Tabla 1. Score de PESI.

Tabla 2. Estratificación de los pacientes. Protocolo de Unidad Coronaria del Hospital Central.

Figura 1. Algoritmo de manejo de TEP de Unidad Coronaria del Hospital Central de Mendoza.

Tabla 3. Contraindicaciones de trombólisis.

Tabla 4. Score de RIETE.

Tabla 5. Probabilidad (score de Ginebra).

Tabla 6. Probabilidad (score de Wells).

Tabla 7. Características de los pacientes. Resultados.

Introducción

La enfermedad tromboembólica (ET) engloba la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (EP). Es la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, con una incidencia anual de 100-200/100.000 habitantes. Puede ser mortal en fase aguda o desarrollar enfermedad crónica y discapacidad. La EP aguda es la presentación más grave de la ET. Ante la sospecha de EP, se debe confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo de mortalidad1-3. El estandarte de la estratificación del riesgo de mortalidad en el momento del diagnóstico de EP es el estado clínico del paciente. Se debe evaluar además de las características clínicas, la presencia de injuria miocárdica y la disfunción ventricular derecha (VD). De esta forma se estratifica el riesgo de mortalidad en alto, intermedio o bajo. La conducta a seguir en los casos de EP de alto (presencia de shock cardiogénico) y bajo riesgo está claramente definida en la bibliografía, pero continúa siendo objeto de discusión cuál es el mejor tratamiento para aquellos pacientes de riesgo intermedio; esto quizás porque se trata de un grupo heterogéneo que abarca desde pacientes estables,hasta pacientes con labilidad hemodinámica con signos clínicos y de laboratorio de pre-shock4-8

En esta oportunidad se presentan 11 casos de EP de riesgo intermedio, confirmada por diferentes métodos (angiografía pulmonar, angio-TC [angiotomografía computarizada] o por hemodinamia), en donde se utilizó la estratificación del riesgo de mortalidad explicado para poder definir el tratamiento, individualizando a cada paciente, siguiendo de esta forma el protocolo de actuación de EP de la Unidad Coronaria del Hospital Central de Mendoza.

La hipótesis que se plantea es que la trombólisis en los pacientes de riesgo intermedio alto lleva a mejoría clínica, valorado a través del PESI 48.

Materiales y métodos

Se evaluaron pacientes que ingresaron en la unidad coronaria del Hospital Central desde octubre de 2015 a julio de 2016 con diagnóstico de EP confirmada. Se estratificaron los pacientes según el índice de severidad de embolia pulmonar (PESI) (Tabla 1), biomarcadores cardíacos y disfunción de ventrículo derecho. El score PESI es la herramienta clínica que evalúa edad, género, presencia de enfermedad oncológica, antecedente de insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, parámetros clínicos como taquicardia, taquipnea, desaturación, hipotensión, hipotermia y alteración del estado mental5. Como biomarcador cardíaco se utilizó troponina I con valor de corte de 0,40 ng/ml6,8. La disfunción del VD por ecocardiograma Doppler se definió por dilatación del ventrículo derecho (tracto de salida con diámetro diastólico mayor de 30 mm, en eje largo paraesternal izquierdo) o un cociente de los diámetros del VD/ventrículo izquierdo (VD/VI) al final de la diástole mayor a 1, hipocinesia de la pared libre del VD (signo de McConnell), aumento en la velocidad de regurgitación tricuspídea mayor a 2,8 m/s o combinaciones de ellos7.

Se excluyeron pacientes de alto riesgo, definido como descompensación hemodinámica e hipotensión persistente sin respuesta a medidas de reanimación inicial. También se excluyeron los pacientes de bajo riesgo, definidos como aquellos con score de PESI I y II que no presentaban signos de disfunción de VD ni biomarcadores positivos.

Se incluyeron solo pacientes que se consideraron de riesgo intermedio, divididos a su vez en intermedio-alto e intermedio-bajo. Los pacientes de intermedio-alto riesgo se definieron como aquellos que presentaban PESI de III, IV y V (mayor de 86 puntos) que además exhibían biomarcadores positivos y disfunción ventricular derecha. Los pacientes de intermedio-bajo riesgo se definieron como aquellos que presentaban PESI de III, IV y V con biomarcadores positivos o disfunción de VD o ninguno de los dos. Dentro del riesgo intermedio-bajo también se consideraron los pacientes con PESI I y II que presentaban biomarcadores positivos o disfunción de VD (Tabla 2).

Una vez estratificados los pacientes se continuó con el protocolo de manejo de EP de la Unidad Coronaria del Hospital Central de Mendoza (Figura 1). Así, en aquellos pacientes con riesgo intermedio-alto sin contraindicaciones para trombólisis9 (Tabla 3) y con bajo riesgo de sangrado por score de RIETE (registro informatizado de pacientes con enfermedad tromboembólica venosa en España) (Tabla 4) se decidió trombólisis mediante la infusión de estreptoquinasa 1,5 millones de UI durante 2 horas, luego de lo cual se inició infusión de heparina intravenosa. En los pacientes de riesgo intermedio-alto que presentaron contraindicación de trombólisis se realizó anticoagulación con heparina sódica en bomba de infusión continua, iniciando con bolo de 80 UI/kg y luego infusión continua para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPK) entre 51-70 segundos. En los pacientes con intermedio-bajo riesgo solo se realizó anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) 1 mg/kg cada 12 horas en forma subcutánea.

Resultados

Se evaluaron los factores de riesgo y la probabilidad de EP a través del score de Ginebra y el score de Wells (Tablas 5 y 6). El 90% de los pacientes presentaron score de probabilidad de EP alto. El motivo de consulta fue disnea de inicio súbito en todos los casos asociado en ciertos pacientes a dolor torácico, síncope o palpitaciones (Tabla 7).

En el ECG se observó taquicardia sinusal en el 80% (9 pacientes). El patrón de McGinn-White se presentó en el 18% (2 pacientes).

En 10 casos se confirmó el diagnóstico a través de tomografía computarizada con contraste endovenoso y en un caso con angiografía pulmonar.

Como se describió previamente, una vez confirmada la sospecha de EP se estratificó a los pacientes según el score clínico de PESI, elevación de marcadores de daño miocárdico (troponina) y disfunción VD por ecocardiograma Doppler.

Se observó disfunción del VD y elevación de troponina en el 80% de los pacientes (9 pacientes). El eco-Doppler de miembros inferiores demostró trombosis venosa profunda en el 63% (7 casos).

En 9 casos de riesgo intermedio-alto se decidió como terapia de reperfusión la trombólisis con estreptoquinasa previo análisis de riesgo de sangrado por score de RIETE. En dos pacientes se decidió anticoagulación por contraindicación para trombolítico.

En los 2 casos de riesgo intermedio-bajo no se observó disfunción de VD en el ecocardiograma y ambos presentaron troponina positiva. En estos se decidió la anticoagulación.

En todos los casos se calculó el score de PESI a las 48 horas de instaurado el tratamiento y se comparó con el PESI inicial para evaluar respuesta y evolución. Aquellos pacientes con EP de riesgo intermedio alto que recibieron tratamiento trombolítico presentaron una disminución del PESI 48. Todos los casos evolucionaron favorablemente, presentando efectos adversos 2 pacientes que recibieron estreptoquinasa (hipotensión arterial). Ningún caso presentó sangrado mayor.

Discusión

A pesar de que existen múltiples publicaciones que tratan de definir el mejor tratamiento en los pacientes de riesgo intermedio, aún no está claramente establecido en las guías de práctica clínica10-13. La estratificación del riesgo de mortalidad y sangrado en base a scores validados es de gran utilidad para la toma de conducta terapéutica y deben ser utilizados en todos los casos, siendo contextualizados con la clínica. A partir del análisis inicial de los casos clínicos, se plantea como proyecto el seguimiento de los pacientes mediante ecocardiografía y marcha de los 6 minutos a partir del tercer mes de anticoagulación efectiva para EP, para valorar la clase funcional y la presencia de hipertensión pulmonar post-EP.

Conclusión

Ante la sospecha de EP se debe confirmar inmediatamente el diagnóstico y estratificar el riesgo de mortalidad por un grupo con experiencia en EP para definir el mejor tratamiento.

En nuestra serie de casos, los parámetros clínicos de mayor gravedad (score de PESI mayor a 86) coincidieron con disfunción de VD y elevación de biomarcadores.

La reestratificación del riesgo de mortalidad a través del score de PESI 48 impresiona una tendencia hacia la mejoría clínica y menor riesgo de descompensación hemodinámica en aquellos pacientes que fueron trombolizados con respecto a aquellos que fueron anticoagulados. Ello muestra la necesidad de un trabajo diseñado para evaluar el beneficio de dicha terapia en estos pacientes.

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4. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–11.

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10. Wells P, Anderson D. The diagnosis and treatment of venous thromboembolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:457-63.

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12. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-11.

13. Nakamura S, Takano H, Kubota Y, Asai K, Shimizu W. Impact of the efficacy of thrombolytic therapy on the mortality of patients with acute submassive pulmonary embolism: a meta-analysis. J Thromb Haemost. 2014;12(7):1086-95.

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Serie de casos de tromboembolismo pulmonar de riesgo intermedio

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