo el 13% recibió tratamiento médico. En nuestra serie se hallamos en 34% de los casos hematoma mural, compromiso de arterias renales en 21%, compromiso de arterias ilíacas 43% y 26% de ruptura externa de la aorta. La mortalidad intrahospitalaria fue del 21% (4 pacientes en el grupo cirugía, 3 pacientes en el grupo endoprótesis y 3 pacientes en el tratamiento médico). Cincuenta por ciento de los P que fallecieron tenían compromiso de las arterias renales, y el 90% tenían ruptura externa. En un análisis univariado estos dos factores se asociaron en forma significativa con mayor mortalidad (odds ratio [OR]=5,09; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,5-15,7; p< 0,01).

Aneurismas programados (Tabla 3)

La mediana de edad de esta población fue de 71 años, de los cuales el 94% fue de sexo masculino. Del total, el 91% presentaba aneurisma de aorta abdominal. Al 72% se les realizó TAC, y al 40% aortograma. La terapéutica más utilizada fue la endovascular (78%). La mortalidad fue 6% (1 paciente en el grupo cirugía abierta y 1 paciente en el grupo cirugía endovascular de aorta abdominal).

DISCUSIÓN

A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, las enfermedades de la aorta siguen siendo una causa importante de muerte en Occidente y representan en Estados Unidos el decimotercer lugar en orden de frecuencia como causa de muerte2. La prevalencia de esta enfermedad se ha incrementado debido probablemente a la mayor expectativa de vida de la población, al aumento de los factores de riesgo cardiovasculares y al avance tecnológico en los métodos de diagnóstico no invasivos2. Estas enfermedades se asocian con otras muy variadas como hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tabaquismo, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, síndrome de Marfan, sífilis, entre otras, pero la etiología más frecuente sigue siendo la aterosclerosis. Durante mucho tiempo se pensó en la relación directa entre esta y la enfermedad de la aorta, aunque actualmente se consideran no sólo un proceso asociado, sino más bien con una correlación genética y molecular4. Dentro de los factores de riesgo cardiovascular encontramos que la asociación más frecuente fue con HTA, alcanzando un 100% en pacientes con disección. Destacamos que ningún paciente de nuestra serie presentó etiología sifilítica o Marfan.

La elevada presión en la aorta puede provocar un proceso agudo (disección de aorta) con una presentación clínica muy florida, pero que muchas veces puede ser subdiagnosticada. Nuestros pacientes presentaron como síntoma más frecuente dolor (81%), localizado en tórax en un 56%.

En una revisión de Stanford, la mortalidad operatoria aproximada de las disecciones agudas de tipo A era del 7% y en las disecciones crónicas de tipo A era del 11%, con una supervivencia a 5 años de los pacientes dados de alta del 78%3. En nuestro registro, la mortalidad en disección tipo A fue mucho más elevada, 33% (3 de 9 p), pero similar a la descripta en registros nacionales e internacionales (RADAR8 32,9%; IRAD9 27,9%; RESA10 35,5%).

La intervención para sustituir directamente la aorta descendente (disección tipo B) conlleva tasas de mortalidad y de paraplejía muy elevadas; por ello las primeras intervenciones en el caso de una disección de tipo B no complicada son médicas2. En una serie publicada previamente, la supervivencia actuarial de todos los pacientes con disección de tipo B ha sido del 65% al año y 50% a los 5 años, reduciéndose significativamente tras el tratamiento quirúrgico5. Sin embargo, la mortalidad en disecciones tipo B en nuestro caso fue de 0%, probablemente porque se trataba de 4 casos de pacientes jóvenes en los que se realizó tratamiento endovascular y no contamos con seguimiento a largo plazo.

En cuanto a los aneurismas de aorta abdominal complicados, la mayoría de las series reportan una mortalidad intrahospitalaria elevada (Gaylis H, 58 % de mortalidad11; Makin, 50%12), pero en nuestra serie fue menor (21%).

En las intervenciones programadas de la aorta abdominal, la mayoría por técnica endovascular, la mortalidad global obtenida fue de 6%, comparando con la mortalidad en estudios aleatorizados como el EVAR13 (mortalidad 1,8% en cirugía endovascular y 4,3% en cirugía convencional), DREAM14 (mortalidad 1,2% en cirugía endovascular y 4,6% en cirugía convencional), OVER15 (mortalidad 0,5% en cirugía endovascular y 3% en cirugía convencional), como todos los trabajos randomizados la mortalidad obtenida no refleja la mortalidad de los registros en el mundo real.

No se encontró en la bibliografía datos acerca de la afección de las arterias renales como predictor de mortalidad, lo que podría ser una hipótesis para trabajos futuros.

Este registro tiene limitaciones. Al ser unicéntrico, los resultados obtenidos pueden no ser extrapolables a otras instituciones. Dado el bajo número de pacientes en cada subgrupo, no fue posible realizar análisis multivariados, por lo que la asociación entre muerte y compromiso de arterias renales podría depender de otros factores.

CONCLUSIONES

En este registro unicéntrico, las enfermedades de la aorta se presentaron en su mayoría en pacientes hipertensos y tabaquistas, con una mortalidad intrahospitalaria elevada. El compromiso de las arterias renales, tanto en disecciones como en aneurismas, fue un fuerte predictor de mortalidad. El pronóstico de esta enfermedad parece estar asociado al daño anatómico de la aorta y no modificarse significativamente a pesar de la mejoría en técnicas diagnósticas y terapéuticas.

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  7. Dardik A, Krosnick T, Perler BA. Thoracic aortic stents: a combined solution for complex cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:423-7.

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Autores

J Picco
Servicio de Cardiología.
E Zaidel
Servicio de Cardiología.
H Del Percio
Servicio de Cirugía Cardiovascular..
G Cestari
Servicio de Cardiología.
R Villarreal
Servicio de Cardiología.
J Hiriart
Servicio de Cirugía Vascular Periférica..
M> Betinoti
Servicio de Hemodinamia..
E Mele
Servicio de Cardiología.
A Sosa Liprandi
Servicio de Cardiología. Sanatorio Güemes. CABA, Rep. Argentina..

Autor correspondencia

J Picco
Servicio de Cardiología.

Correo electrónico: josempicco@hotmail.com

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2014 Num 127

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Titulo
Registro unicéntrico de síndromes aórticos

Autores
J Picco, E Zaidel, H Del Percio, G Cestari, R Villarreal, J Hiriart, M> Betinoti, E Mele, A Sosa Liprandi

Publicación
Revista del CONAREC

Editor
Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

Fecha de publicación
2014-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

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