Tabla 1. Características de la población según la presencia de FAPOP.

Tabla 2. CHA2DS2VASc

Figura 1. Frecuencia de fibrilación auricular postoperatoria (FAPOP) según puntaje de CHA2DS2VASc ...

Figura 2. Área bajo la curva ROC de la puntuación CHA2DS2VASc y diagnóstico de FAPOP. Área bajo ...

Tabla 3. Análisis de regresión multivariado para la predicción de FAPOP.

Introducción

La FAPOP es la arritmia sostenida más frecuente luego de una cirugía cardíaca. La prevalencia reportada en estudios previos varía entre 20 y 50%, dependiendo de las definiciones y los métodos de detección1,2. Su incidencia además depende del tipo de cirugía, ocurriendo en el 40-50% de los pacientes luego de una cirugía valvular aislada o combinada, y casi en el 30% de las CRM3,4.

Esta complicación tiene importantes consecuencias adversas para los pacientes, incluido el aumento de las tasas de mortalidad a corto y largo plazo, así como para el sistema de salud, prolongando la estadía hospitalaria y elevando los costos en salud3-7.

El sistema de puntuación CHA2DS2-VASc se introdujo originalmente como un puntaje para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular embólico en pacientes con FA8. Se basa en un sistema de puntos fácil de recordar, factible de realizar bedside, en el que se asignan 2 puntos por antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio (AIT), 2 puntos por edad > 75 años, y 1 punto por edad entre 65-74 años, antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja, y enfermedad arterial periférica), y sexo femenino, considerando de alto riesgo un score de CHA2DS2-VASc ≥2 9,10.

Pocos estudios, con un número reducido de pacientes, han investigado la asociación entre el score CHA2DS2-VASc y la predicción de FAPOP11-14.

Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad y la capacidad del score para predecir la aparición de FA en el posoperatorio de cirugía cardíaca.

Materiales y métodos

Estudio analítico de cohorte retrospectivo en un único centro de alta complejidad, realizado sobre una base de datos cuya información fue recolectada en forma prospectiva, en donde se incluyeron de forma consecutiva pacientes operados de cirugía cardíaca durante el período comprendido entre enero del 2010 y junio del 2016. Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de fibrilación auricular.

El punto final primario fue la aparición de FAPOP durante la estadía hospitalaria, diagnosticada según la definición utilizada en estudios previos: episodios que duren más de 30 segundos grabadas por telemetría continua a lo largo de la hospitalización o por electrocardiografía, confirmada por un médico cardiólogo. A cada paciente se le asignó una puntuación del siguientes score:

CHA2DS2-VASc: Edad ≥75 años 2 puntos, 65-74 años 1 punto; mujer 1 punto; ICC 1 punto; HTA 1 punto; ACV-AIT-embolismo 2 puntos; diabetes 1 punto; enfermedad vascular periférica 1 punto.

Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y las variables continuas como media y desviación estándar (DE), o mediana y rango intercuartílico (RI), según correspondiera. Se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov para determinar la normalidad de la distribución. Las características de los pacientes fueron comparadas mediante la prueba de Chi cuadrado o test de Fisher para los datos categóricos, y para los datos continuos se utilizaron el test de t de Student en el caso de normalidad o U de Mann-Whitney para datos no paramétricos. Se consideró significativo un valor de p <0,05 a dos colas. 

Se determinó el área bajo la curva ROC para evaluar el valor predictivo de las puntuaciones. Se calculó el odds ratio (OR) con el intervalo de confianza de 95% (IC95%) y el valor de p para el mejor punto de corte del score. Además se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo, y cociente de probabilidad para un test positivo y negativo. Se determinó el mejor punto de corte a partir de la ecuación de Youden (sensibilidad + especificidad − 1).

Finalmente, distintos factores de riesgo de FAPOP conocidos se sometieron a un análisis univariado. De estos, las variables asociadas significativamente con FAPOP, así como el mejor punto de corte del score de CHA2DS2-VASc se introdujeron en un modelo de regresión logística multivariado para identificar los predictores independientes de FA posoperatoria.

Resultados

Se incluyeron 3113 pacientes en forma consecutiva entre 2010 y 2016, correspondiendo el 45% a CRM, 24% a cirugía valvular y 15% a cirugía combinada (CRM y valvular). Otras cirugías representaron el 16%. Las características basales de la población se detallan en la Tabla 1.

El 21% (n=654) presentó fibrilación auricular en el posoperatorio de cirugía cardíaca. Se utilizó más frecuentemente la bomba de circulación extracorpórea en el grupo con FAPOP, con una mediana de 94 minutos (RI 25-75: 71-123) vs. 97 minutos (RI 25-75: 67-129).

En el grupo con FAPOP en comparación al grupo sin FA, los pacientes fueron más añosos (72 años vs. 66 años), presentaron más comorbilidades (EuroSCORE 7 en grupo con FA vs. 4 en grupo sin FA), eran más hipertensos, con mayor enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), mayor deterioro de la función sistólica ventricular izquierda, e insuficiencia cardíaca. Además fueron menos tabaquistas (49% vs. 55%) y con menor porcentaje de hombres (68% vs. 77%).

Respecto de los resultados clínicos, los pacientes que presentaron FAPOP tuvieron mayor estadía hospitalaria (mediana de 10 días vs. 6 días, con un valor de p<0,001), utilizaron más frecuentemente inotrópicos en el posoperatorio (10,6% vs. 5,5%; p<0,001) y presentaron mayor mortalidad intrahospitalaria (9% vs. 3,7%; p<0,001).

La mediana del score CHA2DS2-VASc en pacientes con FAPOP fue de 3 (RI 25-75: 3-4), y de 2 (RI 25-75: 1-3) en el grupo de pacientes sin FAPOP, con una diferencia entre ambos estadísticamente significativa (p<0,001) (Tabla 2). Además, la prevalencia de FAPOP fue creciente a mayor puntaje de CHA2DS2-VASc (Figura 1). Cada punto se asoció con mayores probabilidades de desarrollar FAPOP presentando un OR de 2,6 (IC95%: 2,4-2,9) por cada punto de aumento de score.

La curva ROC fue de 0,82 (IC95% 0,8-0,83) (Figura 2). El mejor punto de corte para predecir la ocurrencia de FAPOP fue ≥2. En comparación con los pacientes con puntaje <2, los pacientes en el grupo de alto riesgo (≥2) presentaron OR=11,2 (IC95%: 7,9-15,8). Se observó una sensibilidad del 94% y especificidad 40%, con un valor predictivo negativo 96% y positivo 29%, así como un cociente de probabilidad (likelihood ratio: LR) para un test positivo (LR+) de 1,56 (IC95%: 1,51-1,62) y un cociente de probabilidad para un test negativo (LR−) de 0,14 (IC95%: 0,10-0,19).

Al evaluar los factores relacionados con la FAPOP, en el análisis univariado se encontraron vinculados el sexo, la edad, el uso de bomba de circulación extracorpórea (CEC); EPOC, tabaquismo, HTA, deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI), el EuroSCORE aditivo elevado (>5), el tipo de cirugía, y el uso de inotrópicos. En el análisis multivariado la puntuación CHA2DS2-VASc fue predictor significativo de FAPOP (p<0,001) (Tabla 3), teniendo la puntuación mayor a 2 un OR ajustado de 8,1; IC95%: 5,4-12 (p<0,001). Las variables sexo masculino, EuroSCORE de alto riesgo, FSVI con deterioro severo, edad, uso de CEC y EPOC también fueron factores predictores de FAPOP.

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra la capacidad del score de CHA2DS2-VASc para predecir de manera independiente la incidencia de FA en el posoperatorio de cirugía cardíaca, dividiendo a la población en un subgrupo de alto riesgo (CHA2DS2-VASc ≥2) y otro de bajo riesgo (score 0-1). Si bien existen otros factores claramente asociados con la ocurrencia de FAPOP (EPOC, edad, FSVI con deterioro severo, uso de CEC, EuroSCORE y sexo masculino), resaltamos la utilidad del score de CHA2DS2-VASc por la simplicidad de realizarlo bedside y la factibilidad para recordarlo.

En el presente estudio, el 21% presentó FAPOP, cifras similares a las halladas en la literatura1-3. Trabajos previos de carácter retrospectivo han demostrado la asociación independiente entre un score de CHA2DS2-VASc alto y la incidencia de FAPOP, pero en todos los casos se trataron de estudios de menor tamaño de muestra. Además, este es el primer ensayo que analiza la utilización de este score en población latinoamericana.

El estudio de Borde et al., retrospectivo, limitado a 729 pacientes de la India en posoperatorio de CRM, ha demostrado una asociación entre FAPOP y CHA2DS2-VASc ≥3, con OR=3,68, y con sensibilidad y valor predictivo negativo similares a los de nuestro estudio, 84% y 97%, respectivamente13.

Otro estudio de Chua et al., si bien fue realizado de forma prospectiva, analizó 277 pacientes sometidos a CRM o reemplazo valvular. El análisis de Kaplan-Meier indicó una tasa más alta de FAPOP basado en las puntuaciones CHADS2 y CHA2DS2-VASc >2. La curva ROC del mismo fue similar a la hallada en nuestro estudio, con área de 0,87, la cual fue estadísticamente significativa (p <0,0001)11.

Finalmente, si bien el estudio de Kashani et al. evaluó, de forma retrospectiva, 2385 pacientes sometidos a CRM o cirugía valvular, en análisis de regresión múltiple, los pacientes del grupo de alto riesgo (score ≥2) tenían una probabilidad significativamente mayor de desarrollar FAPOP en comparación con el grupo de bajo riesgo (OR=5,21; p<0,0001), con un área bajo la curva menor a la determinada en nuestro estudio, siendo de 0,65, con una sensibilidad del 74%. En este estudio se observó además una menor incidencia de FAPOP (15%) en comparación con los registros internacionales, pudiendo la muestra no ser representativa12.

La utilidad de la aplicación del score de CHA2DS2-VASc radica en la posibilidad de predecir con alta sensibilidad aquellos pacientes con bajo riesgo de desarrollar FAPOP, y así evitar exposiciones innecesarias a fármacos como betabloqueantes y amiodarona, conociendo los riesgos que ello conlleva. Asimismo, el uso del score puede alertar al médico tratante en la instancia prequirúrgica, ya que el mismo es independiente de las cuestiones inherentes al proceso quirúrgico, la probabilidad que tiene el paciente de desarrollar FAPOP, y de esta forma realizar tratamiento preventivo precoz con fármacos que eviten su ocurrencia en el posoperatorio inmediato.

Como limitaciones del estudio podemos decir que el mismo es de carácter retrospectivo, con las implicancias que ello conlleva. Además fue desarrollado en un único centro cardiovascular de alta complejidad, pudiendo así la muestra no ser representativa de la realidad en otros centros de nuestro país. Sin embargo, la gran cohorte de pacientes y numerosas variables incluidas en nuestro estudio podría hacer los resultados más aplicables.

Conclusión

El CHA2DS2VASc >2 se asoció significativamente y de manera independiente a mayor tasa de FAPOP. Los valores bajos de dicho score presentan a su vez una alta sensibilidad y un alto valor predictivo negativo para el punto final primario. Este sistema de puntuación es una herramienta de estratificación de riesgo simple con alta sensibilidad y valor predictivo negativo de FAPOP en los análisis de regresión multivariada, y puede ser útil para la identificación de pacientes de bajo riesgo en el preoperatorio. De esta forma, consideramos la utilidad de la introducción de este score para realizar en un abordaje farmacológico profiláctico dirigido, que podría mejorar la seguridad del paciente por la reducción de la incidencia de FAPOP y evitar la exposición farmacológica innecesaria.

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Sistema de puntuación de riesgo CHA2DS2-VASc en la predicción de la fibrilación auricular en el posoperatorio de cirugía cardíaca

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